Ingevuld op : Ingevuld door (relatie tot cliënt :
Aanmeldingsformulier
Aanmeldingsformulier
Ingevuld op :
Ingevuld door (relatie tot cliënt :
Naam cliënt:
Voorletters:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
BSN:
Nationaliteit:
Geslacht:
Adres:
Telefoonnummer:
Zorgverzekeraar:
Polisnummer
Aansprakelijkheids- verzekering Polisnummer:
Indicatie/Beschikking:
Looptijd indicatie/ beschikking:
☐ Rechterlijke machtiging (RM) | ☐ RM op eigen verzoek | ☐ RM met voorwaardelijk ontslag |
Exporteerdatum: | 23-04-2019 | Pagina: | 1 van 5 |
Wijzigingsdatum: | 11-06-2018 | Documentnummer: | F 30.2.1 |
☐ Onder toezichtstelling (OTS) | ☐ In bewaring stelling (ibs) | ☐ Voogdij |
☐ Bewindvoering | ☐ Mentorschap | ☐ Onder curatele stelling |
☐ Zaakwaarneming | ☐ Strafrechtelijke justitiële contacten (tbs) | ☐ Strafrechtelijke justitiële contacten (overig) |
Naam wettelijk vertegenwoordiger:
Adres wettelijk vertegenwoordiger:
Telefoonnummer
wet. vertegenwoordiger:
Naam en adres 1e contactpersoon: (in geval van calamiteiten of anderszins)
Wij verzoeken u dit formulier zo duidelijk en volledig mogelijk in te vullen, zodat wij een helder beeld
kunnen vormen van de persoon die zich aanmeldt.
1. Reden van aanmelding
Xxxx heeft de cliënt hulp bij nodig t.a.v. de volgende domeinen en wat kan hij/zij al zelf? Wonen
School / Werk / Dagbesteding / Stage
Sociaal netwerk (werk/dagbesteding, vrienden, familie, verenigingen)
Zelfbewustzijn (zelfinzicht, zelfwaardering, zelfontplooiing, geluksbevinding)
Zelfsturing (zelfbeheersing, coping, organiseren en plannen van gedrag, omgaan met feedback/advies, vragen van hulp)
Exporteerdatum: | 23-04-2019 | Pagina: | 2 van 5 |
Wijzigingsdatum: | 11-06-2018 | Documentnummer: | F 30.2.1 |
2. Diagnostiek
Is het verstandelijk niveau bekend (intelligentieprofiel)? Zo ja, geef toelichting.
Is er psychologisch/psychiatrisch onderzoek gedaan? Zo ja, welke en wat waren de resultaten?
Geef een beeld van de sociaal-emotionele ontwikkeling/persoonlijkheid.
Is er een diagnose gesteld? Zo ja, geef toelichting: welke diagnose, wanneer en door wie?
Volgt de cliënt op dit moment een behandeling of therapie?
3. Voorgeschiedenis
Wanneer is de problematiek begonnen?
Wat is er aan gedaan? En door wie?
Wat was het resultaat? Hoe heeft het zich verder ontwikkeld?
4. Medische gegevens
Ziektes en aandoeningen (allergieën)
Medicatie (medicatie op recept, medicatie zonder recept, anticonceptie)
Inentingen (DKTP, HepB, Hib, MenC, BMR, HPV)
Exporteerdatum: | 23-04-2019 | Pagina: | 3 van 5 |
Wijzigingsdatum: | 11-06-2018 | Documentnummer: | F 30.2.1 |
5. Overig
Contact met politie/justitie/reclassering/raad van kinderbescherming/ leerplicht/jeugdbescherming
Schulden/bewindvoering/WSNP
Drugs/alcohol (evt. afhankelijkheid bijv. gamen, drugs, gokken, seks)
6. Hulpvragen
Wat wil/moet de cliënt bij geholpen worden door Het Maathuis? (zie punt 1 ter ondersteuning)
Waarom wordt er verwacht dat de hulp van Het Maathuis past bij deze hulpvraag?
7. Risico-inventarisatie
Laag risico | Beperkt risico | Gemid- deld risico | Ver- hoogd risico | Hoog risico | Actie | |
Fysieke agressie gericht op personen | ||||||
Fysieke agressie gericht op materialen | ||||||
Bedreigen en intimideren (uitdagen, pesten) | ||||||
Weglopen, zwerven, zich onttrekken aan de begeleiding | ||||||
Sociale contacten onderhouden die een negatieve invloed hebben | ||||||
(Rand) criminaliteit | ||||||
Zichzelf en anderen in gevaar brengen (bv. Brandstichting) | ||||||
Sociaal- en maatschappelijk isolement | ||||||
Seksueel afwijkend en/of grensoverschrijdend gedrag | ||||||
Ongewenst ouderschap | ||||||
Verslavingsproblematiek | ||||||
Financiële schulden | ||||||
Zelfdestructief gedrag (o.a. automutilatie, vervuilen etc.) | ||||||
(Dreigen met) suïcide | ||||||
Extreme angst en fantasie en werkelijkheid verwarren |
Exporteerdatum: | 23-04-2019 | Pagina: | 4 van 5 |
Wijzigingsdatum: | 11-06-2018 | Documentnummer: | F 30.2.1 |
Acties
1. Signaleringsplan
2. Behandeling gericht op deze specifieke problematiek
3. Juridische maatregel, Bewind voering
4. Juridische maatregel, Mentorschap en/of Curatele
5. Medicatie
6. Politie betrekken
7. MDO organiseren met alle betrokken partijen
8. Voorlichting
9. Psycho-educatie
10. Contract opstellen met regels en afspraken
11. Aanmelding doen voor “bed op recept”
12. Vrijheidsbeperking (BOPZ)
a. Bewoner blijft onder oogbereik van zijn begeleider(s)
b. Bewoner meldt zich regelmatig bij zijn begeleider(s)
c. Bewoner mag niet zonder begeleiding het terrein verlaten
d. Bewoner blijft, buiten het terrein, onder oogbereik van zijn begeleider(s)
e. Bewoner mag onder geen voorwaarden van het terrein af
f. Bewoner wordt beperkt in het gebruik van apparaten en media
g. Overige: geeft toelichting/beschrijving
Exporteerdatum: | 23-04-2019 | Pagina: | 5 van 5 |
Wijzigingsdatum: | 11-06-2018 | Documentnummer: | F 30.2.1 |