FATUM Schadeverzekering N.V. FATUM Levensverzekering N.V. FATUM Investments N.V.

FATUM Schadeverzekering N.V. FATUM Levensverzekering N.V. FATUM Investments N.V.

E-Mail: xxxx@xxxxx-xxxxxxxx.xxx Website: xxx.xxxxx-xxxxxxxx.xxx

Hoofdkantoor: Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0 • Xxxxxxx 0000 • Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)471541 Filiaal Kwatta: Xxxxxxxxx 000 • Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)465755

Filiaal Commewijne: Xxxx-Xxxx xxxxxxxxxx 00 • Xxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)354356 Filiaal Nickerie: Xxxxxxxxxxxxx 00 • Xxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxx • Tel (+597)231537

AANVRAAGFORMULIER BRANDVERZEKERING

..............................................................................

Betreft: 🞎 Nieuwe aanvraag 🞎 Wijziging Assurantietussenpersoon:

1. AANVRAGER

Polisnummer: ..................................................................................................

Inspecteur: .......................................................................................................

Naam en voornamen (voluit) Geslacht 🞎M 🞎V

I.D. nummer : .........................................................

.........................................................................................................................................................................................

Burgerlijke staat : 🞎 Ongehuwd 🞎 Gehuwd 🞎 Concubinaat 🞎 Gescheiden 🞎 Weduwe 🞎 Weduwnaar Beroep(en) :

Bedrijfsnaam: : .........................................................................................................................................................................................

Adres : ......................................................................................................... Woonplaats: ......................................................

Incassoadres : 🞎 Idem 🞎 per adres:

.........................................................................................................

Telefoonnummer :

............................................

Geboorte- of oprichtingsdatum :

2. TE VERZEKEREN OBJECT

.........................................................................................................

Straatnaam :

.........................................................................................................

Ressort :

...................................... 🞎

Te verzekeren som : 🞎 Pand

E-mailadres:

te: .....................................................

.....................................................................................................................

....................................................................................

Fax: ....................................................................

.............................................................

..................................

🞎 perceelnr. 🞎 huisnr.: District:

SRD 🞎 USD 🞎 EUR (de definitieve waarde wordt door de

maatschappij vastgesteld)

🞎 Inboedel ...................................... 🞎 SRD 🞎 USD 🞎 EUR (waarde opgeven)

Bouwaard : 🞎 Hout 🞎 Steen 🞎 Staal 🞎 Gemengd (Bijvoorbeeld onder steen en boven hout)

Bestemming : 🞎 Woonhuis 🞎 Kantoor 🞎 Winkel 🞎 Fabriek 🞎 Industrie 🞎 Showroom 🞎 anders: .........................................

3. NUTSVOORZIENINGEN EN BRANDPREVENTIE Hoe wordt het gebouw verlicht? Beschikt u in geval van electrische verlichting over een goedkeurende verklaring van de EBS? Heeft er hierna een verzwaring van het electriciteitsnet door een erkende installateur plaatsgevonden? Is er van deze verzwaring een goedkeurende verklaring door de EBS afgegeven? Hoe wordt er gekookt? Hoe geschiedt de watervoorziening? Is er sprake van een hogedruk waterleiding? Zijn er brandblusmiddelen en zo ja, hoeveel? Hoe ver van het risicoadres is er een brandweerpost?	🞎 Electrisch 🞎 anders: ............................................................................... 🞎 Nee 🞎 Ja, uit het jaar: ............................................................................. 🞎 Nee 🞎 Ja, in het jaar: .................... door: ............................................... 🞎 Nee 🞎 Ja, in het jaar: .................... 🞎 N.v.t. 🞎 Gas 🞎 Electrisch 🞎 anders: ................................................................ 🞎 SWM 🞎 Regenwater 🞎 Bronwater 🞎 anders: .................................... 🞎 Nee 🞎 Ja, d.m.v. Hydrofoor Water(zuig)pomp 🞎 ............................. 🞎 Nee 🞎 Ja, en wel 🞎 ...... Brandblusser(s) 🞎 Slangenhaspel(s) 🞎 .......... Sprinklerinstallatie 🞎 anders: ...................................................... ......................................... km
4. ONDERHOUD EN BELENDINGEN Hoe is de algehele onderhoudstoestand van het pand? Wat is de bouwaard van de belendende gebouwen? Wat voor soort dakbedekking heeft de belending? Wat is de afstand van de belendende gebouwen?	🞎 Zeer goed 🞎 Goed 🞎 Matig 🞎 Slecht 🞎 Zeer slecht 🞎 Hout 🞎 Steen 🞎 Staal 🞎 Gemengd 🞎 Hard (bijvoorbeeld: Zink/trapezium plaat)/anders: ................................ 🞎 Meer dan 2 meter 🞎 Minder dan 2 meter
5. HISTORISCHE GEGEVENS Heeft u weleens een brandschade geleden? Zo ja, wat was de oorzaak en hoeveel bedroeg de schade? Van welke maatschappij ontving u een vergoeding?	🞎 Nee 🞎 Xx, xxxxxxxxxxxx: .................... oorzaak: ................................... .......................................................................................................................... 🞎 N.v.t. 🞎 Assuria 🞎 Self-Reliance 🞎 Parsasco 🞎 anders: .......................

Loopt er voor het aangevraagde risico-object al een verzekering of aanvraag bij een andere maatschappij? Zo ja, voor welk bedrag, tot welke datum en onder welk polisnummer? Is u ooit een verzekering door enige maatschappij opgezegd of geweigerd? Zo ja, door wie, wanneer en waarom?	🞎 Nee 🞎 Ja, bij 🞎 Assuria 🞎 Self-Reliance 🞎 Parsasco 🞎 bij:........... Bedrag: .................... T/m: ......................... Polisnr.: ...................................... 🞎 Nee 🞎 Ja, door 🞎 Assuria 🞎 Self-Reliance 🞎 Parsasco 🞎 bij:........ in het jaar: ................... vanwege: ....................................................................
6. ALGEMENE GEGEVENS Moeten de verzekerde belangen in verband met een hypotheek meeverbonden worden en zo ja aan wie? Xxxx u eigenaar van het te verzekeren object? Indien nee, in welke hoedanigheid treedt u op in deze?	🞎 Nee 🞎 Ja, aan: ........................................................................................ 🞎 Ja 🞎 Nee ..........................................................................................................................
7A. PREMIEGEGEVENS Ingangsdatum van de verzekering? Wenst u een meerjarig contract met een korting bij premiebetaling? Hoe zal de premie op de vervaldag worden betaald? (Let op: wilt u bij overschrijving of betaling steeds onze, aan u voor de prolongatiedatum toegezonden kennisgeving, gebruiken / tonen?) 7B. Hoe wenst u de kennisgeving te ontvangen?	.......... / .......... / 20 en vervolgens jaarlijks doorlopend. 🞎 3 jaar (2,5 keer de jaarpremie) 🞎 5 jaar ( 4 keer de jaarpremie) 🞎 Nee 🞎 D.m.v. storting aan de kas van de FATUM Schadeverzekering NV 🞎 D.m.v. overschrijving of storting op een van de bankrekeningen van de FATUM Schadeverzekering N.V. 🞎 Via de zelfincasserende agent van de FATUM Schadeverzekering NV 🞎SMS 🞎E-mail 🞎Post
8. MEE TE VERZEKEREN OPTIES Wenst u ook de dekking van storm en rukwinden mee te verzekeren? Wenst u een inbraakverzekering af te sluiten? Indien ja, a. Is het pand beveiligd middels een alarminstallatie? b. Is de installatie aangesloten bij een beveiligingsbedrijf met uitrukteam? c. Is uw inboedel beveiligd tegen stroomschommelingen/blikseminslag/ inductie? Wenst u opruimingskosten mee te verzekeren? Wenst u ook een glasverzekering te sluiten? (Bij woonhuizen is deze al gratis meeverzekerd) Wenst u ook het risico van bedrijfsstilstand a.g.v. brand mee te verzekeren? Zo ja, dan hiertoe een apart Brandbedrijfschade aanvraagformulier invullen.	🞎 Ja 🞎 Nee 🞎 Ja 🞎 Nee 🞎 Ja 🞎 Nee 🞎 Ja 🞎 Nee 🞎 Ja 🞎 Nee 🞎 Ja 🞎 Nee 🞎 Ja 🞎 Nee 🞎 N.v.t. 🞎 Ja 🞎 Nee

9. ONDERTEKENING

Is er overigens nog iets mee te delen wat op deze verzekeringsaanvraag van invloed kan zijn? : ..............................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................

De ondergetekende staat in voor de juistheid van de door hem verstrekte gegevens en verklaart niets te hebben verzwegen dat voor het aangaan van de verzekering van belang kan zijn. Hij/zij gaat akkoord met de voorwaarden, waaronder premie, die voor deze bij Fatum Schadeverzekering N.V. aangevraagde verzekering gelden.

.........................................................................

Handtekening van de aanvrager: Datum: ............ / ............ / 20 ............