Arbodienstverlening ArboDuo 2019
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx XxxxXxx 0000
Opdrachtformulier voor leden van Bouwend Nederland
Ondergetekende wenst een overeenkomst met XxxxXxx aan te gaan voor het hieronder aangegeven verzuimabonnement. Nadat u dit formulier hebt ingediend bij ArboDuo, ontvangt u een bevestiging van de overeenkomst.
Keuze verzuimabonnement of verzuimprotocol | Basistarief |
Bouwend Nederland Arbopakket | |
π Bouwend Nederland Arbopakket | β¬ 105 |
π Verzuimloket Bouwend Nederland, inclusief casemanagement | β¬ 82,70* |
π Bouwend Nederland Arbopakket als Activiteitenpakket (aansluittarief en facturatie achteraf voor uitgevoerde activiteiten) | β¬ 30,65 |
* De kosten voor de procesregie binnen het VerzuimLoket Bouwend Nederland bedragen ⬠49 per medewerker per jaar. De kosten worden vergoed door De Goudse Verzekeringen indien er sprake is van een combinatie met een verzuimverzekering van één van genoemde verzekeraars. Dit geldt bij een driejarig contract.
De genoemde bedragen gelden voor het jaar 2019, zijn onder voorbehoud van jaarlijkse tariefaanpassingen en exclusief BTW. Het basistarief wordt per jaar vooraf gefactureerd. Bedrijven met 50 werknemers of meer betalen per kwartaal vooraf. Het aansluittarief wordt altijd vooraf per jaar gefactureerd, ongeacht de grootte van het bedrijf. Alle bovengenoemde tarieven zijn inclusief ledenkorting van Bouwend Nederland en gelden per werknemer per jaar.
Gewenste ingangsdatum contract Β (altijd op de eerste kalenderdag van de maand)
Naam organisatie:
Klantnummer ArboDuo:
Vestigingadres:
Postcode en plaats:
Naam contactpersoon: π mevrouw π de heer
Telefoon: Fax:
E-mail:
BTW nummer:
KvK nummer:
Branche en bedrijfsaard:
Lidnummer Bouwend Nederland:
Naam en plaats uitvoeringsinstelling: Aansluitnummer uitvoeringsinstelling (15 cijfers): Loonheffingennummer:
Gegevens intermediair (indien van toepassing):
Arbodienstverlening XxxxXxx 0000
Opdrachtformulier voor leden van Bouwend Nederland
Bent u verzekerd tegen het risico van loondoorbetaling in geval van verzuim?
π Ja, naam verzekeraar: polisnummer:
π Nee, ik draag het risico van loondoorbetaling zelf (eigenrisicodrager)
Indien u verzekerd bent tegen het risico van loondoorbetaling, machtigt u als ondergetekende ArboDuo om op verzoek van de verzekeraar periodiek ziek- en herstelmeldingen aan de verzekeraar door te geven?
π Ja
π Nee
Hebt u al een Risico-Inventarisatie & -Evaluatie (RIE) uitgevoerd of laten uitvoeren?
π Ja, datum: getoetst door arbodienst:
π Nee
Valt uw bedrijf onder de XXX Xxxx, Schilders, Stukadoors of Natuursteen?
π Ja, ons bedrijf valt onder de XXX Xxxx, Schilders, Stukadoors of Natuursteen en ondergetekende verzoekt de Stichting Arbouw het individugerichte pakket preventiezorg, zoals omschreven in de betreffende CAOβs, te laten uitvoeren door ArboDuo. Ons aansluitnummer is:
π Nee, ons bedrijf valt niet onder de XXX Xxxx, Schilders, Stukadoors of Natuursteen.
Betaling
Betaling van het abonnement per jaar vooraf en per automatische incasso is verplicht. Door de doorlopende machtiging op de volgende pagina in te vullen en te ondertekenen, machtigt u ArboDuo tot automatische incasso van de verschuldigde bedragen uit hoofde van deze opdracht.
Online ziek- en herstelmeldingen doorgeven
U maakt gebruik van de verzuimportal βVandaagβ om ziek- en herstelmeldingen door te geven. Zodra u de contractbevestiging hebt ontvangen, kunt u zich aanmelden via xxxxx://xxxxxxx.xxxxxxx.xx.
Werknemergegevens
Wij verzoeken u dringend om met deze overeenkomst de volgende gegevens van uw werknemers direct mee te sturen: datum indiensttreding, BSN, achternaam (gehuwde vrouw: meisjesnaam en achternaam echtgenoot), voorletter(s), geboortedatum, geslacht, adres, telefoonnummer, beroep, aantal uren dienstverband.
Aantal werknemers in dienst: Β (op de datum van ingang van het contract).
Ondernemingsraad/ Personeelsvertegenwoordiging (OR/PVT)
Opdrachtgever is, conform awtikel 28 van de Wet op de Ondernemingsraden in combinatie met het bepaalde in artikel 12 van de Arbeidsomstandighedenwet, verplicht te zorgen voor instemming van de OR/ PVT van de onderneming van de Opdrachtgever voor het aangaan van een overeenkomst voor arbodienstverlening.
Ondertekening
Door ondertekening van deze overeenkomst verklaren Opdrachtgever en OR/ PVT kennis genomen te hebben van bijgaande algemene voorwaarden ArboNed BV en deze te accepteren.
Naam en functie Opdrachtgever | Naam en functie Vertegenwoordiger OR/ PVT | Manager Bedrijfsbureau Vertegenwoordiger ArboDuo |
Plaats: | Plaats: | Utrecht |
Datum: | Datum: | Datum: |
Handtekening: | Handtekening: | Handtekening: |
U kunt deze overeenkomst faxen naar: 030 299 64 45 of terugsturen per post naar: ArboDuo, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxx.
Doorlopende machtiging (SEPA)
Naam:
Adres: Postcode: Woonplaats: Land: Incassant ID:
Kenmerk machtiging: Reden betaling:
ArboNed BV (ArboDuo is onderdeel van ArboNed BV) Xxxxxx Xxxx 00
0000 XX
Xxxxxxx Xxxxxxxxx
NL36ZZZ301209940000
U wordt hier nader over geΓ―nformeerd* Uw overeenkomst met ArboNed BV
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan ArboNed BV om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van ArboNed BV.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na de afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
IBAN:
Bank Identificatie (BIC)**:
Plaats en datum:
Handtekening:
* ArboNed informeert haar klanten ingeval van een automatische incasso minimaal 7 dagen van tevoren over een aankomende incasso
** Geen verplicht veld bij Nederlands IBAN