F 2.1.7. Overeenkomst gebruik geneesmiddelen
F 2.1.7. Overeenkomst gebruik geneesmiddelen
Groep:
Locatie:
Geboortedatum:
Naam Kind:
1. Hierbij geeft (naam ouder/verzorger):
Toestemming om zijn /haar kind het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind.
Het geneesmiddel/ zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift - zie etiket van de verpakking -, dan wel het verzoek van de ouders (zelfzorgmedicatie).
2. Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel:
3. Aandoening waar het geneesmiddel/zelfzorgmiddel voor gegeven wordt:
4. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van de arts: ja/nee
5. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van (begindatum): tot(einddatum):
6. Dosering:
7. Tijdstip:
Uur | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Bijzondere aanwijzingen:
( B.v. … uur voor/ na de maaltijd; niet met melkproducten geven; zittend, op schoot, liggend, staand.)
8. Wijze van toediening:
( B.v. via mond – neus – oog – oor – huid - anaal – anders… )
9. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend door (naam medewerker):
10. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats (koelkast of andere plaats):
11. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met (houdbaarheidsdatum):
12. Evaluatie van toediening is (datum):
13. Allergie en handelswijze:
14. De eerste stap kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker voor informatie over het geneesmiddel.
15. De eerste stap is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.
Voor akkoord,
Plaats en datum: Plaats en datum:
Naam ouder/verzorger: Naam medewerker:
Handtekening: Handtekening:
Indien het gaat om een medische handeling, dan handtekening arts: Plaats en datum:
Naam arts:
Handtekening:
Indien het gaat om de EPI-pen of insulinespuit dan ook akkoord van manager: Plaats en datum:
Naam manager:
Handtekening:
Zie D 2.7.1. Geneesmiddelen en medische handelingen welke geneesmiddelen en medische handelingen door medewerkers uitgevoerd mogen worden i.v.m. Wet BIG.