BIBOB VRAGENFORMULIER

BIBOB VRAGENFORMULIER

MODEL 1: FORMULIER VOOR AANVRAGER NAMENS EENMANSZAAK OF NAMENS V.O.F. OF C.V.

Bestemd voor natuurlijke personen-aanvrager namens:

O Eenmanszaak

O Vennootschap onder firma (v.o.f.)

O Commanditaire vennootschap (c.v.)

Betreft een aanvraag voor:

O Drank & horecavergunning (art 3 Drank&Horecawet),

O Exploitatievergunning horeca (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning speelautomatenhal (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning seksinrichting (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning escortservice (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning coffeeshop (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning grow en/of smartshop (volgens A.P.V.)

Handelsnaam onderneming:

Let op:

U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren.

1.	Gegevens van de onderneming die de vergunningplichtige activiteiten gaat uitvoeren
1a	Betreft de vergunning(aanvraag) een nieuwe onderneming? O Nee. De betrokkene drijft deze onderneming al langer. Xxxxx dan het volgende in: - De winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren; - De balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.
	O Nee. De betrokkene neemt deze onderneming over. Lever dan het volgende in: - Een openingsbalans.
	O Ja. Er is/wordt een nieuwe onderneming gestart. Lever dan het volgende in: - Een openingsbalans.
	U hoeft de balansen en winst- en verliesrekeningen natuurlijk niet te geven voor de periode dat deze onderneming nog niet bestond.

1b	Naam onderneming	:
	Adres	:
	Postcode	:
	Vestigingsplaats	:
	KvK-nummer	:

	Ondernemingsvorm
O eenmanszaak O vennootschap onder firma (v.o.f.)(vermelden op bijlage 1) O commanditaire vennootschap (c.v.)(vermelden op bijlage 1)
De andere vennoten dienen het BIBOB vragenformulier vennoten in te vullen.
2.	Gegevens aanvrager
2a	Voornamen	:
	Achternaam	:
	Geboorteplaats + datum	:
	Postcode + woonplaats	:
	BSN	:
	Telefoonnummer	:
	U dient de volgende stukken bij deze aanvraag te voegen: - Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen). - Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen).

2b	Xxxx u op dit moment als vennoot tevens verbonden aan een of meerdere ondernemingen, gedreven in de vorm van een vennootschap onder firma (v.o.f) of commanditaire vennootschap (c.v.)? O Ja O Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en)
	Bent u op dit moment, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? O Ja O Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en)

2c

Heeft u in de laatste vijf jaar, voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, een andere onderneming gedreven c.q. drijft u nog een andere onderneming? O Ja O Nee Zo ja, naam en adres van de onderneming(en)

Bent u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van tenminste 5% van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken geweest bij rechtspersonen zoals NV/BV, Stichting, Coöperatieve Vereniging of een rechtspersoon naar buitenlands recht? O Ja O Nee

Zo ja, naam en adres van de onderneming(en)

2d	Heeft u dit jaar, het afgelopen jaar en het jaar daarvoor inkomsten genoten? Opmerking: Met inkomsten worden onder andere loon, uitkeringen, winstuitkeringen en opbrengsten uit verhuur bedoeld. O Ja O Nee
	Indien ja, inkomstenbron (meerdere antwoorden mogelijk): O Als zelfstandig ondernemer
	O	In loondienst
	O	Via een uitkering, nl	:
	O	Anders, nl	:
	Indien ja, lever dan het volgende in: Inkomstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgave in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing).
	Als u heeft aangegeven dit jaar, het afgelopen jaar en/of het jaar daarvoor geen inkomsten te hebben gehad, hoe heeft u in deze periode(s) dan in uw levensonderhoud voorzien (meerdere antwoorden mogelijk)?
	O Ik heb mijn eigen vermogen (spaargeld etc.) gebruikt.
	O Iemand anders heeft in mijn levensonderhoud voorzien, namelijk
	Achternaam		:
	Voornamen		:
	Geboortedatum en –plaats		:
	BSN		:
	Adres		:
	Postcode/plaats
	O	Op een andere manier, namelijk:

2e Heeft u momenteel, aan het einde van afgelopen jaar en aan het einde van het jaar daarvoor schulden (gehad)?

Opmerking: U moet hierbij ook informatie geven over uw schulden aan de Belastingdienst.

Schuldeiser Bedrag nu Bedrag einde afgelopen jaar Bedrag einde jaar daarvoor

Indien ja, lever dan het volgende in:

- Per schuldsituatie de schuldovereenkomst.

- Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit voortvloeiende aanmaningen en dergelijke)

Heeft u dan wel uw onderneming leningen? (bijvoorbeeld van: bank, familielid, zakelijke relaties) O Ja

O Nee

Indien ja, op bijlage 2 de volledige gegevens hiervan vermelden en de hierbij gevraagde bewijsstukken inleveren.

3 Beschikkingen

3a Heeft u in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning?

O Ja

O Nee

Soort vergunning Afgegeven in gemeente

Heeft een van de ondernemingen, bedoeld bij een van de vragen onder 2, in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheids-instantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning?

O Ja

O Nee

Soort vergunning Afgegeven in gemeente

3b	Heeft u of een van de ondernemingen, genoemd onder 2, in de laatste 5 jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 3 a, te maken gehad met weigering van de vergunning of intrekking van de vergunning? O Ja (indien ja, bijvoegen de desbetreffende besluiten.) O Nee
	Zo ja, geef hieronder aan waar u mee te maken hebt gehad. O Weigering van de vergunning O Intrekking van de vergunning
	Geef hieronder per situatie aan wat het betrof
	Betrokken (rechts)persoon/ onderneming	:
	Jaar/jaren	:
	Bestuursorgaan	:
	Naam onderneming	:

Betrokken (rechts)persoon/ onderneming	:
Jaar/jaren	:
Bestuursorgaan	:
Naam onderneming	:
Indien ja - Bijvoegen de betreffende besluiten

4	Strafrechtelijk en bestuursrechtelijk optreden
4a	Xxxx u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 2 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar veroordeeld, een schikking (transactie) aangegaan met het Openbaar Ministerie of anderszins als verdachte aangemerkt (geweest)? O Nee O Ja, namelijk:
	Verdachte	:
	Jaar/jaren	:
	Land(en)	:
	Strafbare feiten	:
	Eventuele toelichting	:

Verdachte	:
Jaar/jaren	:
Land(en)	:
Strafbare feiten	:
Eventuele toelichting	:

Verdachte	:
Jaar/jaren
Land(en)
Strafbare feiten
Eventuele toelichting
Indien ja, - bijvoegen de desbetreffende besluiten/uitspraken

4b	Hebben u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij één van de vragen onder 2 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een bestuursrechtelijke en/of fiscaalrechtelijke boete opgelegd gekregen? Opmerking: Onder bestuursrechtelijke en fiscaalrechtelijke boetes worden onder andere boetes van de Arbeidsinspectie en de Belastingdienst begrepen. O Nee O Ja, namelijk:
	Beboete (rechts)persoon/ onderneming	:
	Jaar/Jaren	:
	Bestuursorgaan	:
	Beboete feiten	:
	Eventuele toelichting	:

Beboete (rechts)persoon/ onderneming	:
Jaar/Jaren	:
Bestuursorgaan	:
Beboete feiten	:
Eventuele toelichting	:

Beboete (rechts)persoon/ onderneming	:
Jaar/Jaren	:
Bestuursorgaan	:
Beboete feiten	:
Eventuele toelichting	:
Indien ja, - bijvoegen de desbetreffende besluiten.

4c	Is aan u en/of de rechtspersonen en ondernemingen die bij de vragen 2 worden genoemd, de afgelopen vijf jaar een last onder bestuursdwang en/of dwangsom opgelegd? Opmerking: Onder last onder bestuursdwang wordt ook de sluiting van een pand of erf op grond van artikel 13b van de Opiumwet begrepen. O Nee O Ja, namelijk:
	Betrokken (rechts)persoon/ onderneming	:
	Overtreding	:
	Jaar/jaren	:
	Bestuursorgaan	:
	Locatie	:

Betrokken (rechts)persoon/ onderneming	:
Overtreding	:
Jaar/jaren	:
Bestuursorgaan	:
Locatie	:
Indien ja, - bijvoegen de desbetreffende besluiten.

5	Pandgegevens
5a	Is het pand, waarin de onderneming gevestigd wordt:
	O Eigendom van u; Bijvoegen: - Eigendomsbewijs; - Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand. - Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt (originele documenten tonen).
	O Eigendom van de onderneming; Bijvoegen: - Eigendomsbewijs; - Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand. - Alle documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt (originele documenten tonen).

O Een gepacht pand; Bijvoegen: - De pachtovereenkomst; - Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst
O Een huurpand; Bijvoegen: - De huurovereenkomst; - Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden; - Het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie.
O Anders n.l.	:
Bijvoegen: - Overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken

Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de huur-/pachtsom of gebruiksvergoeding? O Nee O Ja. Geef dan het onderstaande aan.
Voor de periode:	:
Totaal bedrag uitstel of achterstand:	:	€

5b	Is er sprake van overname van inventaris? O Ja O Nee Indien ja bijvoegen: - De koop-, huur- dan wel pachtovereenkomst inventaris - Een lijst waarop u aangeeft waaruit het gekochte/gehuurde/gepachte inventaris bestaat - Het betalingsbewijs van de koopsom - Betalingsbewijzen van alle huur-/pachtbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden.
	Is sprake van een achterstand of uitstel bij de betaling van de koop-,huur-/pachtsom van de inventaris? O Nee O Ja. Geef het onderstaande aan.
	Voor de periode:	:
	Totaal bedrag uitstel of achterstand:	:	€

5c	Zijn/worden er speelautomaten geplaatst in de onderhavige onderneming? O Nee O Ja, deze worden geplaatst door:
	Achternaam	:
	Voornamen	:
	Geboortedatum + Plaats	:
	BSN	:
	Adres	:
	Naam rechtspersoon	:
	Alle handelsnamen	:
	Rechtsvorm	:
	Handelsregisternummer	:
	Adres	:
	Indien ja bijvoegen: - De exploitatieovereenkomst. - Bewijsstukken waaruit blijkt hoeveel geld daadwerkelijk voor het (laten) plaatsen van deze speelautomaten is ontvangen. - Kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

6	Wijze van financiering
6a	Hoeveel wordt er geïn- vesteerd in de onderneming?	:	€
Bijvoegen: - Investering- en financieringsbegroting - Offertes en facturen - Betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen.
6b	Hoe worden de investeringen in de onderneming waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd?
	O Met eigen vermogen Bijvoegen: - Kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt - Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming.
	O Met vreemd vermogen Opmerking: Leningen binnen een concern worden hierbij ook aangemerkt als financieringen met vreemd vermogen. Bijvoegen: - Financieringsovereenkomst - Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.
	O Xxxxxx, dan hieronder de volledige gegevens van de financier(s) vermelden:
	Naam	:
	Voornamen	:
	Geboorteplaats + datum	:
	Adres	:
	Postcode/woonplaats	:
	OF

Naam	:
Voornamen	:
Geboorteplaats +datum	:
Adres	:
Postcode/woonplaats
Bijvoegen: - Een door alle partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; vol- ledig ondertekenen. - Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

7	Verklaring van ondertekening
	De ondergetekende verklaart dat: hij/zij de vragen van dit formulier volledig en naar waarheid heeft beantwoord; en de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn.

Datum en ondertekening

Datum                                                     

Naam aanvrager   

Handtekening   

Let op:

Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen.

Desgewenst kunnen door de behandelend ambtenaar aanvullende vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure.

Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).

BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER

Bestemd voor natuurlijke personen - aanvrager

Betreft een aanvraag voor:

O Drank & horecavergunning (art 3 Drank&Horecawet),

O Exploitatievergunning horeca (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning speelautomatenhal (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning seksinrichting (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning escortservice (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning coffeeshop (volgens A.P.V.)

O Exploitatievergunning grow en/of smartshop (volgens A.P.V.)

Handelsnaam onderneming:

Bijlage 1 behorend bij vragenformulier Model 1 Natuurlijke Personen, vraag 1b
Opgave van natuurlijke personen c.q. rechtspersonen, die nu vennoten in de onderneming zijn
Onderneming	:
Handelsnaam	:

Natuurlijke personen
Naam	:
Adres	:
Postcode	:
Woonplaats	:
BSN-nummer	:
Vennoot in geld voor	:
Vennoot anders n.l.	:

Naam	:
Adres	:
Postcode	:
Woonplaats	:
BSN-nummer	:
Vennoot in geld voor	:
Vennoot anders n.l.	:

Naam	:
Adres	:
Postcode	:
Woonplaats	:
BSN-nummer	:
Vennoot in geld voor	:
Vennoot anders n.l.	:

Naam	:
Adres	:
Postcode	:
Woonplaats	:
BSN-nummer	:
Vennoot in geld voor	:
Vennoot anders n.l.	:

Bijlage 1 behorend bij vragenformulier Model 1 Natuurlijke Personen, vraag 2a.

Rechtspersonen
Statutaire naam onderneming	:
Statutaire vestigingsplaats	:
Feitelijke vestigingsadres	:
Postcode+plaats	:
KvK-nummer	:
Fiscaal nummer	:
Indien BV of NV: nummer verklaring van geen bezwaar	:
Vennoot in geld voor	:
Vennoot anders n.l.	:

Statutaire naam onderneming	:
Statutaire vestigingsplaats	:
Feitelijke vestigingsadres	:
Postcode+plaats	:
KvK-nummer	:
Fiscaal nummer	:
Indien BV of NV: nummer verklaring van geen bezwaar	:
Vennoot in geld voor	:
Vennoot anders n.l.	:

Statutaire naam onderneming	:
Statutaire vestigingsplaats	:
Feitelijke vestigingsadres	:
Postcode+plaats	:
KvK-nummer	:
Fiscaal nummer	:
Indien BV of NV: nummer verklaring van geen bezwaar	:
Vennoot in geld voor	:
Vennoot anders n.l.	:

Let op: alle vennoten c.q. de vennoten in de achterliggende rechtspersoon, dienen het formulier

BIBOB vragenformulier Natuurlijke personen - vennoot volledig in te vullen.

Geleend bedrag	:
Datum ingang schuldsituatie	:

Bijlage 2 behorend bij vragenformulier Model 1 Natuurlijke Personen, vraag 2f. Opgave van leningen

Aan wie verschuldigd:
Naam	:
Adres	:
Postcode + Woonplaats	:
Telefoonnummer	:

Welke relatie hebt u met deze schuldeiser:
O	Bank
O	Familielid
O	Vriend(in)
O	Anders, nl.	:

Bijvoegen:

- De opgestelde overeenkomst van schuld of lening met rentetarief en aflossingsschema.

- Alle reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen (bijv. bankafschriften).

- Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

- Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

Geleend bedrag	:
Datum ingang schuldsituatie	:

Aan wie verschuldigd:
Naam	:
Adres	:
Postcode + Woonplaats	:
Telefoonnummer	:

Welke relatie hebt u met deze schuldeiser:
O	Bank
O	Familielid
O	Vriend(in)
O	Anders, nl.	:

Bijvoegen:

- De opgestelde overeenkomst van schuld of lening met rentetarief en aflossingsschema.

- Alle reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen (bijv. bankafschriften).

- Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

- Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.

CHECKLIST MODEL 1

Afhankelijk van het gegeven antwoord kan het zijn dat bij bepaalde vragen niet alle bescheiden ingeleverd behoeven te worden.

Vraag 1a

- De winst- en verliesrekening met toelichting over de afgelopen drie (boek)jaren.

- De balans met toelichting per het eind van de afgelopen drie (boek)jaren.

- Een openingsbalans, investering- en financieringsbegroting.

Vraag 2a

- Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen).

- Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen).

Vraag 2d

- Inkomstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgave in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing).

Vraag 2e

- Per schuldsituatie de schuldovereenkomst.

- Per schuldsituatie bewijsstukken waaruit de schuld blijkt (bijv rekeningen en daaruit voortvloeiende aanmaningen en dergelijke).

Vraag 3b

- De desbetreffende besluiten.

Vraag 4a

- De desbetreffende besluiten.

Vraag 4b

- De desbetreffende besluiten.

Vraag 4c

- De desbetreffende besluiten.

Vraag 5a

- Het eigendomsbewijs.

- Indien u het eigendom binnen een periode van 2 jaar voorafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen, alsmede documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt (originele documenten tonen).

- De pachtovereenkomst.

- Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst.

- De huurovereenkomst.

- Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden.

- Het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie.

- Overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken.

Vraag 5b

- De koopovereenkomst inventaris.

- En lijst waarop u aangeeft waaruit de gehuurde/gepachte inventaris bestaat.

- Betalingsbewijs van de koopsom

Vraag 5c

- De exploitatieovereenkomst.

- Bewijsstukken waaruit blijkt hoeveel geld daadwerkelijk voor het (laten) plaatsen van deze speelautomaten is ontvangen.

- Kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

Vraag 6a

- Investering- en financieringsbegroting.

- Offertes en facturen.

- Betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen.

Vraag 6b

- Kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt.

- Betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming.

- Financieringsovereenkomst.

- Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

- Een door alle partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; volledig ondertekenen.

- Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.

Bijlage 2

- De gestelde overeenkomst van schuld of lening met rentetarief en aflossingsschema.

- Alle reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen (bijv. bankafschriften).

- Bewijsstukken waaruit blijkt dat u het geleende bedrag daadwerkelijk heeft ontvangen (bijvoorbeeld rekeningafschriften).

- Bewijsstukken met betrekking tot de eventueel aangegeven zekerheden.