Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Contractpartijen
Zorg- en Dienstverleningsovereenkomst Contractpartijen
Naam zorgaanbieder Stichting Marente
Adres Xxxxxxxxxxxxxx 0
Xxxxxxxx/xxxxxx 0000 XX Xxxxxxxx
Telefoonnummer 071 409 3333
Bij het aangaan van deze overeenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door mevrouw X. xxx xxx Xxxxx, hierna aangeduid als ‘wij’ of ‘ons’.
Uw naam, mevrouw/de heer
………………….
Straat
………………….. Huisnummer
…………………… Postcode
…………………… Plaats
…………………… Geboortedatum
.....-……-……….
U wordt bij het sluiten van de zorg- en dienstverleningsoverkomst vertegenwoordigd door
• n.v.t. of (schriftelijk) gemachtigde of curator x.x. xxxxxx Xxxxxx (tezamen) aangeduid als ‘u’
Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zullen bieden is gebaseerd op de voor u geïndiceerde zorg. De wijze waarop en de mate waarin wij de zorg verlenen wordt samen met u vastgelegd in het zorgleefplan.
Afspraken
De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst, de algemene voorwaarden van Marente en in
• De bijzondere module Zorg met Verblijf (WLZ) of de bijzonder module Geriatrische revalidatie (GRZ) of de bijzondere module Eerstelijns Verblijf (ELV)
Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zijn de hierboven aangevinkte module en de algemene voorwaarden terug te vinden op de website van Marente. Er is tevens een informatiefolder voor cliënten en hun vertegenwoordigers die bij Marente wonen (WLZ) en onder de Wet zorg en dwang vallen.
U gaat akkoord met de gegevens zoals wij met u hebben besproken en verwerkt in ons systeem, in het kader van deze overeenkomst zijn uw cliëntgegeven, uw contactpersonen, vertegenwoordiger(s) en factuuradres doorgenomen
Deze overeenkomst is getekend door Datum
Handtekening Cliënt/vertegenwoordiger Handtekening namens Marente
X. xxx xxx Xxxxx