COLLECTIEVE HOSPITALISATIEVERZEKERING ZORGBEDRIJF ROESELARE
COLLECTIEVE HOSPITALISATIEVERZEKERING ZORGBEDRIJF ROESELARE
aansluitingsformulier
4 4 8 6 7 5 8
Polisnummer
Terug te sturen naar:
Ethias - Zetel voor Vlaanderen
Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx
xxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx
Nieuwe aansluiting Wijziging in gezinstoestand Wijziging in de waarborgformule
(Als actief personeelslid bent u gratis en automatisch aangesloten volgens de uitgebreide formule.)
Uitgebreid (1P kamer)
Basis (2P kamer)
Waarborgkeuze
E-mailadres ............................................................................................................................. @...............................................................................
133333333
Telefoonnr. privé
Gemeente 13333333333333333333333
1333
Postcode
133333333333333333333 nr. 133 bus 133
Straat
Geboortedatum 13 - 13 - 1333
13 - 13 - 1333
Datum van indiensttreding
Voornaam 133333333333
1333333333333333
Naam
De heer
Mevrouw
Gepensioneerd personeelslid
Actief personeelslid
Gegevens personeelslid
IDENTITEIT VAN DE TITULARIS (invullen in drukletters a.u.b.!)
1
Naam Voornaam | Geboorte- datum | Verwantschap met de titularis | Geslacht M/V | Waarborgkeuze B- Basis (2P kamer) U - Uitgebreid (1P kamer) | ||
.................................................................................................................... | ............................................................... | ..................................................... | ........................................................ | .................................... | B | U |
.................................................................................................................... | ............................................................... | ..................................................... | ........................................................ | .................................... | B | U |
.................................................................................................................... | ............................................................... | ..................................................... | ........................................................ | .................................... | B | U |
.................................................................................................................... | ............................................................... | ..................................................... | ........................................................ | .................................... | B | U |
.................................................................................................................... | ............................................................... | ..................................................... | ........................................................ | .................................... | B | U |
Trimestrieel
Halfjaarlijks
Jaarlijks
Indien u opteert voor een gespreide betaling is een domiciliering verplicht (zie punt 5 )
3 GEWENSTE BETALINGSWIJZE (enkel van toepassing voor gepensioneerde personeelsleden en/of voor nevenverzekerden)
Gelieve hier enkel de gegevens te noteren van de nevenverzekerden waarvoor er een inschrijving of een wijziging van de inschrijving dient te gebeuren.
2 IDENTITEIT VAN DE NEVENVERZEKERDEN
2152/Aansl Zorgbedrijf Roeselare/eg/ng • 12/18
Ethias nv xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx
Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)
RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX.
Gelieve verzekeringsattest met begin- en einddatum bij te voegen.
13 - 13 - 1223
Einddatum
12222222223
Polisnummer
Bankrekeningnummer 1223 - 1223 - 1223 - 1223
Als u bij een andere maatschappij verzekerd bent, kan u uw polis per aangetekend schrijven opzeggen.
Maatschappij ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Naam titularis 1222222222222223 Voornaam 12222222223
12222222223
Polisnummer
Indien u reeds bij Ethias verzekerd bent (individueel of via een andere collectieve polis kan uw huidige verzekering worden stopgezet voor uzelf en de personen vermeld onder punt 2 en zal het eventueel teveel betaalde premiegedeelte worden teruggestort.)
Maatschappij Ethias
Naam titularis 1222222222222223 Voornaam 12222222223
4 ANDERE ANALOGE VERZEKERINGEN
5 DOMICILIËRING |
Xxxxxxx dit vak enkel in te vullen indien u uw premie wenst te domiciliëren. Mandaat Europese Domiciliëring SEPA BC Uniek Mandaatreferte |
Door dit mandaatdocument te handtekenen geeft u de toestemming aan: • de schuldeiser om invorderingen te sturen naar uw bank teneinde uw rekening te debiteren; • uw bank om uw rekening te debiteren naargelang de instructies ontvangen van de schuldeiser. Onder bepaalde voorwaarden heeft u het recht om een terugbetaling van een domiciliëring aan uw bank te vragen. De termijn om uw terugbetaling te vragen vervalt in principe 8 weken nadat het bedrag van uw rekening werd gedebiteerd. Uw bank verstrekt u graag meer informatie over uw rechten en verplichtingen |
Schuldeisersidentificatie BE60 ZZZ 0404484654 Ethias nv 00 Xxx xxx Xxxxxxxxx - 0000 Xxxx |
Bankrekeningnummer 1223 - 1223 - 1223 - 1223 BIC van de bank 12222223 |
Ik verbind mij ertoe, alle wijzigingen die zich in de huidige toestand van mijn gezin zullen voordoen, onmiddellijk kenbaar te maken aan Ethias, door middel van een nieuw aansluitingsformulier.
Recht op individuele voortzetting (overeenkomstig de bepalingen van de Wet van 20 juli 2007)
Ik verklaar kennis te hebben genomen van mijn recht en dat van mijn eventueel aangesloten gezinsleden op individuele voortzetting van mijn/hun verzekeringsdekking wanneer ik/zij het voordeel van deze collectieve verzekering zouden verliezen. Tevens verklaar ik in kennis te zijn van mijn recht en dat van mijn eventueel aangesloten gezinsleden op betaling van een bijkomende premie teneinde bij de berekening van de premie voor de eventuele individueel voortgezette verzekering rekening te houden met de leeftijd waarop de bijkomende premie ononderbroken werd betaald.
Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan:
• Ethias – Dienst 2000 Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 000 00 00 00 xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx
• Ombudsdienst Verzekeringen – de Xxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 00 000 00 00 xxxx@xxxxxxxxx.xx
Verwerking van gegevens die verband houden met de gezondheid en/of andere gevoelige gegevens U geeft toestemming aan Ethias voor de verwerking van gegevens die verband houden met uw gezondheid en deze van de minderjarige kinderen waarover u het ouderlijk gezag uitoefent, evenals voor de verwerking van de andere gevoelige gegevens bedoeld in artikel 9 GDPR en dit, wanneer zij noodzakelijk zijn voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, voor het beheer ervan, voor het beheer van de schadegevallen waarbij u of uw kinderen zijn betrokken, alsook voor de strijd tegen verzekeringsfraude. U geeft eveneens uw toestemming voor een eenzijdig medisch onderzoek bij een schadegeval. Deze gegevens zullen met de grootst mogelijke discretie worden verwerkt en uitsluitend door hiertoe geautoriseerde personen. De verplichtingen van Ethias op dit vlak worden gedetailleerd in de clausule « Bescherming van de persoonsgegevens » die u hierna kunt lezen. Deze toestemming kan op elk ogenblik worden ingetrokken maar dit zal op geen enkele manier de reeds uitgevoerde verwerkingen van gegevens kunnen ongeldig maken. Bovendien kan in dit geval Ethias zich in de onmogelijkheid bevinden om een gevolg te geven aan uw vraag om een con- tract te sluiten of te worden vergoed voor een schadegeval(len). Bescherming van de persoonsgegevens Om de nieuwe GDPR-regelgeving ter bescherming van uw persoonsgegevens toe te passen engageert Ethias zich ten volle tot het respecteren van uw rechten ter zake. Zo verzamelt Ethias, als verwerkingsverantwoordelijke, uw persoonsgegevens voor de volgende doeleinden: beheer van klantenbestanden, risicobeoordeling, contract- en schadebeheer, promotie- en getrouwheidsacties, tevredenheidsonderzoeken, prospectie en profilering, opstelling van statistieken en actuariële studies, uitoefening van verhaal, klachten- en geschillenbeheer, uitvoering van de geldende wettelijke en bestuurs- rechtelijke bepalingen en fraudebestrijding. Ethias verwerkt uw gegevens op basis van de volgende rechtsgronden: • om te voldoen aan alle wettelijke en bestuursrechtelijke verplichtingen waaraan zij onderworpen is; • in het kader van de uitvoering van uw overeenkomsten of het nemen van precontractuele maatregelen op uw verzoek; • voor de behartiging van haar gerechtvaardigde belangen, waaronder in de eerste plaats: • de fraudebestrijding; • kennis van haar klanten en prospecten, om hen te informeren over haar activiteiten, producten en diensten; • de correcte uitvoering van de door haar verzekerden gesloten overeenkomsten; • de bescherming van haar eigen belangen en die van haar verzekerden. In al deze gevallen ziet Ethias erop toe dat er een billijk evenwicht wordt bewaard tussen deze gerechtvaardigde belangen en het respect voor uw privéleven; • indien van toepassing, wanneer zij uw toestemming heeft verkregen. Deze gegevens kunnen zo nodig aan de volgende categorieën van ontvangers worden meegedeeld: • uw adviseurs (advocaten, deskundigen, raadsgeneesheren, ...); • de medewerkers en adviseurs van Ethias; • de andere entiteiten van de groep, hun medewerkers en adviseurs; • de gegevensverwerkers van welke aard dan ook (IT en anderen), en commerciële partners van Ethias; • alle dienstverleners die betrokken zijn bij de uitvoering van overeenkomsten en de afwikkeling van schadegevallen; • banken, verzekerings- en herverzekeringsondernemingen, makelaars en regelingskantoren; • overheidsinstanties en -organen (politie, justitie, sociale zekerheid, …); • de toezichthoudende autoriteiten en de Ombudsman van de Verzekeringen. Ons Privacycharter geeft u meer gedetailleerde informatie over de ontvangers in kwestie. Ethias bewaart uw persoonsgegevens slechts voor de tijd die nodig is voor de verwerking waarvoor ze werden verzameld. Dit houdt in dat de verwerkte gegevens worden bewaard gedurende de gehele looptijd van uw verzekeringsovereenkomst(en), van de schadegeval(len), de wettelijke verjaringstermijn en eventuele andere bewaartermijnen die door toepasselijke wet- en regelgeving worden opgelegd. De bewaartermijn varieert naargelang de aard van de gegevens en de regelgeving. U hebt toegang tot uw persoonsgegevens en kunt deze laten verbeteren door middel van een gedateerd en ondertekend verzoek, vergezeld van een recto-verso kopie van uw identiteitskaart, gericht aan: Ethias Data Protection Officer Xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx XXX@xxxxxx.xx U kunt zich te allen tijde kosteloos verzetten tegen het gebruik van uw gegevens voor commerciële prospectie en/of direct marketing. Bovendien biedt de GDPR-verordening u, in bepaalde zeer specifieke gevallen, de mogelijkheid om een beperking van de verwerking te vragen, een kopie van uw gegevens te krijgen (recht op overdraagbaarheid) en te vragen om de gegevens te wissen. Dit recht om gegevens te wissen is echter niet absoluut. Voor meer informatie over de uitoefening van uw rechten verwijzen wij u naar het Privacycharter dat beschikbaar is op de website xxx.xxxxxx.xx. Iedere klacht kan tot slot worden gericht aan: Gegevensbeschermingsautoriteit Xxxxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx Tel.: x00 0 000 00 00 |
Opgemaakt in enkelvoud, te
op
Handtekening van het personeelslid