Subsidieaanvraagformulier Uitvoeringsverordening subsidie Realisatieplan Fiets provincie Utrecht Let op: alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen.

Subsidieaanvraagformulier Uitvoeringsverordening subsidie Realisatieplan Fiets provincie Utrecht

Let op: alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen.

1. Gegevens van de aanvrager

Naam organisatie:	Klik hier en vul de naam van de organisatie in
Postadres:	Klik hier en vul het postadres in
Bezoekadres:	Klik hier en vul het bezoekadres in
Rechtsvorm van de organisatie	☐ stichting ☐publiekrechtelijk (gemeente)	☐ vereniging ☐ B.V.	☐ N.V. ☐ anders, namelijk ………………………………….
Is de aanvrager BTW-plichtig? Kan de aanvrager de BTW verrekenen?	Klik hier en kies ja of nee
	Klik hier en kies ja of nee
	Rekeningnummer (IBAN):	Klik hier en vul het rekeningnummer in
KvK-nummer:	Klik hier en vul het KvK-nummer in
Naam contactpersoon:	Klik hier en vul de naam van de contactpersoon in
Functie:	Klik hier en vul de functie in
Telefoonnummer:	Klik hier en vul het telefoonnummer in
E-mail adres:	Klik hier en vul het e-mail adres in

2. Het project

2.1 Algemene gegevens van het project

Naam project:	Klik hier en vul de naam van het project in
Start en einddatum project:	Klik hier en vul de startdatum in Klik hier en vul de einddatum in
Aan te vragen subsidiebedrag	Klik hier en vul het bedrag in
Titel subsidieregeling:	Uitvoeringsverordening subsidie Realisatieplan Fiets provincie Utrecht
Aan welk programmaonderdeel uit het Realisatieplan fiets draagt de activiteit bij?	Kies een item.
Heeft u deze aanvraag vooraf inhoudelijk getoetst met de provincie Utrecht? Zo ja? Met wie?

2.2 Projectplan

A. Doelstelling en te bereiken resultaat

Beschrijf de doelstelling van uw project en het eindresultaat in meetbare termen en geef de te hanteren realisatie-indicatoren weer.

B. Projectactiviteiten

Beschrijf kort welke activiteiten u wilt uitvoeren om het door u omschreven eindresultaat te realiseren.

C. Planning van het project

Voeg hier een projectplanning in met mijlpalen die wordt gehanteerd voor het project

3. Begroting

Begroting

Vul onderstaand format projectbegroting in. Geef in het format aan welk bedrag u als subsidie aanvraagt van provincie Utrecht. Geef aan welke posten direct worden gedekt uit de subsidie.

NB De projectbegroting moet aan onderstaande voorwaarden voldoen:

1. De begroting is sluitend

2. De opbouw van de verschillende bedragen is inzichtelijk:

• Specificeer de bedragen en geef ze waar mogelijk weer in prijs x hoeveelheid

• Specificeer de opbouw van interne uurtarieven.

3. Stuur kopieën van onderbouwende stukken mee (bv: offertes);

4. Geef aan of de opgevoerde kosten inclusief of exclusief BTW zijn.

BATEN (inkomsten)

1e Jaar 20..

2e Jaar 20..

3e Jaar 20..

Totaal

LASTEN (uitgaven)

1e Jaar

2e Jaar

3e Jaar

Totaal

€

€

€

€

€

€

€

€

1. Eigen bijdrage

1. Personeelskosten - Interne uren tarief x uren - Externe uren tarief x uren

tarief

uur

tot.

tarief

uren

tot.

tarief

uren

tot

Subtotaal

Subtotaal

2. Gevraagde bijdrage provincie Utrecht

2. Materiaalkosten - - -

Subtotaal

Subtotaal

3. Bijdrage andere subsidieverstrekkers - -

3. Huisvestingskosten - - -

Subtotaal

Subtotaal

4. Sponsoring / bijdragen - -

4. PR-kosten (advertentie/internet) - -

Subtotaal

5. Overige inkomsten (kaartverkoop, ver- koop producten, etc.)

prijs

aant

tot.

prijs

aant

tot.

prijs

aant

tot.

5. Overige kosten - - -

Subtotaal

Subtotaal

TOTAAL:

€

€

€

€

TOTAAL:

€

€

€

€

3.1 Andere vragen

Geef aan of u voor de beschreven activiteiten ook subsidie heeft aangevraagd op grond van een andere subsidieregeling van de provincie Utrecht. Zo ja, vermeld wat de status van die aanvraag is en voeg toezeggingen toe als bijlage.

Geef aan of u voor het project van de provincie Utrecht ook vergunningen en ontheffingen nodig heeft en of deze reeds in orde zijn.

Heeft u in de afgelopen 3 fiscale jaren (huidig jaar en de twee voorgaande jaren) overheidssteun ontvangen en zo ja, van welke overheden met welke bedragen?

5. Benodigde bijlagen

Naam	Aanwezig JA / Nee, toelichting waarom niet meegestuurd
Projectplan	Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting
Onderbouwing van de kostenposten, bijv. offertes	Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting
Eventueel aanwezige overeenkomsten m.b.t. uitvoering, samenwerking, machtigingen, garantstelling voor dit project	Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting
Fotoverantwoording van (de locatie van) het project	Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting

NB Bij uw eerste aanvraag van dit jaar, of indien u nog niet eerder subsidie van de provincie Utrecht heeft ontvangen, of indien gegevens gewijzigd zijn, bent u verplicht ook onderstaande bijlagen toe te voegen.

Naam	Aanwezig JA / Nee, toelichting waarom niet meegestuurd
Financieel verslag (dit geldt niet voor gemeenten) De laatst opgemaakte jaarrekening, eventueel voorzien van een accountantsverklaring of een beoordelingsverklaring.	Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting
Oprichtingsakte / statuten (dit geldt niet voor gemeenten) Indien uw organisatie een privaatrechtelijke rechtspersoon is, voeg dan toe: een afschrift van de oprichtingsakte van de rechtspersoon of; een afschrift van de statuten zoals deze laatstelijk zijn gewijzigd.	Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting
Bankafschrift Stuur een (digitaal) bankafschrift mee waaruit de relatie tussen uw organisatie en het bankrekeningnummer (IBAN) blijkt. Dit moet alleen als u nog niet eerder subsidie van de provincie Utrecht op dit bankrekeningnummer heeft ontvangen of als uw bankrekeningnummer gewijzigd is.	Klik hier en kies voor Ja of Nee

6. Verzending

7. Contact

Indien u vragen heeft kunt u contact opnemen met: Provincie Utrecht, 030-258 9111 (klantencontactcentrum) of per e-mail: xxxxxxxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxx.xx

8. Ondertekening (Let op: dit dient een tekenbevoegd persoon te zijn, raadpleeg hiervoor uw KvK-uittreksel; in geval van gezamenlijke tekenbevoegdheid dienen ten minste twee bevoegde personen te tekenen)

Naam:	Klik hier en vul de naam in
Functie:	Klik hier en vul de functie in
Organisatie:	Klik hier en vul de naam van de organisatie in
Plaats / datum:	Klik hier en vul de plaats in

Handtekening:

De aanvrager verklaart:

- akkoord te zijn met het openbaar maken van persoonsgegevens

- alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt

- bekend te zijn met de bepaling van additionaliteit van de EU en daarnaar te handelen

- niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn

- bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals bepaald in de algemene subsidievoorwaarden van het betaalorgaan.

Pagina 8 van 8