Aanvraagformulier vergoeding kinderop- vang Sociaal Medische Indicatie (SMI)

Aanvraagformulier vergoeding kinderop- vang Sociaal Medische Indicatie (SMI)

Versie 01-12-2023

1. Uw gegevens

1.1 Voorletters en achternaam:

1.2 Adres:

1.3 Geboortedatum:

1.4 Telefoonnummer:

1.5 E-mailadres:

1.6 Bankrekening- of gironummer

2. Xxxxx u een partner of woont u samen?

Partners kunnen zijn:

• echtgenoten

• geregistreerde partners

• 2 personen die op hetzelfde adres wonen én met minstens een van de volgende punten:

o U heeft een notarieel samenlevingscontract

o U heeft samen een koopwoning

o U heeft samen een kind

o Een van u heeft een kind van de ander erkend

o Een van u heeft een kind dat bij u woont en jonger is dan 18 jaar

o Een van u is een partner voor de ander voor een pensioenregeling

o U bent elkaars fiscale partner voor de inkomstenbelasting

2.1 Heeft u een partner?

Nee, ga verder naar vraag 3.1

Ja 🡪 Voorletters en achternaam partner:

Geboortedatum partner:

2.2 Heeft u co-ouderschap?Bij co-ouderschap zorgt u samen voor uw kinderen als u niet samenwoont. Nee

Ja, u heeft co-ouderschap 🡪 Stuur met uw aanvraag een kopie mee van het bewijs van co-ouder- schap van de Rechtbank.

3. Hulp of begeleiding

3.1 Volgt u een hulpverleningstraject? Organisaties, hulpdiensten of professionele hulpverleners kunnen ouders/verzorgers helpen. Zij maken dan samen met u een plan/traject voor de hulp die u nodig heeft. Er zijn verschillende hulpverleningstrajecten, zoals medische, sociale of psychische trajecten.

Nee

Ja 🡪 Naam hulpverlening/organisatie:

Startdatum traject:

Einddatum traject:

3.2 Volgt uw partner een hulpverleningstraject? Nee

Ja 🡪 Naam hulpverlening/organisatie:

Startdatum traject:

Einddatum traject:

4. Kinderopvangtoeslag

4.1 Heeft u nu recht op kinderopvangtoeslag van de Belastingdienst?(zie xxxxxxxxx.xx) Nee

Ja 🡪 Aantal uren per maand:

4.2 Kreeg u eerder dit jaar kinderopvangtoeslag? Nee

Ja 🡪 Aantal uren per maand:

Voor welk kind was de kinderopvangtoeslag?

5. Voor welk kind vraagt u vergoeding aan?

Gegevens kind 1

5.1 Voornaam en achternaam kind:

5.2 Geboortedatum kind:

5.3 Kreeg u voor dit kind een SMI van de jeugdverpleegkundige GGD-consultatiebureau? Nee

Ja 🡪 Startdatum SMI:

Gegevens kind 2

5.4 Voornaam en achternaam kind:

5.5 Geboortedatum kind:

5.6 Kreeg u voor dit kind een SMI van de jeugdverpleegkundige GGD-consultatiebureau? Nee

Ja 🡪 Startdatum SMI:

6. Welk kind gaat naar welke kinderopvang?

Kind 1

6.1 Naam kinderopvang:

6.2 Startdatum kinderopvang:

6.3 Einddatum kinderopvang:

Pagina 4 van 8

Kind 2

6.4 Naam kinderopvang:

6.5 Startdatum kinderopvang:

6.6 Einddatum kinderopvang:

7. Inkomen

Hoeveel vergoeding u krijgt voor SMI, hangt af van het inkomen van u (en uw partner). De hoogte van de vergoeding berekenen wij met uw bruto inkomen voor een jaar. Hiervoor moet u (en uw partner) gege- vens over het inkomen invullen.

7.1 Uw inkomen

Vul in de tabel uw bruto inkomsten per maand in.

Maand	Soort inkomen (bijvoorbeeld loon of uitkering)	Brutobedrag (€)
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Xxxxxxxx
September
Oktober
November
December

7.2 Inkomen van partner

Heeft u een partner die inkomen heeft?

Nee, ga verder naar vraag 7.3

Ja, vul hieronder de bruto inkomsten per maand in

Xxxxx	Xxxxx inkomen partner (bijvoorbeeld loon of uitkering)	Brutobedrag (€)
Januari
Februari
Maart
April
Mei
Juni
Juli
Xxxxxxxx
September
Oktober
November
December

7.3 Heeft u of uw partner dit jaar gewerkt, een opleiding/scholing gehad of traject om opnieuw te gaan werken (re-integratie)?

Nee, ga verder naar vraag 8 Ja

7.4 Vul uw activiteiten in van dit jaar

Soort activiteit (bijv. werk, opleiding, re-integratie) Startdatum Einddatum

7.5 Vul de activiteiten van uw partner in van dit jaar

Soort activiteit (bijv. werk, opleiding, re-integratie) Startdatum Einddatum

8. Bewijsstukken meesturen

Met deze aanvraag moet u kopieën van bewijsstukken meesturen, geen originele documenten! Het is belangrijk dat u alle gevraagde kopieën meestuurt. Alleen dan kunnen we u op tijd een vergoeding ge- ven. Ook zorgt u zo dat u geen geld krijgt waar u geen recht op heeft, zodat u later geen geld hoeft terug te betalen.

Kopieën die u moet meesturen:

• Kopie contract kinderopvang

• Kopie van gegevens van al uw inkomen. Bijvoorbeeld een loonstrook of overzicht van uitke- ring(en)

• Xxxxx XXX, geschreven door de jeugdverpleegkundige GGD consultatiebureau)

• Als u een partner heeft: kopie van gegevens van al het inkomen van uw partner. Bijvoorbeeld een loonstrook of overzicht van uitkering(en)

9. Handtekening zetten

9.1 Heeft iemand anders dan u dit formulier ingevuld? Nee

Ja 🡪 Naam:

Organisatie:

Telefoonnummer:

Pagina 7 van 8

9.2 Door op dit formulier uw handtekening te zetten, zegt u het volgende:

• U heeft alle vragen eerlijk beantwoord en heeft niets geheim gehouden wat belangrijk is voor de aanvraag

• U weet dat het strafbaar isals u informatie geeft die niet klopt

• U weet dat u vergoeding moet terugbetalen als u onterecht of te veel vergoeding ontvangt

• U geeft ons toestemming om de SMI-vergoeding direct te betalen aan de kinderopvanginstelling Datum invullen formulier:

Uw handtekening (aanvrager):

Als u een partner heeft 🡪 Handtekening partner:

10. Opsturen formulier

Mail het ingevulde formulier met uw handtekening en kopieën van bewijsstukken naar xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx

Of per post naar het volgende adres:

Gemeente Nijmegen

Afdeling IZL/team Sociale Regelingen-kinderopvang Xxxxxxx 0000

0000 XXXxxxxxxx

Hulp nodig bij het invullen van een formulier?

De STIP in uw wijk (xxxxxxxxxxxx.xx) kan u helpen met het invullen van formulieren.

Heeft u nog vragen?

Kijk op xxx.xxxxxxxx.xx, mail naar xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx of bel naar 14 024.

Pagina 8 van 8