TYPE AANVRAAG
TYPE AANVRAAG
Adresverandering
AFZENDER
Naam Voornaam
Ik ben verzekeringnemer / verzekerde (schrappen wat niet van toepassing is) van het (de) volgende contract(en):
Gelieve bij deze nota te nemen van mijn nieuwe woonplaats : Straat / Laan / (preciseer aub)
Nummer Bus Postcode Gemeente Telefoon
/
Dit nieuwe adres is geldig vanaf voor alle bovenvermelde contracten.
/ / 20
Ik stuur dit document ondertekend terug
via de post naar: Delta Lloyd Life, Xxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx,
of via e-mail naar: xxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx samen met een (leesbare) recto-versokopie van mijn identiteitskaart.
Indien er vragen zijn over deze aanvraag, kan Xxxxx Xxxxx Life met mij contact opnemen
op het volgende nummer: /
Datum : / / 20
Handtekening:
Verzekeringsonderneming toegelaten onder het codenummer 167 voor de takken leven 21, 22, 23 en 27, de tak 26 kapitalisatie alsook alle BOAR- takken behalve krediet, borgtocht en hulpverlening (KB 29.3.79 - 18.1.82 - 17.10.88 - 30.3.93 - BS 14.7.79 - 23.1.82 - 4.11.88 - 7.5.93 - 10.8.03) met maatschappelijke zetel te Xxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, Xxxxxx – BTW BE 0403 280 171 RPR Brussel – Delta Lloyd Bank: 000-0000000-00 - IBAN XX00 0000 0000 0000 - BIC XXXXXXXX
BLAD | Fonsnylaan 38 | TEL x00 (0)0 000 00 00 | |
1/1 | 0000 Xxxxxxx | FAX x00 (0)0 000 00 00 |