Aanvraagformulier jachthondenverzekering
Aanvraagformulier jachthondenverzekering
Premietarief voor de jachthonden ongevallen verzekering zijn;
Standaardverzekeringen:
Verzekerd bedrag per jachthond € 2.000,00.
Looptijd contract {aflopend) tot en met het verzekeringsjaar, waarin de hond 9 jaar oud wordt.
Jaarpremie:
Leeftijd hond bij aanmelding 0 t/m 6 maanden € 35,00 per jaar Leeftijd hond bij aanmelding 7 t/m 24 maanden € 45,00 per jaar Leeftijd hond ouder dan 24 maanden jaarpremie € 70,00 per jaar
Speciaalverzekering:
Verzekerde som meer dan € 2.000,00 doch maximaal € 5.000,00 onder overlegging van certificaten, diploma’s, gezondheidsverklaring inzake aantoonbare erfelijke afwijkingen, etc. mits deze certificaten etc. voorkomen op een door de NOJG afgegeven lijst.
Jaarpremie:
Leeftijd hond bij aanmelding 0 t/m 24 maanden € 17,50
ojoo.
Leeftijd hond ouder dan 24 maanden jaarpremie € 35,00 o/oo.
Looptijd contract vanaf aanmelding tot en met het verzekeringsjaar, waarin de hond 9 jaar oud wordt.
Acceptatie:
– Voor beide verzekeringsvormen geldt een leeftijdsgrens. Acceptatie vindt plaats t/m de zesjarige leeftijd.
– Bij de aanvraag dienen twee recente kleurenfoto’s gevoegd te worden. Een van voren, m.n. de kop en een van opzij.
De aanvrager/verzekeringsnemer verklaart hierbij tevens dat de gegeven antwoorden volledig en juist zijn. Hij verklaart voorts de overeenkomstig deze aanvraag op te maken polis in ontvangst te zullen nemen en de daarvoor verschuldigde premie en kosten te betalen.
Belangrijk:
Assuradeuren hebben uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en de premieberekening. Niet volledige of onjuiste beantwoording kan ertoe leiden, dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest. De Algemene Voorwaarden van de door u gewenste verzekering(en) liggen ter inzage bij Assuradeuren. U ontvangt deze samen met de polis.
Regeling Informatieverstrekking aan verzekeringsnemers 1994
Klachten die voortvloeien uit deze verzekeringsovereenkomst of de daaraan voorafgaande aanvraag kunnen worden voorgelegd aan:
– De directie van X.X. Xxxxxxxx B.V., Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx
– Klachteninstituut Financiele Dienstverlenging (KiFiD), Postbus 93257,
2509 AG Den Haag.
Toepasselijk recht
Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.
** Het lidmaatschap nummer van de NOJG kunt opvragen bij het secretariaat; T: 0535-724833 | E:xxxxxxxxxxxx@xxxx.xx. .
Aanvraag formulier Jachthondenverzekering NOJG
* Verplicht veld
Naam:* Adres:* Email:* Postcode:* Woonplaats:*
Beroep:* Telefoonnummer:*
Bankrekeningnumm
er (IBAN):*
Lidnummer NOJG
*:*
TE VERZEKEREN HOND:
Ras hond:* Beharing:* Naam hond:*
Stamboomnummer:
Geslacht:* Teef
Reu
BIJLAGEN
Diploma’s/certif
icaten Acceptable file types: doc,docx,pdf,txt,gif,jpg,jpeg,png. Maximum file size: 5mb.
Gezondheidsverkl
aring dierenarts:*
Röntgenfoto
(HD):
Kopie stamboom:
Twee foto’s hond in kleur, een van voren, m.n. de kop en een van opzij:*
Datonummer: Kleur hond*
Linkeroornummer:
*
Rechteroornummer
:
Geboortedatum
hond:*
Aanschafprijs
hond:*
Te verzekeren
bedrag:*
▼
€ 2000,-- standaard verzekerd bedrag
mm//dd//
VERKLARINGEN EVT. BEHANDELINGEN/GEBREKEN HOND
Is het dier voor enige aandoening of ziekte onder behandeling geweest van een dierenarts of specialist, (of
Ja, geef dit dan aan in het onderstaand tekstveld
Nee
mm//dd//
VOORKOMEN VAN SPAM
CAPTCHA Code:*
Versturen
Reset
nog steeds)? :*
Omschrijving behandeling/aand oening/ziekte:
Heeft het dier
Ja, geef dit aan in het onderstaand
enig gebrek of tekstveld.
afwijking, kwaal
of andere hoedanigheden, welke niet als normaal kunnen
worden beschouwd? :*
Omschrijving gebrek/kwaal/afw
ijking:
Welke preventieve injecties heeft de hand gehad. Indien nodig foto-kopie van inentingsboekje.
:*
Nee
puppy-enting parvo-caccin Hepatitis Rabies Leptospirosis Hondenziekte kennel-cough
en zijn tijdig herhaald.
Aankruisen, welke van toepassing zijn.
Datum opmaak aanvraag:*