Aanvraag | DAS rechtsbijstand voor verhuurde wooneenheden en bedrijfsruimte

Aanvraag | DAS rechtsbijstand voor verhuurde wooneenheden en bedrijfsruimte

In te vullen door uw verzekeringsadviseur.

Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS:

Premie-incasso door: P uw kantoor P DAS

Betreft

Aanvulling op rechtsbijstandverzekering met polisnummer:

P Dhr. P Mevr. Voorletter(s): ◻ ◻ ◻ ◻

Naam: ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻

Bedrijfsnaam:

1.1 Opgave van de te verzekeren onroerende zaken:

traat, huisnr, postcode, plaats	aantal huurcontracten verhuurde:
	wooneenheden op dit adres	bedrijfseenheden op dit adres	garageboxen op dit adres		percelen grond op dit adres

U kunt met deze rechtsbijstandverzekering maximaal 10 huurcontracten verzekeren.

s

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

De premie wordt berekend op basis van het aantal huurcontracten.

1.2 Heeft u met alle huurders een schriftelijke huurovereenkomst gesloten? P ja P nee

Zo niet, graag aangeven met welke huurder(s) en op welk(e) adres(sen) geen schriftelijke huurovereenkomst is gesloten.

1.3 Indien er sprake is van verhuurde woonruimte, wat wordt er verhuurd? P zelfstandige woonruimte P kamerverhuur

Indien er sprake is van kamerverhuur, dan kunnen wij u hiervoor geen dekking aanbieden.

1.4 Indien er sprake is van bedrijfsruimte, waarvoor wordt de verhuurde bedrijfsruimte(n) gebruikt?

1.5 U bent: P enig eigenaar P mede-eigenaar P huurder

Indien er sprake is van onderverhuur, dan kunnen wij u hiervoor geen dekking aanbieden.

Indien u mede-eigenaar van het pand/de grond bent, dan kunnen wij u voor onderlinge geschillen geen dekking aanbieden.

2 Vragen over de huurovereenkomst(en)

a. Is een of meer van de huurovereenkomsten aangegaan voor een periode korter dan zes maanden?	P	ja	P	nee
b. Wordt door een of meer van de huurders op hun beurt weer onderverhuurd?	P	ja	P	nee

c. Verhuurt u samen met de bedrijfsruimte ook inventaris en dergelijke,

dan wel verpacht u tevens een bedrijf? P ja P nee

Zo ja, graag een kopie van de pachtovereenkomst bijvoegen.

3 Algemene vragen

a. Heeft of verwachten u, met betrekking tot het huren en/of het eigendom van onroerende zaken, een geschil of heeft u dat in de afgelopen vijf jaar gehad, met:

– een huurder? P ja P nee

– de overheid? P ja P nee

– buren? P ja P nee

b. Verwacht u een wijziging in het voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? P ja P nee

c. Xxxx u in de afgelopen vijf jaar strafrechtelijk veroordeeld? P ja P nee

d. Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? P ja P nee

Zo ja, naam advocatenkantoor:

adres en plaats:

e. Heeft u in de afgelopen vijf jaar ondervonden dat een verzekering(aanvraag) door een verzekeraar is geweigerd, opgezegd of geaccepteerd onder bijzondere voorwaarden? P		ja	P	nee
Heeft u een of meer vragen met ‘ja’ beantwoord, dan kunt u dat hieronder toelichten. Een uitgebreide toelichting versnelt de beoordeling van uw aanvraag. Gebruik zo nodig een apart vel.
f. Hoeveel vorderingen heeft u afgelopen jaar voor incasso uit handen gegeven?

P ≤ 5 P 6 - 15 P 16 - 29 P ≥ 30

4 Ingangsdatum

U mag uw verzekering laten ingaan op elke gewenste datum vanaf de datum van aanvraag. De eerste dag van de maand geldt als premievervaldatum.

Wilt u een bestaande rechtsbijstandverzekering voortzetten bij DAS, geef dat dan hieronder aan.

Gewenste ingangsdatum:

P De verzekering is een voortzetting van de rechtsbijstandpolis bij: met polisnummer:

P In de afgelopen vijf jaar heb ik beroep gedaan op deze polis vanwege:

5 Ondertekening

U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook de vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord al bij ons bekend is. Houdt u er rekening mee, dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie maar ook die van de overige te verzekeren (rechts)personen. De in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de verzekering die u afsluit. Als u bij aanvraag on-

juiste of onvolledige informatie verstrekt, kan het recht op verzekerde juridische hulp komen te vervallen. Als u DAS met opzet misleidt en de verzekering op basis van de werkelijke stand van zaken nooit zou zijn gesloten, hebben wij het recht de verzekering op te zeggen. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de algemene voor- waarden en de bijzondere voorwaarden die bij de verzekering horen. Deze bekijkt u op xxx.xxx.xx of kunt u opvragen bij uw verzeke- ringsadviseur.

Datum: Handtekening aanvrager:

Hoe gaat DAS om met uw gegevens?

De (persoons)gegevens die u bij deze aanvraag verstrekt, worden door ons verwerkt voor het aangaan en uitvoeren van de verzekeringsovereenkomst, voor ons relatiebeheer, voor het voorkomen en bestrijden van verzekeringscriminaliteit en -fraude en voor marketingactiviteiten van DAS-ondernemingen. Voor het beheersen van risico’s, het voeren van een verantwoord acceptatiebeleid en om verzekeringscriminaliteit en -fraude tegen te gaan, kunnen wij de gegevens melden, raadplegen en controleren bij Stichting CIS in Zeist. Deze stichting beheert voor haar deelnemers een databank met diverse verzekeringsgegevens. Voor het privacyreglement van Stichting CIS kunt u terecht op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier worden ook de procedures voor inzage en correctie van uw, bij Stichting CIS, geregistreerde gegevens toegelicht. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars; xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.

Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw (persoons)gegevens voor de hierboven genoemde activiteiten.

Stuurt u het volledig ingevulde en ondertekende formulier eventueel met bijlagen naar:

05.10.200.034

DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V.

Xxxxxxx 00000

0000 XX Xxxxxxxxx

T 020 6517517

F 020 6960423

xxx.xxx.xx

KvK 33110754