Behandelingsovereenkomst

Behandelingsovereenkomst

Ondergetekenden,

naam en woonplaats therapeut

en

naam en woonplaats cliënt

verklaren hierbij de volgende behandeling te zijn overeengekomen:

☐Acupunctuur behandeling

☐Tuina behandeling

☐Shiatsu behandeling

☐Kruiden behandeling

Met eventueel aanvullend moxa, cupping, bewegings- en/of voedingsadviezen voor de volgende hoofdklacht:

Hoofdklacht

De verwachte behandelduur/frequentie is:

duur en frequentie

De behandelingsovereenkomst wordt door beide partijen ondertekend en brengt voor beide partijen rechten en verplichtingen met zich mee, waarop zij aangesproken kunnen worden.

Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaren ondergetekenden kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de bepalingen waaronder de uitvoering van de overeenkomst zal plaatsvinden.

De cliënt:

☐ (JA) geeft toestemming

☐ (NEE) geeft geen toestemming

aan de therapeut om overleg te hebben met derden met betrekking tot de behandeling. Op deze overeenkomst is het Nederlands Recht van toepassing.

Aldus naar waarheid ingevuld te,

woonplaats/praktijk datum

De therapeut, De cliënt,

……………………… ……………………..

Naam therapeut: Licentienummer NVA:

Bepalingen betreffende de behandelingsovereenkomst

De therapeut is gehouden te handelen conform de beroepscode.

Op de behandelingsovereenkomst zal globaal worden weergegeven welke hoofdklacht de cliënt heeft, wat de wijze van behandeling zal zijn en zal een indicatie gegeven worden met betrekking tot de behandelduur en frequentie.

Relevante wijzigingen hierin zullen steeds worden vastgelegd. De cliënt verplicht zich middels het intake- en anamneseformulier relevante informatie aan de therapeut te verstrekken.

De cliënt heeft het recht tot inzage in het eigen dossier.

De cliënt verplicht zich een afspraak tijdig (minimaal 24 of 48 uur van tevoren) af te zeggen.

De therapeut verplicht zich informatie betreffende de behandeling te verstrekken aan de cliënt in alle fasen van de behandeling.

De therapeut zal geheimhouding betrachten ten aanzien van door de cliënt t.b.v. het dossier verstrekte gegevens (m.u.v. de gegevens waar omtrent de cliënt heeft verklaard dat hij/zij geen bezwaar maakt tegen het gebruik voor statistische of behandel-inhoudelijke doeleinden).

De therapeut mag zonder toestemming van de cliënt geen bepaalde behandelingen verrichten.

De therapeut verplicht zich, indien zijn behandeling niet geschikt en/of toereikend is, de cliënt correct door te verwijzen naar een collega-therapeut of een arts.

De cliënt is bereid de adviezen die de therapeut geeft op te volgen en indien deze dit nodig acht een collega-therapeut of een arts te bezoeken.

De therapeut is verplicht een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering te hebben afgesloten. Beëindiging van de behandeling kan te allen tijde met wederzijds goedvinden geschieden.

Indien de cliënt voortzetting van de overeenkomst niet langer op prijs stelt of nodig acht, kan hij/zij deze eenzijdig beëindigen.

Indien de cliënt tegen het advies van de therapeut in overeenkomst beëindigt, zal de cliënt op verzoek van de therapeut een verklaring ondertekenen waarin hij/zij te kennen geeft dat cliënt tegen het advies van de therapeut in, voor eigen risico, het onderzoek of de behandeling voortijdig heeft beëindigd.

De therapeut kan de overeenkomst slechts eenzijdig onder vermelding van argumenten beëindigen, indien redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd dat hij de overeenkomst voortzet.

De therapeut kan in een dergelijke situatie hulp en adviezen blijven verlenen, totdat de cliënt een overeenkomst met een andere therapeut heeft kunnen sluiten.

Betalingswijze van de behandelingen is per consult contact of per bank.

Privacy policy

Voor een goede behandeling is het noodzakelijk dat de behandelend therapeut een dossier aanlegt. Dit is ook een wettelijke plicht opgelegd door de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Uw dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen.

Ook worden in het dossier gegevens opgenomen die voor uw behandeling noodzakelijk zijn en die de behandelend therapeut, na uw expliciete toestemming, heeft opgevraagd bij een andere zorgverlener bijvoorbeeld bij de huisarts.

Wij doen ons best om uw privacy te waarborgen. Dit betekent onder meer dat wij:

• zorgvuldig omgaan met uw persoonlijke en medische gegevens;

• ervoor zorgen dat onbevoegden geen toegang hebben tot uw gegevens.

Uw behandelend therapeut heeft als enige toegang tot de gegevens in uw dossier.

Uw behandelend therapeut heeft een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim). De gegevens uit uw dossier kunnen ook voor de volgende doelen gebruikt worden:

• Om andere zorgverleners te informeren, bijvoorbeeld wanneer de therapie is afgerond of bij een verwijzing naar een andere behandelaar. Dit gebeurt alleen met uw expliciete toestemming.

• Voor het gebruik bij waarneming, tijdens mijn afwezigheid.

• Voor het geanonimiseerde gebruik tijdens intercollegiale toetsing.

• Een klein deel van de gegevens uit uw dossier wordt gebruikt voor de financiële administratie, zodat de behandelend therapeut of zijn administrateur een factuur kan opstellen.

Als de behandelend therapeut om een andere reden gebruik wil maken van uw gegevens, dan zal deze u eerst informeren en expliciet uw toestemming vragen.

Privacy op de zorgnota

Op de zorgnota die u ontvangt staan de gegevens die door de zorgverzekeraar gevraagd worden, zodat u deze nota kan declareren bij uw zorgverzekeraar.

• Uw naam, adres en woonplaats

• Uw klantnummer en/of uw geboortedatum

• de datum van de behandeling

• Consult: Chinese kruidengeneeskunde 24101/ Consult Shiatsu 24102/ Consult Acupunctuur 24104/ Consult Tuina 24105.

Klacht- en tuchtrecht

Xxxx u als cliënt niet tevreden over de aanpak van uw therapeut, dan kunt u een klacht indienen conform de klachtenprocedure.

Volgens de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz) is een zorgaanbieder de eerst aangewezen persoon om zich in te spannen om een conflict met een cliënt op te lossen. Komt u er samen niet uit, dan zal de klachtenprocedure zoals deze geldt voor de NVA-therapeut, in werking treden. Voor de klachtenprocedure verwijzen wij u naar de NVA website: xxx.xxxxxxxxxxx.xx

Lid van NVA en KAB