KIES VOOR VEILIG RIJDEN

SMart

KIES VOOR VEILIG RIJDEN

KIES

VOOR

VEILIG

RIJDEN

Document Metadata

Table of Contents

Document Metadata

WAT IS?

SMart, kies voor veilig rijden

SMart is een coöperatieve onderneming, en biedt een alternatief voor het indi-

vidueel ondernemerschap.

Als freelance fietskoerier werk je autonoom maar geniet je van een sociale bescherming als werknemer. Bovendien ben je niet alleen, maar maak je deel uit van een grote gemeenschap van freelancers uit verschillende sectoren. Je staat sterker ten opzichte van klanten en leveranciers omdat je deel uitmaakt van een collectief.

Iedere werknemer draagt bij tot het collectieve systeem volgens zijn/haar mo- gelijkheden en volgens het principe van solidariteit. In ruil kan hij/zij gebruik maken van de verschillende diensten, een beroep doen op ondersteuning en bescherming zonder in te boeten aan autonomie.

ZELSTANDIGE FIETSKOERIER LOONTREKKENDE FIETSKOERIER

VIA DE SMart - COÖPERATIE

ISOLEMENT AUTONOMIE

Je trotseert de wind en de regen op je eentje.

Je beheert zelf de administratieve aspecten van je activiteit.

Je neemt zelf een persoonlijke verzekering. Je staat zelf in voor het commerciële risico.

Je draagt bij aan de sociale zekerheid voor zelfstandigen.

Je staat zelf in voor de kosten die je activiteit met zich meebrengen.

Je maakt deel uit van een groot peloton fiet- sers en kan gebruik maken van de energie van de groep om vooruit te komen.

Je factureert je opdrachten via de coöperatie en krijgt een nettoloon. Wij zorgen voor de ad- ministratieve afhandeling.

We hechten veel belang aan de preventie van ongevallen en jouw veiligheid. Daarom organiseren we infosessies over veilig rijden. in het verkeer en stellen beschermingsmate- riaal zoals een helm, handschoenen en een fietslicht ter beschikking.

Als je dan toch een ongeval hebt, kan je een beroep doen op een breed pakket aan verze- keringen (arbeidsongevallen, burgerlijke aans- prakelijkheid, ongevallen in de privésfeer).

Je loon is gegarandeerd en je bent beschermd te- gen de financiële risico’s van je klant dankzij een loongarantiefonds.

Je geniet van de sociale bescherming van loontrekkenden.

Je krijgt advies over de ontwikkeling van je loopbaan.

Je staat sterker ten opzichte van klanten en

leveranciers omdat je deel uitmaakt van een collectief.

SMart, kies voor veilig rijden

DE VERZEKERINGEN van SMart

Als lid van SMart ben je verzekerd voor

Lichamelijke letsels bij ongevallen op het werk en op de weg van en naar het werk. (verzekering arbeidsongevallen)

Voorbeeld : als je een arbeidsongeval hebt tijdens je shift.

Lichamelijke letsels buiten je contract.

(uitbreiding van arbeidsongevallenverzekering voor ongevallen in de privésfeer)

Voorbeeld : een ongeval vindt plaats wanneer je je buiten je shift naar SMart begeeft of naar de klant.

Een lichamelijk letsel veroorzaakt bij een andere persoon en schade aan het materieel van een an- dere persoon tijdens je opdracht (onder contract). (Verzekering burgerlijke aansprakelijkheid)

Voorbeeld gedekt door de verzekering:

Je bekrast een auto terwijl je je in het verkeer begeeft. Je verwondt een voetganger.

Voorbeeld niet gedekt door de verzekering:

Je telefoon valt en is stuk.

Je fiets is stuk na een ongeval.

OPGELET!

Je hebt geen verzekering voor je materieel als dit beschadigd zou zijn. Als je daarentegen een ongeval hebt waarbij een andere persoon in fout is, is het de verzekering van deze persoon die tussenkomt voor de eventuele vergoeding van de schade.

Gegevens verzekeraars

Arbeidsongevallen – verzekeraar: Axa - polisnummer: 010.720.123 090

Burgerlijke aansprakelijkheid: Ethias – polisnummer : 45.325.523

SMart, kies voor veilig rijden

TIPS VOOR ONDERWEG

De weg veilig delen met andere weggebruikers

Het is vaak een drukte van jewelste op onze wegen. Een klein ongeval kan er echter voor zorgen dat je meerdere weken niet kan werken, en kan soms enorme propor- ties aannemen (verzekeringen, gerecht) als er iemand gewond raakt. Dus wanneer je je in het verkeer begeeft, moet je in staat zijn om de weg te delen met 4 types van gebruikers:

Auto’s

Het is niet omdat ze hun knipperlichten hebben opgezet dat ze je ook

gezien hebben! Let op voor staartfiles.

Hou de voorwielen van de auto’s in het oog. Ze geven vaak de intenties van hun chauffeur aan (plotse bocht naar rechts, verlaten van parking,…). Anticipeer ook op de intenties van de auto’s die van voor je komen (ze kunnen je de weg afsnijden).

Hang nooit te dicht achter een voertuig. Als hij plots stopt (zelfs voor een kleine reden) is het achterliggende voertuig dat achterop botst, dus in dit geval jij met je fiets, altijd in de fout.

Rij niet te dicht bij een rij geparkeerde auto’s op straat. Een autoportier dat plots opent, is onmogelijk te ontwijken als je te dicht rijdt. Hou minstens 1m afstand.

Rijd in files nooit tussen twee rijvakken die in beweging zijn want twee onaandachtige chauffeurs kunnen ervoor zorgen dat je geplet raakt. Een voertuig kan ook van rijstrook veranderen zonder te verwittigen en je weg afsnijden. Dus steek alleen files voorbij die stilstaan.

Op rondpunten met meerdere rijvakken, blijf zoveel mogelijk op de buitenste rijstrook. De prioriteit van het rijstrook is steeds van toepassing (je mag nooit een rijstrook afsnijden waar er een ander voertuig rijdt, zelfs als je verwittigd hebt.

De ziekenwagens en prioritaire voertuigen die aangekondigd worden door hun sirene hebben wettelijk voorrang. Het is best om de weg vrij te maken en te wachten tot ze voorbij zijn.

Voor taxi’s is het toegelaten om op de rijstroken van de trams en bussen te

rijden. Hou er rekening mee want ze rijden vaak redelijk snel.

Over het algemeen hebben de professionele voertuigen (taxi’s, utilitaire voertuigen, bestelwagens) het recht om op een bruuske manier en sneller te rijden dan andere voertuigen. Of ze een goede reden hebben of niet. Het is een vaststelling waarmee je rekening moet houden voor je veiligheid.

Xxxx op voorhand duidelijk je intentie om af te slaan of om te stoppen (fietsers die dit vergeten zijn vaak onvoorspelbaar voor de andere wegge- bruikers).

Het openbaar vervoer

Bussen en trams hebben steeds voorrang (behalve in zeldzame uitzon- deringen) en zijn groot, zwaar en hebben door hun dimensies een ver- minderde zichtbaarheid.

De bochten van de autobussen (en van lange voertuigen in het alge- meen) vormen een bedreiging voor iedereen die voorbijsteekt. Blijf op afstand.

De voetgangers die uit de tram of een bus stappen, zijn meestal goed zichtbaar maar zij die achter het voertuig de weg oversteken, kunnen je verrassen.

Bussen en trams moeten niet dezelfde regels volgen als de andere voer- tuigen. Ze kunnen dus starten voor een groen licht of hun eigen signali- satie volgen (bocht, stoplicht etc.)

Gemotoriseerde tweewielers.

Ze passeren tussen de auto’s zoals jullie, maar zijn zwaarder en sneller en

soms onvoorspelbaar (ze zigzaggen tussen de voertuigen in twee rijen). Laat je nooit aan de arm meeslepen door een gemotoriseerd voertuig.

De gewonnen tijd is minimaal ten opzichte van het risico op een serieuze valpartij.

Voetgangers

Steeds meer voetgangers verplaatsen zich met de ogen gevestigd op hun Smartphone of terwijl ze naar muziek luisteren. Hierdoor letten ze niet goed op de weg.

Let op dat er niemand plots de weg oversteekt. Xxxxxxxx hoort men niet aankomen en vaak wordt er alleen afgegaan op het lawaai van een mo- torvoertuig. Zorg ervoor dat je een goede fietsbel hebt.

Probeer oogcontact te creëren om te zien wat andere weggebruikers van plan zijn.

Let op de voeten om hun intenties in te schatten. Staat er iemand op het punt om over te steken…

Kinderen hebben dikwijls nog geen besef van de gevaren van het verkeer en kunnen plots oversteken op de steenweg. Hou er rekening mee, zeker in de buurt van scholen of residentiële wijken.

Hieronder een aantal tips voor veilig fietsen

Steek voertuigen nooit langs rechts voorbij als je niet op een fietspad rijdt.

Anticipeer op je traject

Vertrouw niet uitsluitend op je GPS. Hoe beter je de stad kent, hoe beter je kan anticiperen op eventuele problemen op je traject.

Neem geen onnodige risico’s

Neem je plaats in op de weg

Het heeft geen zin om vlak tegen de geparkeerde wagens te rijden. Neem je plaats in het verkeer in om er zeker van te zijn dat je niet in de buurt van een portier komt. Een fiets die zijn plaats inneemt op de openbare weg, wordt over het algemeen beter gerespecteerd (de andere wagens houden meer rekening met je).

Let op de staat van de weg

De straatstenen, geschilderde markeringen op de grond, riooldeksels, glad asfalt of tramsporen zijn frequente oorzaken van ongevallen. Hou er reke- ning mee dat de weg altijd properder is waar de autobanden langskomen (niet tussen de autobanden waar er zich vaak vuil ophoopt).

Laat je niet beetnemen door de routine :

Gewoonte kan ook een valstrik zijn. En uit een eenrichtingsstraat kan ook ineens een prioritair voertuig komen. Een keer is genoeg.

Blijf geconcentreerd en anticipeer !

Dit is wat we defensief of nog beter anticiperend rijden noemen door op voorhand eventuele gevaren te voorzien. Zelfs als je voorrang hebt, is het beter je niet te meten met een wagen van 600kg die aan 50km/u rijdt. Laat hem voorrang of vertraag bij twijfel.

Zorg voor zichtbaarheid :

Tijdens de winter is het donker om 17u en bewegende fietsers zijn dan slecht zichtbaar (zeker wanneer het regent). Denk eraan om heldere kleu- ren te dragen, reflecterende strips en reflectoren, LED-verlichting die je kan vastklikken op je kledij en natuurlijk een goed functionerend voor-en achterlicht.

Check geregeld de staat van je remmen

Een fiets in goede staat is essentieel voor je veiligheid.

SMart, kies voor veilig rijden

EEN ONGEVAL/INCIDENT : WAT DOEN ?

Gewond ?

Vul het aanrijdingsformulier in

Waarschuw

SMart en je klant zo snel mogelijk

CONTACT SMART : 00.000.00.00 CONTACT KLANT : ............................................

Contact verzekeraars

Arbeidsongeval – Verzekeraar : Axa

Polisnr : 010.720.123.090 Arbeidsongeval – Verzekeraar : Ethias

Polisnr : 45.325.523 Contactpersoon bij een ongeval :

......................................................................

100 OU 112

Vul het aanrijdingsformulier in

Noteer de namen en

CONTACTGEGEVENS VAN DE GETUIGEN

Noteer namen en gegevens van de getuigen

Een meningsverschil?

Contacteer de politie 101

Vul de ongevalsaangifte in

Verwittig SMart en je klant om de ongevalsaangifte

IN TE VULLEN

HOE VUL IK HET

“Aanrijdingsformulier”

CORRECT IN ?

Het aanrijdingsformulier moet ingevuld worden indien een tweede partij betrokken is (een auto, een mo- tor, ...). Als er geen andere partij betrokken is, of als geen van beide partijen over het aarijdingsformulier beschikt (dit is het geval indien het gaat om een voetganger of andere fietser), is het nog steeds nuttig al deze gegevens te verzamelen, ze zijn noodzakelijk voor de verzekering.

Als er getuigen zijn: noteer steeds hun gegevens (naam, adres en telefoonnummer). En vraag hen om ter plaatse te blijven.

Kies een kolom op het formulier: «voer- tuig A» (blauw) of

«voertuig B» (geel) en vul in (zie voorbeeld hieronder). Check eventueel ook de gegevens van de andere bestuurder.

Kruis in rubriek 12

«toedracht», in jouw kolom (A of B) de vakjes aan die op jou van toepassing zijn.

Maak een tekening van het ongeval op het moment van de botsing. Wees zo nauwkeu- rig mogelijk. Teken de route van de twee voertuigen A en B, hun richting, en hun positie, de aanwezige verkeersborden (ver- keerslicht, stopbord, witte lijn), de namen van de straten. Deze tekening zal gebruikt worden om te bepalen wie er in fout was.

Vul in rubriek 14 de o m s t a nd igh e d e n van het ongeval in. En zeker als je niet akkoord gaat met hoe de andere chauffeur het onge- val beschrijft!

Vergeet het docu- ment niet te ON- DERTEKENEN

Let erop dat de an- dere chauffeur ook tekent.

Geef een kopie van de verklaring aan de andere chauffeur.

Vul het aangifte- formulier van een ongeval zo snel mo- gelijk in en stuur het naar SMart, (SMart is je werkgever).

Het is essentieel dat de handteke- ningen van de twee chauffeurs op het document staan. Je handteke- ning geeft aan dat je akkoord gaat met de inhoud van het document. Na het handtekenen kan er niets meer veranderd worden aan het formulier!

Noteer altijd nummerplaat, merk en kleur van de betrokken voertuigen.

Indien mogelijk, maak foto’s.

IN TE VULLEN DOOR DE 2 PARTIJEN

Land: ...X................... Straat: ..............................................

Datum aanrijding

Tijd

X:XX

X/X/201X

3.	Gewonde(n), ook licht gew.
nee ja

AANRIJDINGSFORMULIER Blad 1/2

Locatie: Plaats: ..............................................

Materiële schade*

andere voertuigen dan A en B

Nee Ja

andere objecten dan voertuigen

Nee Ja

Getuigen: naam, adres, tel.

.................................................................................................1..........................................................................

G.E....T...U....I.G....E......X....,....S...T....R...A....A...T....,...............0....4.....9....5..../.............................................................................................

VOERTUIG A 2

3 12. TOEDRACHT

VOERTUIG B 2

Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)

NAAM: ...................................................................................

Voornaam: ..............................................................................

Adres: ................................................... Postc.: .......................

Plaats: ................................................... Land: ........................

Tel. of e-mail:

Zet een kruis (X) in elk van de betreffende

➡

A vlakjes, om de schets te verduidelijken B

* Doorhalen wat niet van toepasing is

1 * stond geparkeerd/stond stil 1

2 * verliet een parkeerplaats/ 2

opende de deur

3 ging parkeren 3

6. Verzekeringnemer/verzekerde (zie verzekeringspolis)

NAAM: .V...E...R....E....N....I.G....D....E......P...R....O....D....U....C....T....I.E....S.............

Voornaam: ..........................................................................

Adres:E.........F.....E...R....O....N....S....T...R....A...A....T..... Postc.: .1...0....6...0........

Plaats: B....R....U....S...S....E...L............................. Land: B.....E...............

Tel. of e-mail: 02/000 00 00

Kenteken/verz. plaat

..............................................

Land van registratie

..............................................

AANHANGWAGEN

MOTORRIJTUIG

Voertuig

4 reed weg van een parkeerplaats, 4 een uitrit, een onverharde weg

7. Voertuig FIETS

AANHANGWAGEN

MOTORRIJTUIG

Merk, type

..............................................

5 was bezig een parkeerplaats, een inrit, 5 een onverharde weg op te rijden

Merk, type

..............................................

Kenteken/verz. plaat

..............................................

Land van registratie

..............................................

6 wilde een rotonde oprijden 6

7 reed op een rotonde 7

Kenteken/verz. plaat

..............................................

Land van registratie

..............................................

Kenteken/verz. plaat

..........................................

Land van registratie

..........................................

Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)

NAAM: ...................................................................................

Polisnr.: ...................................................................................

Groene kaart nr.: ....................................................................

Verzekeringspolis of groene kaart geldig

8 botste op achterzijde, 8

in dezelfde richting en op dezelfde rijstrook rijdend

9 reed in dezelfde richting 9

en op een andere rijstrook

8. Verzekeringsmaatschappij (zie verzekeringspolis)

NAAM: .E....T...H....I..A...S......R....C.....................................................

Polisnr.: ..........4....5......3....2.......5....5......2.....3..................................

Groene kaart nr.: .................................................................

Verzekeringspolis of groene kaart geldig

vanaf ...................................... tot ...........................................

Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): ............................

NAAM: ...................................................................................

Adres: ................................................... Postc.: .......................

Plaats: ................................................... Land: ........................

Tel. of e-mail:

Is het voertuig all risks verzekerd?

Nee Ja

9. Bestuurder (zie rijbewijs)

NAAM: ...................................................................................

Voornaam: .............................................................................

Geboortedatum: .....................................................................

Adres: ................................................... Postc.: .......................

Plaats: ................................................... Land: ........................

Tel. of e-mail:

Rijbewijsnr.: ............................................................................

10 veranderde van rijstrook 10

11 haalde in 11

12 ging rechtsaf 12

13 ging linksaf 13

14 reed achteruit 14

15 kwam op een rijbaan bestemd 15

voor het tegemoetkomend verkeer

16 kwam van rechts (op een kruising) 16

17 lette niet op een voorrangsteken 17

of een rood licht

vermeld het aantal ➡

aangekruiste vakjes

Te ondertekenen door BEIDE bestuurders

Houdt geen erkenning van aansprakelijkheid in; dient uitsluitend voor het vast- stellen van identiteit en feitelijke gegevens; bevordert snelle schadeafhandeling

vanaf ...................................... tot ........................................

Agentschap (of tussenpersoon, of makelaar): .........................

NAAM: E....T...H....I..A...S................................................................

Adres: .R..U...E....D...E..S....C..R...O...I.S..I.E..R...S..,...2...4....... Postc.:4...0...0....0.........

Plaats: .B....R...U....S....S...E....L............................ Land: B.....E...............

Tel. of e-mail: 04/000 00 00

Is het voertuig all risks verzekerd?

Nee Ja

9. Bestuurder (zie rijbewijs)

NAAM: .J...O....U....W.......N....A....A...M..................................................

Voornaam: .J...O....U....W.......V...O.....O....R....N...A....A....M............................

Geboortedatum: J...O....U...W.......G...E...B....O...O....R...T...E...D....A...T...U...M..........

Adres: ..J...E......A....D....R...E....S......................... Postc.: ...................

Plaats: ................................................... Land: ....................

Tel. of e-mail: JE E-MAIL ADRES

Rijbewijsnr.: .........................................................................

Categorie (A, B, ...): 13.

Situatieschets van de aanrijding

.13 Xxxxxxxxx (A, B, ...): .............................................................

Geldig tot: Goed aangeven: 1. wegsituatie - 2. rijrichting van voertuigen A en B - 3. hun positie

Geef met een pijl de plaats aan waar het voertuig het eerst werd geraakt.

10.

...................................................................................

op het moment der botsing - 4. verkeerstekens - 5. straatnamen (of wegen)

STRAAT Y

Geldig tot: ............................................................................

10.

...................................................................................

Geef met een pijl de plaa aan waar het voertuig he

......................................................................................................................................4.........................................

STRAAT X

...............................................................................................................................................................................

eerst werd geraakt.

...............................................................................................................................................................................

SENS ROUTE

Zichtbare schade aan voertuig A:

.................................................................

11.

...............................................................................................................................................................................

11.

Zichtbare schade

ROODLICHT

Groen

aan voertuig B:

..............V...E....R...K....E...E...R....S...L...I.C....H...T....................B....O....T...S...I.N....G.........B............................L...I.C....H....T...................................

.15

Handtekening bestuurders

15.

14.

14. Mijn opmerkingen

Mijn opmerkingen

....................................................................................................................

HANDTEKENING

VAN DE ANDERE

............................................................

...............................................................................................................

....................................................................................................................

.B....E....T....R.....O....K.....K.....E....N....E...............................................................

A B

JOUW

HANDTEKENING

Politiestempel indien van toepassing

...............................................................................................................

Indien er materiële schade anders dan aan de voertuigen A of B of aan andere objecten is toegebracht, vermeld dan naam, adres, etc. van de eigenaren; gebruik eventueel vak 14, zie boven

Na ondertekening door beide partijen en na scheiding van de twee formulieren niets meer veranderen

7 6

Vóór afgifte door eigen verzekerde achterzijde invullen.

Tussenpersoon schadenr.:

Maatschappij schadenr.:

Thuis invullen en direct doorsturen aan uw assurantietussenpersoon of aan uw verzekeraar

Verzekeringnemer Naam X..E....N....A...A...M............................................................................................ Post/banknr.*) ...X....X.........................................................

Beroep K...O...E...R....I.E...R................................... loondienst/zelfstandig*) Recht op aftrek BTW? ja/nee*)

Bestuurder Geboortedatum geslacht m/v*) Was de bestuurder gemachtigd te rijden? ja/nee*)

Zo nee, waarom niet? ..............................................................................................................................................................................

Verzekerd Km stand ..................................................................................................................

motorrijtuig Gebruik tijdens voorval: bedrijf/beroep/vakantie/overig particulier gebruik*)

FIETS

Is er sprake van: verhuur zonder chauffeur/taxi/goederenvervoer voor derden/lesrijden*) Was aan het motorrijtuig een aanhanger/caravan/oplegger/zijspan gekoppel~~d? ja~~/nee*) Indien ongekentekend, wat is hiervan het chassisnummer? ..........................................

Schade aan Geschat schadebedrag : E .X....X.................., geschat door....X....X...................................................................................................................

uw motorrijtuig Naam en adres reparateur ......................................................................................... tel. nr. .................................................................

Wanneer gaat het motorrijtuig naar de reparateur? ...................................................................................................................................

Rechtsbijstand- ja/nee*) Polisnr. ....................................................................................................... Maatschappij .......................................................

verzekering? Zo ja, is er andere schade dan aan uw motorrijtuig? ja/nee*)

Zo ja, welke? ..........................................................................................................................................................................................

Inzittenden- ja/nee*) Polisnr. ....................................................................................................... Maatschappij .......................................................

verzekering?

Politie Is er politie aanwezig geweest? ja/nee*) te: ...............................................................

Heeft de politie geholpen bij het invullen van het aanrijdingsformulier? ja/nee*) Maakt de politie nog een apart rapport op? ja/nee/onbekend*)

Verzekerde

Omstandigheden Met welke snelheid werd gereden? km per uur

tijdens voorval Binnen/buiten*) de bebouwde kom. Max. snelheid ter plaatse km per uur

Werd gereden op een voorrangs-, verharde,

Tegenpartij

........................................... km per

onverharde weg of fietspad? Rechts, links of midden op de weg?

I.N....V....U.....L....L...E....N.......O.....P.......B....A....S....I..S...

V...A....N.......D....E.......G.....E....B....E....U.....R....D.....E.....

I..D....E....M.............................................

.......................................................

Uit hoeveel rijstroken bestaat deze weg? ............................................................. .......................................................

Is er een ononderbroken streep?

F...E....I.T....E....N.............................................

.......................................................

Breedte van de weg? .............................................................

Werd tijdig richtingverandering aangegeven? .............................................................

Was er sprake van drankgebruik? .............................................................

Werd valhelm/autogordel gedragen? bestuurder: ja/nee*) passagier: ja/nee*)

Werd verlichting gevoerd? ja/nee*) stads-, dim-, gr. licht*)

Hoe was het uitzicht ter plaatse? vrij/belemmerd*)

Wegdek: droog/nat/sneeuw/hagel/ijzel*) ...............................................................

Aansprakelijkheid Wie is naar uw mening aansprakelijk? Waarom meent u dat?

.......................................................

bestuurder: ja/nee*) passagier: ja/n ja/nee*) stads-, dim-, gr. lic vrij/belemmerd*)

..........................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...I.N.....V....U.....L...L....E....N.......O.....P......B.....A....S....I..S......V....A....N.......D.....E.......G....E....B.....E....U....R.....D....E.......F....E....I..T...E....N..........................................................

Datum, ............................................................................

Beschikt u nog over een aanrijdingsformulier? ja/nee*) Handtekening verzekeringnemer

HANDTEKENING ANDERE PARTIJ

JOUW HANDTEKENING

Nog vragen ?

Xxxxxx@xxxxxxx.xx

JE VINDT MEER INFO OP DE BLOG VAN DE FIETSKOERIERS VAN SMart

XXX .XXXXXXXXXXXXXXX .XX

BIJ EEN ONGEVAL, BEL EERST HET NUMMER : 100 OU 112 SMart : 02/542 19 82

CONTACTEER ONZE PREVENTIECEL : 02/542 10 60

XXX .XXXXXXX .XX

Slachtoffers

postcode/huisnummer

aard letsel

eigen voertuig

m/v*) m/v*)
m/v*) m/v*)

tegenpartij