AANVRAAG TOT GEDEELTELIJKE AFKOOP
AANVRAAG TOT GEDEELTELIJKE AFKOOP
LEVENSVERZEKERINGSOVEREENKOMST AFER EUROPE
Aansluiting
RACHP
AANGESLOTENE :
Ik, ondergetekende : De heer Mevrouw Juffrouw Xxxx (in hoofdletters) :
Xxxxxxxxxxxx (voor getrouwde vrouwen) : Voornaam :
Gezinssituatie : Gehuwd Ongehuwd Gescheiden Weduwe/Weduwnaar Wettelijk samenwonend Geboren op : te (stad, land) :
Nationaliteit : Telefoonnummer :
Fiscale woonplaats :
Postcode : Stad : Land :
E-mail* :
IDENTITEIT VAN DE ECHTGENO(O)T(E) OF WETTELIJK SAMENWONENDE :
Naam (in hoofdletters) : Geboortenaam (voor getrouwde vrouwen) :
De heer
Mevrouw
Voornaam :
POLITIEK PROMINENTE PERSOON : JA NEEN
Ik ben een politiek prominent persoon als:
ik een politieke, gerechtelijke of administratieve functie (heb) bekleed(1) of als ik een familielid xxx van een politiek prominent persoon(2) of een bekend persoon omdat ik nauw verbonden ben met een politiek prominent persoon(3) overeenkomstig de richtlijn (EU) 2015/849 van 20 mei 2015.
Indien ja, oorsprong van de hoedanigheid van een PPP:
(1) Staatshoofd, regeringsleider, minister, staatssecretaris; parlementslid of lid van soortgelijke wetgevende organen; lid van een leidinggevende orgaan van een politieke partij; lid van een hooggerechtshof, een grondwettelijk hof of een andere rechtsmacht, met inbegrip van een bestuurlijke rechtsmacht, waarvan de beslissingen niet of slechts in uitzonderlijke omstandigheden herroepbaar zijn; lid van een rekenkamer of van de raad van bestuur van een centrale bank; ambassadeur, consul, zaakgelastigde en hogere officier van de strijdmachten; lid van het leidinggevend, toezichthoudend of bestuurslichaam van staatsbedrijven; bestuurder, plaatsvervangend bestuurder en lid of bekleder van een gelijkwaardige functie bij een internationale organisatie.
(2) De echtgeno(o)t(e) of de persoon die als gelijkwaardig met de echtgenoot wordt beschouwd; de kinderen en de echtgenoten van die kinderen, of de personen die als gelijkwaardig met een echtgenoot worden beschouwd, de ouders;
(3) De natuurlijke persoon die, samen met een andere politiek prominente persoon, de uiteindelijke begunstigde is van een rechtspersoon of een juridische constructie met de aard van een trust of erom bekend staat eender welke andere nauwe zakelijke relatie te onderhouden met een politiek prominent persoon; de natuurlijke persoon die als enige de uiteindelijke begunstigde is van een rechtspersoon of een juridische constructie met de aard van een trust die erom bekend staat te zijn opgericht, in de feiten, in het belang van een politiek prominent persoon.
STRIJD TEGEN HET WITWASSEN VAN KAPITAAL EN TEGEN DE FINANCIERING VAN TERRORISME :
In het kader van de regelgeving betreffende de strijd tegen het witwassen van kapitaal en tegen de financiering van terrorisme moeten bij deze stortingsaanvraag aanvullende gegevens en documenten worden gevoegd (cf. Bepaling van het niveau van waakzaamheid en te bezorgen documenten op pagina 3).
RP 02/2019 - A0014N
Paraaf van het lid of de gevolmachtigde
+ 1/3
PERSOONLIJKE LEVENSSFEER : JA NEEN
■ Ik ga ermee akkoord dat mijn persoonsgegevens voor prospectiedoeleinden worden gebruikt door Aviva Vie [en haar commerciële partners]. In het kader van de wetgeving betreffende de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en meer bepaald van de algemene verordening betreffende gegevensbescherming ((EU) 2016/679) mogen de in de contractuele documenten vermelde persoonsgegevens worden verwerkt door Xxxxx Xxx in haar hoedanigheid van verwerkingsverantwoordelijke. De persoonsgegevens worden verwerkt voor de volgende doeleinden: evaluatie van de verzekerde risico’s, opsporing en preventie van misbruik en fraude, beheer van het contract en meer bepaald betaling van de premies en kapitalen, afkopen en vooruitbetalingen, beheer van eventuele geschillen, opmaken van statistieken en uitvoeren van de wettelijke en voorzichtigheidsverplichtingen die rusten op Aviva Vie en Aviva Epargne Retraite. In haar hoedanigheid van verzekeraar moet Aviva Vie, met het oog op het beheer van het contract, de verwerkte gegevens in sommige gevallen ter kennis brengen van derden, bijvoorbeeld een advocaat, notaris of bestuurlijke of gerechtelijke overheid, om te voldoen aan de geldende wettelijke verplichtingen, meer bepaald inzake de strijd tegen het witwassen van kapitalen en de financiering van terrorisme. Het kan ook gebeuren dat de gegevens ter kennis worden gebracht van uw verzekeringstussenpersoon die belast is met de opvolging van uw contract. U kunt het openbaar register van de geautomatiseerde verwerkingen raadplegen (bijgehouden door de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer) en heeft recht op inzage en correctie van de persoonsgegevens die u aanbelangen; daartoe moet u een gedateerde en ondertekende aanvraag indienen vergezeld van een fotokopie van de voor- en keerzijde van uw identiteitskaart en gericht aan ons departement xxxx-xxxxxx@xxxxx.xxx. Op dezelfde wijze en binnen de grenzen zoals vastgesteld door de verordening betreffende gegevensbescherming kunt u zich ook verzetten tegen de verwerking van de gegevens, vragen om die verwerking te beperken of vragen om de gegevens te wissen die op u betrekking hebben. U kunt hierover extra informatie verkrijgen en/of een klacht indienen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Xxxxxxxxxx 00 te 0000 Xxxxxxx.
AANVRAAG TOT GEDEELTELIJKE AFKOOP :
Gewenst bedrag euro (minimale afkoopsom 400 euro) bruto
Multifondsovereenkomst : Opgelet : de afkoop wordt prioritair uitgevoerd op het waarborgfonds tot de minimumdrempel van 762 euro bereikt is. Indien de afkoop dit minimumbedrag bereikt, wordt hij proportioneel uitgevoerd op de fondsen in rekeneenheden van uw aansluiting.
Monofondsovereenkomst : Opgelet, na de gedeeltelijke afkoop van het Waarborgfonds moet er een minimumbedrag van 762 euro behouden worden.
Reden voor de verrichting (bestemming van de fondsen) (verplicht in te vullen naargelang het waakzaamheidsniveau bepaald in de verklarende nota op pagina 3): .....................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
De VERPLICHT te bezorgen bewijsstukken.
- Kopie geldig identiteitsbewijs
- Kopie bankuittreksel en of bankkaart
- Alle overige bewijsstukken welke bepaald worden aan de hand van de verklarende nota op pagina 3.
Bank : Rekeningnr.:
Fiscaliteit : Bent u fiscaal inwoner van Belgïe en is de aansluiting jonger dan 8 jaar is, wordt een roerende voorheffing van 30 % afgehouden op de interesten en meerwaarden van de afkoop.(*)
* Voor personen die hun fiscale woonplaats niet in België hebben (niet-inwoners): gelieve het Belgisch filiaal te contacteren voor de te bezorgen bewijsstukken
AVIVA VIE
Maatschappelijke zetel: 70, avenue de l’Europe te 00000 Xxxx-Xxxxxxxx
- 732 020 805 RCS Nanterre
Naamloze vennootschap voor levensverzekering en kapitalisatie
Naamloze vennootschap naar Frans recht, (Aviva Vie S.A.), hoofdverzekeraar Onderneming beheerst door het Frans verzekeringswetboek met een kapitaal van € 1 205 528 532,67
Belgisch filiaal: Xxxxxxxxxx 000 – 0000 Xxxxxxx - RPR Brussel - KBO 808.167.178.
Aviva Epargne Retraite
Maatschappelijke zetel: 70 avenue de l’Europe te 00000 Xxxx Xxxxxxxx
- 378 741 RCS Nanterre
Naamloze vennootschap met een maatschappelijk kapitaal van € 553 879 451 Naamloze vennootschap naar Frans recht (A.E.R.)
Belgisch filiaal: Xxxxxxxxxx 000 – 0000 Xxxxxxx - RPR Brussel - KBO 808.197.268.
Ik stuur mijn aanvraag en de bewijsstukken op naar :
XXXXX XXX (Belgisch filiaal) Xxxxxxxxxx 000 - 0000 Xxxxxxx
Email : xxxx-xxxxxx@xxxxx.xxx - Tél : 02/000 00 00
Opgemaakt te : , op :
RP 02/2019 - A0014N
Handtekening van het lid of de gevolmachtigde
+ 2/3
Bestrijden van het witwassen van kapitaal en de financiering van terrorisme
Gedeeltelijke en volledige afkopen
Bepaling van het waakzaamheidsniveau en de te bezorgen documenten
Verklarende nota
Alle financiële instellingen, waaronder verzekeringsinstellingen, zijn verplicht om de reglementering inzake voorkoming van het witwassen van kapitaal en de financiering van terrorisme toe te passen. In het kader van de verstrenging van de wetgeving moeten verschillende waakzaamheidsmaatregelen worden toegepast bij aanvraag tot afkoop.
Alle klanten vallen onder deze reglementering die naargelang de situatie drie waakzaamheidsniveaus voorziet : verminderd, normaal of verhoogd. Afhankelijk van het toe te passen waakzaamheidsniveau, moeten bijkomende gegevens en documenten worden voorgelegd.
Aan de hand van de hieronder beschreven methodologie kunt u het toe te passen waakzaamheidsniveau en de bijbehorende aanvullende gegevens en documenten bepalen die de klant moet voorleggen in geval van een aanvraag tot afkoop. Ze is van toepassing op de levensverzekeringsovereenkomsten afgesloten door natuurlijke personen.
Methodologie
Het bepalen van het waakzaamheidsniveau
Stap 1
Het waakzaamheidsniveau be- palen
op basis van:
- het bedrag van de afkoop
- en de aanvangsdatum van de
Bedrag van de afkoop (Totale Afkoop of Gedeeltelijke Afkoop)
lager dan € 150.000
hoger of gelijk aan € 150.000
Contract Aanvangsdatum
≤ 24 maanden > 24 maanden
normale waakzaamheid verminderde waakzaamheid normale waakzaamheid normale waakzaamheid
overeenkomst in kwestie
Stap 2
Bepalen of de handeling plaatsvindt binnen een specifieke context die een verhoogde waak- zaamheid vereist
Ongeacht het waakzaamheidsniveau dat vastgesteld wordt na stap 1, moet de vragenlijst van stap 2 beantwoord worden.
Specifieke gevallen die een verhoogde waakzaamheid vereisen
Vragenlijst JA NEE
- De aangeslotene is een politiek prominente persoon
- De aangeslotene woont buiten België of Frankrijk
- De betaling wordt gestort op een buitenlandse bankrekening
(buiten België of Frankrijk)
- De betaalcheque moet op een adres in het buitenland uitgeschreven worden
(buiten België of Frankrijk)
Verhoogde waakzaamheid
vanaf de eerste € (1)
Minstens één ‘JA’ antwoord op de vragenlijst
(1) gedeeltelijke afkopen en volledige afkopen, ongeacht hoelang geleden het contract in werking is getreden
Te bezorgen gegevens en documenten
Verminderde waakzaamheid Normale waakzaamheid Verhoogde waakzaamheid
Gegevens en documenten die de aangeslotene moet bezorgen
kopie van een geldig identiteits- bewijs van de aangeslotene (*)
1
(en het elektronisch attest van de iden- titeitskaart)
kopie van een geldig identiteits- bewijs van de aangeslotene (*)
1
(en het elektronisch attest van de iden- titeitskaart)
En
Vermelding door de klant van de reden van afkoop
Of
2
Aanvraag tot bijkomende inlichtingen over een prestatie of een verpanding (DRCP)
kopie van een geldig identiteits- bewijs van de aangeslotene (*)
1
(en het elektronisch attest van de iden- titeitskaart)
En
Vermelding door de klant van de reden van afkoop
Of
2
Aanvraag tot bijkomende inlichtingen over een prestatie of een verpanding (DRCP)
En
RP 02/2019 - A0014N
3
Kopie van een bewijs van woonplaats dat minder dan drie maanden oud is
(*) behalve indien het dossier van de aangeslotene al een kopie van een geldig identiteitsbewijs bevat.
Tijdens de analyse van het dossier en buiten bovengenoemde gevallen kan de maatschappij op elk moment vragen om bijkomende documenten te bezorgen..
+ 3/3