Verantwoordingsformulier Beschikbaarheidsvergoeding OV 2021

Verantwoordingsformulier Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx XX 0000

U kunt dit formulier digitaal of handmatig invullen.

Indienen verantwoording

U dient het verantwoordingsformulier in voor de concessie(s) waarvoor de beschikbaarheidsvergoeding is aangevraagd, ondertekend door de mandaathouder binnen uw organisatie.

U dient uw verantwoording naar het in de subsidiebeschikking aangegeven (email) adres te retourneren, opgeslagen als PDF-bestand met titel <jjjjmmdd – verantwoording BVOV 2021 [naam organisatie - concessie]>. De uiterste datum voor het indienen, staat eveneens vermeld in de subsidiebeschikking.

Het verantwoordingsformulier omvat de definitieve opgave van de totale opbrengsten en kosten van de concessie(s) van de concessiehouder die in aanmerking komen voor de beschikbaarheidsvergoeding. De totale kosten en opbrengsten per concessiehouder betreffen alleen de periode 1 januari 2021 tot en met 31 december 2021.

In een bijlage bij het Verantwoordingsformulier Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx XX 0000 wordt de specificatie van de kosten en opbrengsten per concessie opgenomen.

In de kosten per concessie (bijlage) wordt onderscheid gemaakt tussen de kosten in de referentieperiode¹ (zonder dat de bvov-index is toegepast) en de periode 1 januari tot en met 31 december 2021. De opbrengsten betreffen alleen de periode 1 januari 2021 tot en met 31 december 2021.

Bijlagen

U dient de volgende documenten mee te sturen als bijlage bij uw verantwoording van de aanvraag:

• _{Specificatie van de kosten en opbrengsten per concessie (onderdeel van dit document)}

• Een toelichting op afwijkingen van de kosten en opbrengsten conform paragraaf 3.3 van de technische notitie

• De controleverklaring van de externe accountant

Voorwaarden

Op deze verantwoording zijn de voorwaarden van de regeling specifieke uitkering, vastgesteld op 25-05-2021 (inclusief de technische notitie). Link: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx-0000-00000.xxxx

Gegevens van de concessiehouder

1. Naam organisatie

2. Postadres

3. Postcode en plaats

4. Inschrijfnummer Kamer van Koophandel

5. Contactpersoon

Naam

Rechtstreeks telefoonnummer

E-mailadres

Verantwoording van concessie(s)
Vul onderstaande tabel. Specificatie conform de regeling: (bedragen in duizendtallen) voor aangegeven periodes (voor de concessie(s) waarvoor de beschikbaarheids­vergoeding is aangevraagd)
Algemeen
A1. Xxxx concessiehouder zoals gedefinieerd in artikel 1 en benoemd in bijlage 1 van de regeling
A2. Concessienaam zoals gedefinieerd in artikel 1 en benoemd in bijlage 1 van de regeling	Naam concessie Bij meerdere ‘totaal concessies .. naam concessiehouder)
A3. Datum en nummer subsidiebeschikking	Datum/nummer Bij meerdere: zie specificatie bijlage met kosten en opbrengsten per concessie)
Gerealiseerde opbrengsten	Totaal 01/01-31/12/2021
O1. Subsidies concessieverlener conform concessie zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
O2. OCW-contract studentenkaart, zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
O3. Directe opbrengsten van reizigers, zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
O4. Andere opbrengsten, zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
Kosten van de concessiehouder die in aanmerking komen voor de beschikbaarheidsvergoeding	Totaal 01/01-31/12/2021
K1. Kosten in verband met de uitvoering van het openbaar vervoer in periode 1-1-2021 tot en met 31-12-2021 (realisatie kalenderjaar 2021)	K1 is excl. kosten K2
k
Berekening BVOV
B1 Totaal BVOV

Ondertekening
NB De persoon die de aanvraag ondertekent, dient hiertoe bevoegd te zijn!
De aanvrager verklaart hierbij (vink aan): bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals genoemd in de geldende wet- en regelgeving; alle gegevens in dit verantwoordingsformulier en alle bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt; te hebben voldaan aan de voorwaarden genoemd in artikel 6, lid 3b tot en met 10 van de regeling specifieke uitkering, vastgesteld op 25-05-2021; de voorwaarden voor de BVOV 2021 en de consequenties voor het niet nakomen hiervan volledig te onderschrijven, zoals beschreven in paragraaf 4.4 van de Technische Notitie, onderdeel uitmakende van de regeling specifieke uitkering.
Plaats	Datum	Naam en functie
Handtekening

Bijlage

Tabel 1 specificatie concessie 1

Specificatie kosten en opbrengsten per concessie
Vul onderstaande tabel. Specificatie per concessie conform de regeling: inkomsten (bedragen in duizendtallen) voor aangegeven periodes.
Algemeen
A1. Xxxx concessiehouder zoals gedefinieerd in artikel 1 en benoemd in bijlage 1 van de regeling
A2. Concessienaam zoals gedefinieerd in artikel 1 en benoemd in bijlage 1 van de regeling
A3. Datum en nummer subsidiebeschikking
Gerealiseerde opbrengsten	01/01-31/12/2021
O1. Subsidies concessieverlener conform concessie zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
O2. OCW-contract studentenkaart, zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
O3. Directe opbrengsten van reizigers, zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
O4. Andere opbrengsten, zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
K osten van de concessiehouder die in aanmerking komen voor de beschikbaarheidsvergoeding	Totaal op prijspeil kalenderjaar en toegepaste index	Geïndexeerde referentiekosten kalenderjaar Inclusief toepassing van de bvov-index.	Realisatie kalenderjaar 2021 (01/01 – 31/12/2021)
K1. (Referentie)kosten in verband met de uitvoering van het openbaar vervoer, zoals in bijlage 2 van de regeling opgenomen. Bij referentiekosten één rij invullen afhankelijk van het jaar waarop de kosten betrekking hebben.	2019, 4,27%
	2020, 1,34%
	2021
K2. Kosten (01/01 – 31/12/2021) van de tussen de concessieverlener en concessiehouder overeengekomen maatregelen COVID-19 veroorzaakt, zoals in bijlage 2 van de regeling opgenomen.
Berekening BVOV
B1 Totaal BVOV
Komt concessie in aanmerking voor de 2% extra vergoeding en heeft u deze ontvangen? (Ja/Nee)

Een toelichting op afwijkingen van de kosten en opbrengsten conform paragraaf 3.3 van de technische notitie bvov 2021:

De volgende tabel 2 (structuur idem aan tabel 1) is bedoeld voor de specificatie van een (eventuele) tweede concessie

Specificatie kosten en opbrengsten per concessie
Vul onderstaande tabel. Specificatie per concessie conform de regeling: inkomsten (bedragen in duizendtallen) voor aangegeven periodes.
Algemeen
A1. Xxxx concessiehouder zoals gedefinieerd in artikel 1 en benoemd in bijlage 1 van de regeling
A2. Concessienaam zoals gedefinieerd in artikel 1 en benoemd in bijlage 1 van de regeling
A3. Datum en nummer subsidiebeschikking
Gerealiseerde opbrengsten	01/01-31/12/2021
O1. Subsidies concessieverlener conform concessie zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
O2. OCW-contract studentenkaart, zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
O3. Directe opbrengsten van reizigers, zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
O4. Andere opbrengsten, zoals in bijlage 3 van de regeling opgenomen
Kosten van de concessiehouder die in aanmerking komen voor de beschikbaarheidsvergoeding	Totaal op prijspeil kalenderjaar en toegepaste index	Geindexeerrde referentiekosten kalenderjaar Inclusief toepassing van de bvov-index.	Realisatie kalenderjaar 2021 (01/01 – 31/12/2021)
K1. (Referentie)kosten in verband met de uitvoering van het openbaar vervoer, zoals in bijlage 2 van de regeling opgenomen. Bij referentiekosten één rij invullen afhankelijk van het jaar waarop de kosten betrekking hebben.	2019, 4,27%
	2020, 1,34%
	2021
K2. Kosten (01/01 – 31/12/2021) van de tussen de concessieverlener en concessiehouder overeengekomen maatregelen COVID-19 veroorzaakt, zoals in bijlage 2 van de regeling opgenomen.
Berekening BVOV
B1 Totaal BVOV
Komt concessie in aanmerking voor de 2% extra vergoeding en heeft u deze ontvangen? (Ja/Nee)

Een toelichting op afwijkingen van de kosten en opbrengsten conform paragraaf 3.3 van de technische notitie bvov 2021:

In geval van meer dan twee concessies a.u.b. het aantal specificaties verder uitbreiden. Maak voor iedere extra concessie nog een kopie van bovenstaande tabel. Met daaronder ruimte voor de toelichting op afwijkingen.

1 Zie technische notitie bvov 2021. De referentieperiode is voor concessies met een ingangsdatum voor 1-1-2019, het kalenderjaar 2019 (1-1-2019 tot en met 31-12-2019). In geval een concessiecontract ater dan 1-1-2019 is ingegaan, kunnen de kosten op de meest actuele begroting (2020, 2021) dienen als referentie. Het prijspeil geeft aan op welk jaar de kosten betrekking hebben.

Aanvraagformulier Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx XX 0000 - concessieverleners

8 van 3

Aanvraagformulier Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx XX 0000 - concessieverleners

8 van 3

Verantwoordingsformulier Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx XX 0000