Periodieke
Periodieke
1 Basisgegevens | |
Naam van de schenker | M/V |
Naam van de begunstigde | Stichting Dierenartsen zonder Grenzen Nederland |
Vast bedrag per jaar in euro | € (min. schenkbedrag 50 euro per jaar) |
Vast bedrag per jaar in letters | |
2 Looptijd | |
De looptijd van de schenking is voor ten minste 5 jaar en kan daarna op elk moment beëindigd worden. Deze overeenkomst eindigt eventueel eerder bij overlijden van de schenker, verliezen baan, arbeidsongeschiktheid of bij het vervallen van de ANBI status van de begunstigde. | |
Ingangsjaar van de schenking | |
3 Persoonlijke gegevens schenker | |
Achternaam schenker | |
Voornamen voluit | |
Burgerservicenummer | |
Geboortedatum, -plaats (land) | |
Straat en huisnummer | |
Postcode en woonplaats | |
Land (indien niet Nederland) | |
Telefoonnummer(s) | |
E-mailadres | |
Partner | Ja (ga door naar 5) / Xxx (ga door naar 6) |
4 Gegevens begunstigde (in te vullen door Dierenartsen zonder Grenzen) | |
Naam begunstigde | Stichting Dierenartsen zonder Grenzen |
Straat en huisnummer | Xxxxxxxxxx 00-0 |
Xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx | 0000 XX XXXXXXXXX |
Xxxx | Xxxxxxxxx |
Transactienummer | |
Fiscaal(RSIN) nummer | 000000000 |
5 Persoonlijke gegevens van de echtgenoot/geregistreerd partner van de schenker | |
Achternaam | |
Voornamen voluit | |
Burgerservicenummer | |
Geboortedatum, -plaats (land) | |
Adres indien afwijkend | |
6 Gegevens over de wijze van betaling | |
Doorlopende SEPA-machtiging: Ik betaal per automatische incasso en machtig hierbij: | |
Naam begunstigde | Stichting Dierenartsen zonder Grenzen Nederland |
om een vast bedrag per jaar in euro | € |
In letters: | |
met ingang van | Datum: |
af te schrijven van mijn rekening | |
In te vullen door begunstigde: (Incassant ID) | XX00XXXX0000000000 |
In te vullen door begunstigde: (Kenmerk van de machtiging) | |
Door ondertekening van deze machtiging geeft u de begunstigde toestemming om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht in deze overeenkomst vermeld. Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u die laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. | |
Plaats: | Datum: |
Handtekening schenker: | Handtekening partner (indien van toepassing): |
Betalingen die zijn gedaan vóór de datum van ondertekening van deze overeenkomst door de schenker én door de begunstigde, kunnen niet worden meegerekend in het kader van deze overeenkomst.
7 Handtekening (namens) Dierenartsen zonder Grenzen | |
Naam | Xxxxx Xxxxxxx |
Functie | Coördinator |
Plaats | Amsterdam |
Datum | |
Handtekening namens begunstigde | |
8 Handtekening (en) schenker | |
Plaats: | Datum: |
Handtekening schenker: | Handtekening partner (indien van toepassing): |
Graag het formulier invullen, uitprinten, ondertekenen en per post sturen naar onderstaand adres. Wij zullen het daarna ondertekenen en naar je terugsturen.