Voorwaarden aanvullende verzekeringen 2024
Voorwaarden aanvullende verzekeringen 2024
Zorg Budget Zorg Budget Plus
Losse modules Fysio, Tand en Buitenland (niet meer af te sluiten)
Welkom bij Univé
Uw zorgverzekeraar zonder winstoogmerk!
Dit zijn de verzekeringsvoorwaarden die gelden voor uw zorgverzekering bij Univé. Wilt u meer weten? Ga dan naar xxxxx.xx. U vindt daar alle informatie over de zorgverzekering en aanvullende verzekeringen. Alles voor je zorgverzekering regel je makkelijk online. Via Xxxxxxxxxxxxx.xx of de Univé app.
Univé App
In de Univé App heeft u uw online zorgpas altijd bij de hand en ziet u hoeveel zorgbudget of eigen risico u nog over heeft. Ook kunt u heel eenvoudig online uw declaraties indienen en een vergoeding of een zorgaanbieder zoeken. De Univé App toont naast uw zorgverzekering ook uw andere verzekeringen bij Univé.
Mijn Univé Zorg
Via Mijn Univé Zorg kunt u onder andere uw polis wijzigen, uw declaraties inzien en uw premie betalen. Met uw DigiD kunt u direct veilig inloggen op xxxxxxxxxxxxx.xx.
Contact
Wilt u contact opnemen met ons? Kijk op xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx voor de contactmogelijkheden. U kunt ook één van onze Univé-winkels bezoeken. Kijk op xxxxx.xx/xxxxxxx voor de winkel bij u in de buurt of ga naar xxxxx.xx/xxxxxxxx om direct een afspraak te maken.
Vergoeding zoeken
Wilt u weten wat u vergoed krijgt? Kijk op xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.
Zorgverlener zoeken
Onze gecontracteerde zorgverleners vindt u op xxxxx.xx/xxxxxxxxxx.
Toestemming aanvragen
Wilt u weten voor welke zorg u vooraf toestemming van ons nodig heeft? Dit vindt u terug in deze verzekeringsvoorwaarden. Wilt u toestemming aanvragen? Kijk op xxxxx.xx/xxxxxxxxxx voor meer informatie.
Declareren
Uw declaraties dient u eenvoudig online in via de Univé App en via xxxxxxxxxxxxx.xx. U kunt veilig inloggen met uw DigiD. Het bedrag dat wij vergoeden, ontvangt u binnen vier werkdagen op uw rekening. Declareert u liever per post? Stuur de originele nota voorzien van uw Univé klantnummer naar:
Univé Zorg Xxxxxxx 00000
0000 XX Xxxxxxxxx
In specifieke situaties vragen wij u een declaratieformulier in te vullen en mee te sturen.
Kijk hiervoor op xxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx.
Actueel nieuws
Op de hoogte blijven van alle ontwikkelingen? Download de Univé App of kijk op xxxxx.xx/xxxxxxx voor actueel nieuws en vind blogs met nieuws over relevante onderwerpen op xxxxx.xx/xxxx.
Inhoud
Artikel 2. Algemene bepalingen 6
Artikel 4. Overige verplichtingen 9
Artikel 5. Wijziging premie en voorwaarden 9
Artikel 6. Begin, duur en beëindiging van de aanvullende verzekering(en) 10
Artikel 7. Klachten en geschillen 11
Artikel 8. Zorgadvies en bemiddeling 12
II. Zorg Budget en Zorg Budget Plus 13
Artikel 9. Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck en oedeemtherapie 13
Artikel 10. Budget Preventie 14
Artikel 11. Tandheelkundige zorg 15
III.Fysio 9 en 18, Buitenland, Tand Ongevallen, Tand 250 en 500 18
Artikel 12. Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck en oedeemtherapie 18
Artikel 13. Spoedeisende zorg in verband met vakantie en tijdelijk verblijf in het buitenland 19
Artikel 14. Tandheelkundige kosten door een ongeval 20
Artikel 15. Tandheelkundige zorg 21
I. Algemeen
Artikel 1. Verzekerde zorg
1.1 Inhoud en omvang van de verzekerde zorg
Uw aanvullende verzekering geeft u bij medische noodzaak recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals omschreven in deze verzekeringsvoorwaarden. Hiervan is sprake als u op de zorgvorm naar inhoud en omvang rede- lijkerwijs bent aangewezen en als de zorgvorm doelmatig en doeltreffend is. De inhoud en omvang van de zorgvorm wordt mede bepaald door wat de betreffende zorgverleners aan zorg ‘plegen te bieden’.
1.2 Wie mag de zorg verlenen
Uw zorgverlener moet voldoen aan bepaalde voorwaarden. Per zorgartikel vindt u welke zorgverleners de zorg mogen verlenen en aan welke aanvullende voorwaarden de zorgverlener moet voldoen. Voor een aantal vormen hebben we zorgverleners gecontracteerd, aangewezen of erkend.
Een overzicht van de door ons gecontracteerde, aangewezen en erkende zorgverleners vindt u op onze website.
1.3 Vergoeding van de kosten van zorg
U heeft recht op vergoeding van de kosten van (verzekerde) zorg tot maximaal de in Nederland geldende Wmg- tarieven. Als er geen Wmg-tarieven gelden, dan vergoeden wij de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.
1.3.1 Zorg verleend door een gecontracteerde zorgverlener
Als u gebruikmaakt van een door ons gecontracteerde zorgverlener, dan vergoeden wij aan de zorgverlener het afgesproken tarief.
1.3.2 Zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgverlener
Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij voor de (voor u betreffende) zorg geen contract hebben? Dan moet u misschien de rekening of een deel van de rekening zelf betalen. Onder niet-gecontracteerde zorgverleners vallen ook aangewezen zorgverleners. Informatie hierover vindt u – per zorgsoort – in deze voorwaarden. Indien van toepassing kunt u uw vordering op ons voor huidbehandelingen, mindfulness bij burn-out klachten of seksuologische zorg niet overdragen aan zorgverleners of anderen met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten voor deze zorg. Dit is een beding als bedoeld in artikel 3:83 lid 2 BW. Een vergoeding voor de kosten van zorg verleend door een zorgverlener met wie wij geen overeenkomst hebben, maken wij over op het rekeningnummer van de verzekeringnemer.
1.3.3 Zorg verleend door een niet-aangewezen of niet-erkende zorgverlener
Gaat u naar een zorgverlener die niet door ons is aangewezen of erkend? Dan vergoeden wij de kosten niet. Informa-
tie hierover vindt u – per zorgsoort – in deze voorwaarden.
1.3.4 Budget
Krijgt u voor de betreffende zorg een budget? Dan is de totale vergoeding nooit hoger dan het maximale budget dat in het betreffende zorgartikel staat.
1.3.5 Wij vergoeden een aantal zorgsoorten ook als de zorg wordt verleend door een zorgverlener die in het buitenland is gevestigd, mits deze zorgverlener vergelijkbare zorg biedt. Dit geven wij in de betreffende zorgartikelen aan. Als u vanuit deze verzekeringsvoorwaarden recht heeft op vergoeding van een wettelijke eigen bijdrage op grond van de zorgverzekering, dan vergoeden wij deze ook als deze zorg in het buitenland is verleend en vanuit de zorgverzekering is vergoed.
1.4 Insturen van nota’s
De meeste zorgverleners sturen ons de nota’s rechtstreeks. Als u zelf een nota heeft ontvangen, kunt u uw declara- ties online indienen via Mijn Univé Zorg of via de Univé App. U moet de originele nota tot een jaar na het indienen van de declaratie bewaren. Wij kunnen de nota’s opvragen voor controle. Als u de nota’s niet kunt laten zien, dan kunnen wij de uitgekeerde bedragen bij u terugvorderen of verrekenen met bedragen die u nog van ons krijgt.
Declareren per post kan ook. U kunt de originele nota naar ons opsturen. Kijk voor meer informatie op pagina 2. Stuur ons alstublieft geen kopie of aanmaning. Wij nemen alleen originele nota’s in behandeling. U kunt nota’s tot maxi- maal 3 jaar na het begin van de behandeling indienen.
Op de nota moet minimaal de volgende informatie zijn vermeld:
- de datum waarop de nota door de zorgverlener is gemaakt en het notanummer (opvolgend en elk notanummer mag maar 1 keer voorkomen);
- uw naam, adres en geboortedatum;
- soort behandeling, het bedrag per behandeling en de datum van de behandeling;
- naam en adres van de zorgverlener.
De nota’s samen met eventueel bijbehorende documenten moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd, dat er direct en eenduidig uit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding wij verplicht zijn. Voor de omrekening van buitenlandse nota’s in euro’s gebruiken wij de historical rates van xxx.XX.xxx. Hierbij gaan wij uit van de koers op de dag dat de behandeling heeft plaatsgevonden. Nota’s en bijbehorende documenten moeten zijn geschreven in het Nederlands, Duits, Xxxxxx, Xxxxx of Spaans. Als wij het noodzakelijk vinden, dan kunnen wij u vragen om een nota te laten vertalen door een beëdigd vertaler. De vertaalkosten vergoeden wij niet.
1.5 Rechtstreekse betaling
Wij mogen de zorgkosten rechtstreeks betalen aan de zorgverlener. U heeft dan zelf geen recht meer op de vergoeding.
1.6 Verrekening van kosten
Als wij rechtstreeks aan de zorgverlener betalen, moet u soms toch iets bijbetalen. Soms hebben wij meer vergoed dan waartoe we volgens uw aanvullende verzekering(en) verplicht zijn. Of de kosten van zorg komen om een andere reden voor uw rekening. Dan bent u als verzekeringnemer de kosten verschuldigd aan ons. Deze bedragen brengen wij later bij u in rekening. U bent verplicht deze bedragen te betalen. Wij kunnen deze bedragen verrekenen met aan u verschuldigde bedragen.
1.7 Verwijzing, voorschrift of toestemming
Voor sommige vormen van zorg heeft u een verwijzing, voorschrift en/of voorafgaande schriftelijke toestemming nodig, waaruit blijkt dat u bent aangewezen op de zorg. In het zorgartikel vindt u informatie hierover.
Verwijzing of voorschrift
Staat in het zorgartikel dat u een verwijzing of voorschrift nodig heeft? Dan kunt u die vragen aan de zorgverlener die wij in het artikel noemen. Vaak is dat de huisarts.
Toestemming (machtiging)
U heeft soms onze toestemming nodig voordat u de zorg krijgt. Deze toestemming noemen wij ook wel een machti- ging. Als u vooraf geen toestemming heeft gekregen, dan heeft u geen recht op (vergoeding van de kosten van) zorg.
Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij voor de betreffende zorg een contract hebben gesloten? Dan hoeft u niet zelf toestemming bij ons aan te vragen. Uw zorgverlener beoordeelt dan of u voldoet aan de voorwaarden en/ of vraagt voor u toestemming bij ons aan. U kunt uw aanvraag ook rechtstreeks bij ons indienen. Ons adres vindt u op onze website. Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij voor de voor u betreffende zorg geen contract hebben gesloten? Dan moet u zelf bij ons toestemming aanvragen. Voor het verlenen van toestemming gaan wij na of uw zorgverlener van onberispelijk gedrag is. Als uw zorgverlener niet van onberispelijk gedrag is, kan dat gevolgen heb- ben voor uw machtigingsaanvraag.
1.8 Wanneer heeft u recht op (vergoeding van kosten van) verzekerde zorg?
U heeft recht op (vergoeding van de kosten van) zorg als de zorg is geleverd tijdens de looptijd van uw aanvul- lende verzekering. In deze verzekeringsvoorwaarden spreken wij daarbij over (kalender)jaren. Om te bepalen aan welk (kalender)jaar de gedeclareerde kosten moeten worden verbonden, kijken wij naar de door uw zorgverlener opgegeven datum waarop de zorg is geleverd. Deze datum is daarvoor bepalend. Stel uw behandeling valt in twee kalenderjaren, en de zorgverlener mag de kosten hiervan in één bedrag in rekening brengen (bijvoorbeeld een
diagnose-behandel-combinatie). Dan vergoeden wij deze kosten als de behandeling is gestart binnen de looptijd van de aanvullende verzekering en horen de kosten bij het kalenderjaar waarin uw behandeling is gestart.
1.9 Uitsluitingen
U heeft geen recht op:
- vormen van zorg of diensten die worden bekostigd op grond van een wettelijk voorschrift, zoals de Wet langdurige zorg (Wlz), de Jeugdwet, of de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015;
- vergoeding van kosten omdat u niet op een afspraak met een zorgverlener bent verschenen (de zogenoemde ‘no show fee’);
- vergoeding van kosten van schriftelijke verklaringen, bemiddelingskosten die derden zonder onze voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring in rekening brengen, administratiekosten of kosten voor het niet op tijd betalen van nota’s van zorgverleners;
- vergoeding van eigen bijdragen die, of eigen risico dat, u moet betalen op grond van een andere verzekering, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden anders is bepaald;
- (vergoeding van de kosten van) zorg waarop u aanspraak kunt maken op grond van de Zorgverzekeringswet als u verzekeringsplichtige volgens die wet bent;
- (vergoeding van de kosten van) zorg waarop u aanspraak kunt maken of zou kunnen maken volgens de Wet lang- durige zorg (Wlz), de Zorgverzekeringswet of een andere wet, voorziening of verzekering al dan niet van oudere datum als de aanvullende verzekering bij ons niet zou bestaan. In dat geval is deze aanvullende verzekering pas in de laatste plaats geldig. Dan komt volgens deze verzekeringsvoorwaarden alleen die schade voor uitkering in aanmerking die boven het bedrag ligt waarop u ergens anders aanspraak zou kunnen maken. Wij hanteren het convenant samenloop reisverzekeringen en aanvullende ziektekostenverzekeringen. U kunt het convenant vinden op onze website;
- vergoeding van schade die het indirecte gevolg is van ons handelen of nalaten;
- (vergoeding van de kosten van) zorg veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij die zich in Nederland voordoen, zoals bepaald in artikel 3.38 van de Wet op het financieel toezicht;
- (vergoeding van de kosten van) zorg veroorzaakt door xxxxx schuld of opzet;
- vergoeding als uzelf, uw partner, kind, ouder of inwonend (ander) familielid de kosten in rekening brengt en/of de behandeling uitvoert.
1.10 Recht op zorg en overige diensten als gevolg van terroristische handelingen
Heeft u zorg nodig die het gevolg is van één of meer terroristische handelingen? Dan geldt de volgende regel. Als de totale schade die in een (kalender)jaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) volgens de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT) hoger zal zijn dan het maximumbedrag dat deze maatschappij per jaar herverzekert, dan heeft u recht op een bepaald percentage van de kosten of de waarde van de zorg. De NHT bepaalt dit percentage. Dit geldt voor schade-, levens- en uitvaartverzekeraars (waaronder zorgverzekeraars) waarop de Wet op het financieel toezicht van toe- passing is. De exacte definities en bepalingen van deze aanspraak zijn opgenomen in het Clausuleblad terrorisme- dekking van de NHT.
Waarborg uitkering bij terrorismeschade
Om te kunnen waarborgen dat u een uitkering krijgt bij terrorismeschade, hebben (bijna alle) verzekeraars in Nederland de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden (NHT) opgericht. Ook wij zijn hierbij aangesloten. De NHT heeft een regeling opgesteld waardoor u in ieder geval (een deel van) uw schade vergoed kunt krijgen. De NHT heeft een maximum gesteld aan het totaal uit te keren bedrag bij een terroristische daad. Het maximum, van 1 miljard euro per jaar, geldt voor alle verzekerden samen. Is de totale schade hoger, dan krijgt elke verzekerde met schade een gelijk percenta- ge van het maximumbedrag uitgekeerd. In de praktijk kan dit dus betekenen dat u minder krijgt uitgekeerd dan de werkelijke waarde van de schade. Maar het betekent ook dat u ervan bent verzekerd dat u in ieder geval (een deel van de schade) krijgt vergoed.
Artikel 2. Algemene bepalingen
2.1 Grondslag van de aanvullende verzekering
De verzekeringsovereenkomst is gesloten op grond van de gegevens die u online, telefonisch, schriftelijk of op het aanvraagformulier heeft aangegeven.
Na het sluiten van de aanvullende verzekering, ontvangt u van ons zo snel mogelijk een polis. Vervolgens ontvangt u voorafgaand aan ieder kalenderjaar een nieuwe polis. Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de polis. Op het polisblad worden de verzekerden en de voor hen gesloten aanvullende verzekering(en) vermeld.
2.2 Aanvullende verzekering
De verzekeringsovereenkomst geldt voor de op het polisblad vermelde of op andere schriftelijke wijze aan u beves- tigde aanvullende verzekering(en). Deze verzekeringsvoorwaarden maken deel uit van de verzekeringsovereenkomst en zijn van toepassing op Zorg Budget, Zorg Budget Plus en de modules Fysio 9, Fysio 18, Buitenland, Tand 250, Tand 500, Tand Ongevallen. In deze verzekeringsvoorwaarden te noemen: aanvullende verzekering.
2.3 Bijbehorende documenten
In deze verzekeringsvoorwaarden verwijzen we naar documenten. Deze maken deel uit van de voorwaarden voor zover van toepassing. Het gaat om de volgende documenten:
- Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering
- Regeling zorgverzekering
- Clausuleblad terrorismedekking
- Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgverleners aanvullende verzekeringen
- Lijst maximale vergoedingen buitenland
- Overzicht gecontracteerde en aangewezen zorgverleners
- Verwijzingsprotocol naar de lactatiekundige NVLen VSBB
- Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera
- Convenant Samenloop Reisverzekeringen en aanvullende ziektekostenverzekeringen. U vindt deze documenten op onze website.
2.4 Fraude
Als wij vermoeden dat er sprake is van fraude, zullen wij een onderzoek (laten) instellen. U bent verplicht om aan dit onderzoek mee te werken en ons relevante en juiste informatie te geven. Tijdens dit onderzoek betalen wij uw nota(s) niet uit. Blijkt uit het onderzoek dat u of iemand anders namens u (geheel of gedeeltelijke) fraude heeft
gepleegd? Dan vervalt uw recht op (vergoeding van de kosten van) zorg. Daarnaast vorderen wij uitgekeerde vergoe-
dingen bij u terug. Ook bent u verplicht de kosten die voortvloeien uit het fraudeonderzoek te betalen.
Aangifte en registratie
Wij kunnen bij fraude aangifte doen bij de politie. Ook kunnen wij uw gegevens en die van medeplegers en mede- plichtigen (laten) registreren:
- In ons Incidentenregister
- In het Externe Verwijzingsregister (EVR) van de stichting CIS.
Beëindiging verzekering(en)
Als u fraude pleegt, beëindigen wij uw zorgverzekering. U kunt dan 5 jaar geen zorgverzekering bij ons sluiten. Wij beëindigen ook uw aanvullende zorgverzekering(en). U kunt dan 8 jaar geen aanvullende verzekering sluiten bij de verzekeraars van Coöperatie VGZ.
Fraude door zorgverleners
Zorgverleners die fraude plegen, laten wij opnemen in het Externe Verwijzingsregister (EVR). Wij vergoeden geen zorg van zorgverleners die in dit register staan en zullen deze zorgverleners hierover informeren. De zorgverlener is verplicht om u voorafgaand aan de zorgverlening te informeren dat wij hun zorg niet vergoeden.
2.5 Bescherming van uw persoonsgegevens
Bij het uitvoeren van uw verzekeringen verwerken wij uw persoonsgegevens. Wij doen dit in overeenstemming met de wet- en regelgeving, zoals de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). In de privacyverklaring op onze website leest u hier meer over. Ook leest u in de privacyverklaring welke rechten u heeft.
Als u vragen heeft over de omgang met uw persoonsgegevens, dan kunt u deze richten aan de functionaris voor de gegevensbescherming. Kijk voor meer informatie op de pagina over privacy op onze website.
2.6 Mededelingen
Mededelingen gericht aan het laatst bij ons bekende adres, worden geacht u te hebben bereikt. Als u al onze mede- delingen elektronisch wilt ontvangen, dan kunt u dit aangeven in xxxxxxxxxxxxx.xx of in de Univé App.
2.7 Lidmaatschap van de Coöperatie
Bij de totstandkoming van deze aanvullende verzekering(en) wordt u als verzekeringnemer ook lid van de Coöperatie VGZ U.A., tenzij u schriftelijk aangeeft dit niet te willen. De Coöperatie behartigt het belang van haar leden op het terrein van de (zorg)verzekering(en). U kunt het lidmaatschap op elk gewenst moment opzeggen. De opzegtermijn is één maand. Het lidmaatschap eindigt in ieder geval zodra de verzekeringsovereenkomst eindigt.
2.8 Bedenkperiode
Bij het aangaan van de aanvullende verzekering, heeft u als verzekeringnemer een bedenktijd van 14 dagen. U kunt de aanvullende verzekering schriftelijk opzeggen binnen 14 dagen na het sluiten van de overeenkomst. Hierdoor wordt de verzekeringsovereenkomst geacht niet te zijn afgesloten.
2.9 Nederlands recht
Op de aanvullende verzekering(en) is het Nederlands recht van toepassing.
Artikel 3. Premie
3.1 Wie betaalt premie?
De verzekeringnemer is verplicht premie te betalen. Voor een verzekerde jonger dan 18 jaar hoeft tot de eerste dag van de kalendermaand volgend op de 18e verjaardag geen premie te worden betaald. Voorbeeld: iemand die op 1 juli 18 jaar wordt, betaalt premie vanaf 1 augustus.
Bij overlijden van een verzekerde is premie verschuldigd tot en met de dag van overlijden. Bij wijziging van de aan- vullende verzekering berekenen wij de premie opnieuw met ingang van de datum van wijziging.
3.2 Betaling van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico en kosten
3.2.1 U bent verplicht de premie en (buitenlandse) wettelijke bijdrage maandelijks voor alle verzekerden vooruit te betalen, tenzij anders is overeengekomen.
3.2.2 Als u geen gebruikmaakt van digitale post, dan betaalt u kosten voor papieren post. De kosten zijn € 1,25 per maand. U betaalt geen kosten voor de polis en de Europese gezondheidskaart (EHIC). Meer informatie over de kosten voor papieren post vindt u op onze website.
3.2.3 U betaalt de premie, eigen risico, eigen bijdragen, kosten voor papieren post en onterecht aan u uitbetaalde vergoe-
dingen op de betalingswijze zoals met ons is overeengekomen.
Betaalmogelijkheden
a. U machtigt ons voor automatische incasso van verschuldigde bedragen (zie ook artikel 3.3.4).
b. U maakt gebruik van de mogelijkheid om via Mijn Univé Zorg gratis een digitale factuur te ontvangen. In dat geval
moet u zelf zorgen voor tijdige betaling. Dit kan desgewenst direct via iDeal.
c. Uw werkgever houdt de premie en mogelijke kosten voor papieren post in op uw salaris en draagt deze aan ons
af.
d. U maakt gebruik van de mogelijkheid om een papieren factuur te ontvangen. In dat geval moet u zelf zorgen voor tijdige betaling. U ontvangt ook een papieren factuur als een automatische incasso niet kan worden uitgevoerd.
3.2.4 Uw toestemming voor automatische incasso is van toepassing op de betaling van premie, eigen risico, eigen bijdragen, kosten voor papieren post en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen. Deze toestemming geldt tijdens, en zo nodig ook na afloop van, de verzekeringsovereenkomst. Op uw polisblad informeren wij u over de datum van automatische incasso van de premie voor het gehele kalenderjaar. Voor de overige kosten informeren wij u ten minste 3 dagen voor de datum waarop de afschrijving plaatsvindt over het af te schrijven bedrag en de datum. Xxxx u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u het bedrag laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
3.3 Verrekening
U mag de verschuldigde bedragen niet verrekenen met een bedrag dat u nog van ons verwacht.
3.4.1 Als u de premie, wettelijke bijdragen, eigen bijdragen, het eigen risico, kosten voor papieren post en onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen niet op tijd betaalt, dan sturen wij u een aanmaning. Als u niet betaalt binnen de in de aanmaning genoemde termijn van ten minste 14 dagen, dan kunnen wij de dekking van deze aanvullende verzeke- ring(en) schorsen. In dat geval bestaat er vanaf de laatste premievervaldag voor de aanmaning geen recht op (vergoeding van de kosten van) zorg.
U blijft bij schorsing wel verplicht de premie te betalen. Er is weer recht op (vergoeding van de kosten van) zorg vanaf de dag volgend op de dag waarop wij het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten hebben ontvangen. Wij mogen de aanvullende verzekering(en) beëindigen als u niet op tijd betaalt. Bij beëindiging van de verzekerings- overeenkomst kan de aanvullende verzekering weer aangevraagd worden na betaling van het verschuldigde bedrag en de eventuele kosten. Heeft u een actieve schuldregeling en zijn alle schuldeisers akkoord (MSNP/ WSNP)? Dan kunt u een aanvraag doen voor een aanvullende verzekering. Als wij de aanvraag accepteren gaat de aanvullende verzekering in per 1 januari van het eerstvolgende kalenderjaar.
3.4.2 Als u al bent aangemaand voor het niet op tijd betalen van premie, wettelijke bijdragen, eigen risico, eigen bijdragen, kosten voor papieren post of onterecht aan u uitbetaalde vergoedingen, dan hoeven wij u bij het niet op tijd voldoen van een hierop volgende factuur niet afzonderlijk schriftelijk aan te manen.
3.4.3 Wij hebben het recht om opeisbare premie, kosten en wettelijke rente te verrekenen met door u gedeclareerde kosten van zorg of andere bedragen die u van ons moet ontvangen.
3.4.4 Als wij de aanvullende verzekering(en) beëindigen omdat u de premie niet op tijd heeft betaald, dan hebben wij het recht om gedurende een periode van 5 jaar geen verzekeringsovereenkomst met u te sluiten.
Artikel 4. Overige verplichtingen
U bent verplicht:
- ons te informeren over feiten, die ervoor (kunnen) zorgen dat kosten kunnen worden verhaald op (mogelijk) aan- sprakelijke derden en ons in dat verband de benodigde inlichtingen te verstrekken. Denk aan kosten die wij zouden kunnen verhalen op de aansprakelijkheidsverzekering van de veroorzaker van een ongeval. U mag geen enkele regeling treffen met een derde, zonder onze voorafgaande schriftelijke akkoordverklaring. U moet zich onthouden van handelingen waardoor onze belangen kunnen worden geschaad;
- medewerking te verlenen aan onze medisch adviseur of medewerkers tot het verkrijgen van alle benodigde infor- matie die zij nodig hebben voor de controle op de uitvoering van de aanvullende verzekering(en);
- de zorgverlener te vragen de reden van opname bekend te maken aan onze medisch adviseur;
- ons zo spoedig mogelijk feiten en omstandigheden te melden die voor een juiste uitvoering van de aanvullende verzekering(en) van belang zijn. Dat zijn onder meer begin en einde detentie, (echt) scheiding, geboorte, adoptie of wijziging rekeningnummer. Voor het nalaten van het hiervoor bepaalde, dragen wij geen enkel risico.
Als u uw verplichtingen niet nakomt en onze belangen worden hierdoor geschaad, dan kunnen wij uw recht op (ver- goeding van de kosten van) zorg schorsen.
Artikel 5. Wijziging premie en voorwaarden
5.1 Wijziging premie en voorwaarden
Wij mogen de voorwaarden en premie van de aanvullende verzekering(en) op elk moment te wijzigen. Wij zullen u als verzekeringnemer hierover schriftelijk informeren. Een dergelijke wijziging gebeurt op een door ons vast te stellen datum.
5.2 Opzeggingsrecht
Als wij de voorwaarden en/of premie van de aanvullende verzekering(en) in uw nadeel wijzigen, dan kunt u als verzekeringnemer de verzekeringsovereenkomst opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat. U kunt de overeenkomst opzeggen, in ieder geval gedurende 1 maand nadat de wijziging aan u is meegedeeld. Dit opzeggingsrecht heeft u niet als een wijziging van de verzekeringsvoorwaarden rechtstreeks voortvloeit uit wettelijke maatregelen, regelingen of bepalingen.
Artikel 6. Begin, duur en beëindiging van de aanvullende verzekering(en)
6.1 Begin en duur
De verzekeringsovereenkomst gaat in op de dag waarop wij aangeven dat de Univé Zorg Select polis aanvangt of op 1 januari van een kalenderjaar. De aanvullende verzekering wordt gesloten voor het kalenderjaar waarin de aanvul- lende verzekering is ingegaan. Na afloop van deze termijn wordt de aanvullende verzekering telkens stilzwijgend verlengd voor de periode van een kalenderjaar.
6.2 Acceptatie voor de aanvullende verzekering(en)
6.2.1 Toelating tot de aanvullende verzekering(en)
De aanvullende verzekeringen zijn alleen als aanvulling op de Univé Zorg Select polis af te sluiten en als u verzeke- ringsplichtig bent in de zin van de Zorgverzekeringswet.
Er geldt geen medische selectie.
De modules Tand Ongevallen, Fysio 9, Fysio 18, Buitenland, Tand 250 en Tand 500 kunnen niet meer afgesloten worden. Kinderen jonger dan 18 jaar kunnen nog wel op deze verzekeringen van voor 1 januari 2023 verzekerd worden.
6.2.2 Gezinsdekking
Kinderen jonger dan 18 jaar op deze polis krijgen dezelfde aanvullende verzekering(en) als de verzekeringnemer. Bovenstaande is alleen van toepassing als het kind een Univé Zorg Select polis heeft.
6.2.3 Wijziging aanvullende verzekering
U kunt uw aanvullende verzekering(en) wijzigen. Het bepaalde in 6.2.1. en 6.2.2. en 6.2.3. is van toepassing.
Met ingang van 1 januari 2022 kunt u de modules Tand Ongevallen, Fysio 9, Fysio 18, Buitenland, Tand 250 en Tand 500 niet meer afsluiten. Dit betekent dat u deze module(s) kunt behouden, maar u kunt deze niet meer toevoegen. Wel kunt u deze per 1 januari 2024 wijzigen in een Zorg Budget of Zorg Budget Plus.
U als verzekeringnemer moet de wijziging uiterlijk 31 januari 2024 aan ons doorgeven. De wijziging gaat in
(met terugwerkende kracht) per 1 januari 2024. Onder een wijziging verstaan we het overstappen naar een andere aanvullende verzekering die wij aanbieden. Als u wilt overstappen naar een aanvullende verzekering van een andere verzekeraar, dan moet u uw huidige aanvullende verzekering opzeggen. Uw opzegging moet u uiterlijk 31 december aan ons doorgeven (zie artikel 6.4).
Voor zorg waarbij vergoedingstermijnen van meer dan een kalenderjaar gelden, lopen deze termijnen door bij wijzi- ging van een aanvullende verzekering binnen Univé. Dit betekent dat eerder door ons uitgekeerde vergoedingen op grond van een vorige aanvullende verzekering meegenomen worden naar de nieuwe aanvullende verzekering. Op voorwaarde dat in uw nieuwe aanvullende verzekering een vergoeding is opgenomen voor deze zorg.
6.3 Einde van rechtswege
De aanvullende verzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag, volgend op de dag waarop:
- de zorgverzekeraar door wijziging of intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekerings- bedrijf, geen verzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren. Wij informeren u hierover uiterlijk 2 maanden van tevoren;
- de verzekerde overlijdt;
- de verzekerde niet meer verzekeringsplichtig is op grond van de Zorgverzekeringswet;
- de zorgverzekeraar stopt met het aanbieden en uitvoeren van de in deze verzekeringsvoorwaarden genoemde aanvullende verzekering(en). Wij informeren u hierover uiterlijk 3 maanden van tevoren.
U als verzekeringnemer bent verplicht ons zo snel mogelijk te informeren over het overlijden van een verzekerde of andere feiten en omstandigheden over de verzekerde die tot het einde van de aanvullende verzekering leiden. Als wij vaststellen dat de aanvullende verzekering is geëindigd of zal eindigen, dan sturen wij u zo spoedig mogelijk een bewijs van einde.
6.4 Wanneer kunt u uw aanvullende verzekering(en) opzeggen?
6.4.1 Jaarlijks
U als verzekeringnemer kunt de aanvullende verzekering(en) schriftelijk opzeggen per 1 januari van ieder jaar op voorwaarde dat wij uw opzegging uiterlijk 31 december van het voorafgaande jaar hebben ontvangen.
U kunt jaarlijks per 1 januari uw aanvullende verzekering(en) opzeggen. Voorwaarde is wel dat wij uw opzegging uiterlijk op 31 december hebben ontvangen.
6.4.2 Tussentijds
U als verzekeringnemer kunt de aanvullende verzekering(en) tussentijds schriftelijk opzeggen:
- bij premie en/of voorwaardenwijziging zoals vermeld in artikel 5.2;
- tegelijk met het beëindigen van de Univé Zorg Select polis;
- van een meeverzekerd kind als dit kind 18 jaar wordt. De opzegging gaat in op de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin uw kind 18 jaar wordt. Voorwaarde is dat wij de opzegging hebben ontvangen vóór einde van de maand waarin uw kind 18 jaar wordt.
Opzegservice
U kunt voor opzegging van de aanvullende verzekering(en) zoals bedoeld in artikel 6.4.1. en 6.4.2. ook gebruikmaken van de opzegservice van de Nederlandse zorgverzekeraars. Dit houdt in dat u de verzekeraar van de nieuwe aanvul- lende verzekering(en) toestemming geeft om de oude aanvullende verzekering(en) op te zeggen.
6.5 Wanneer kunnen wij de aanvullende verzekering(en) opzeggen, ontbinden of schorsen?
Wij kunnen de aanvullende verzekering(en) schriftelijk opzeggen, ontbinden of schorsen:
- als er sprake is van het niet op tijd betalen van de verschuldigde bedragen, zoals vermeld in artikel 3.4;
- als er sprake is van fraude (zie artikel 2.4);
- als u ons opzettelijk geen, niet-volledige of onjuiste inlichtingen of stukken heeft verstrekt die tot ons nadeel (kun- nen) leiden;
- als u gehandeld heeft met het opzet ons te misleiden of als wij geen aanvullende verzekering(en) zouden hebben gesloten bij kennis van de ware stand van zaken.
In die gevallen kunnen wij binnen 2 maanden na ontdekking en met onmiddellijke ingang de aanvullende verze- kering(en) opzeggen. Wij zijn in die gevallen geen uitkering verschuldigd of kunnen de uitkering verminderen. Wij kunnen de ontstane vorderingen compenseren met andere uitkeringen;
- als u ongewenst gedrag vertoont tegen ons, onze medewerkers of zorgverleners of onze eigendommen bescha- digt. Ongewenst gedrag is bijvoorbeeld agressie, het uiten van bedreigingen, het gebruik van geweld of intimidatie of mogelijke andere gedragingen. Wij bepalen wanneer er sprake is van ongewenst gedrag. Wij kunnen hiervan aangifte doen bij de politie en u (laten) registeren in ons Incidentenregister en het Externe Verwijzingsregister (EVR). Wij nemen bij opzegging een opzegtermijn van 2 maanden in acht. Als wij uw aanvullende verzekering(en) hebben beëindigd, kunt u 8 jaar geen aanvullende verzekering sluiten bij de verzekeraars van Coöperatie VGZ.
Artikel 7. Klachten en geschillen
7.1 Indienen klacht
U kunt ervan uitgaan dat wij alles rond uw aanvullende verzekering goed regelen. Toch kan het voorkomen dat niet alles naar wens is. Wij staan open voor uw klachten en suggesties. Kijk voor meer informatie over het indienen van een klacht op onze website.
Geeft u zo precies mogelijk aan wat er is gebeurd, waarover u ontevreden bent, wat volgens u de beste oplossing is en
wanneer u het beste bereikbaar bent. Stuur alle relevante stukken mee. Stuur geen originele stukken met uw klacht mee.
Als u uw klacht niet zelf wilt of kunt indienen, dan kunt u dit ook door iemand anders laten doen. Om uw privacy te bescher-
men, hebben wij wel uw schriftelijke toestemming nodig. Pas daarna nemen wij uw klacht in behandeling.
U kunt de originele stukken namelijk zelf nog nodig hebben.
U ontvangt van ons binnen 30 dagen een reactie op uw klacht. Als u niet tevreden bent met de beslissing of als u bin- nen 30 dagen geen reactie heeft ontvangen, dan kunt u uw klacht of geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx, xxx.xxxx.xx. U kunt het geschil ook voorleggen aan de bevoegde rechter.
7.2 Klachten over formulieren
Xxxxx u een formulier overbodig of ingewikkeld? U kunt hiervoor een klacht indienen. Kijk voor meer informatie op de website. U kunt uw klacht ook voorleggen aan de Nederlandse Zorgautoriteit ter attentie van de Informatielijn/het Meldpunt, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx, e-mail: xxxx@xxx.xx. Op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit, xxx.xxx.xx, is aangegeven hoe u een klacht over formulieren kunt indienen.
Artikel 8. Zorgadvies en bemiddeling
U heeft recht op bemiddeling voor zorg als er sprake is van een niet-aanvaardbare lange wachttijd voor behandeling door een zorgverlener die deze zorg mag leveren volgens deze aanvullende verzekering. U kunt voor deze bemidde- ling een beroep doen op onze afdeling Zorgadvies en Bemiddeling.
U kunt ook een beroep doen op deze afdeling bij algemene vragen over de zorg. Denk hierbij aan het zoeken naar een zorgverlener met een bepaalde expertise of hulp bij het vinden van de juiste weg binnen de zorg. Wij bekijken samen met u welke mogelijkheden er zijn.
II. Zorg Budget en Zorg Budget Plus
FYSIOTHERAPIE
Artikel 9. Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck en oedeemtherapie
Dit krijgt u vergoed
De kosten van:
1. Fysiotherapie
2. Oefentherapie Cesar/Mensendieck
3. Oedeemtherapie
4. Littekentherapie
5. Hand- of vingerspalk voor tijdelijk gebruik
Zorg Budget | Zorg Budget Plus |
maximaal 4 behandelingen per kalenderjaar | maximaal 6 behandelingen per kalenderjaar |
Let op
De behandelingen fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck die u vanuit de zorgverzekering vergoed krijgt, krijgt u niet vergoed uit uw aanvullende verzekering. Dat geldt voor:
Xxxxxx dan 18 jaar
Chronische aandoeningen: alle behandelingen.
Niet-chronische aandoeningen: de 1e 18 behandelingen.
18 jaar en ouder
Chronische aandoeningen: vanaf de 21e behandeling. Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie: de 1e 9 behandelingen
Oefentherapie:
• Bij etalagebenen: de 1e 37 behandelingen
• Bij artrose van heup- of kniegewricht: de 1e 12 behandelingen
• Bij COPD vanaf stadium Gold II: de zorgverzekering vergoedt een maximum aantal behandelingen oefentherapie.
De behandelingen oedeemtherapie die u vanuit de zorgverzekering vergoed krijgt, krijgt u niet uit uw aanvullende verzekering vergoed. Dit geldt voor:
18 jaar en ouder
• Chronische aandoeningen: vanaf de 21e behandeling.
De chronische aandoeningen staan in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). U vindt deze Lijst op onze website.
Dit krijgt u niet vergoed
- Arbocuratieve zorg en re-integratietrajecten;
- Behandelingen en behandelprogramma’s om de conditie te verbeteren, zoals medische trainingstherapie, fysiofit- ness, bewegen voor ouderen, bewegen voor mensen met overgewicht en cardiotraining;
- Een hand- of vingerspalk voor preventief gebruik, bijvoorbeeld voor het beoefenen van sport.
Hier kunt u terecht
1. Fysiotherapie: bij een fysiotherapeut, kinderfysiotherapeut, bekkenfysiotherapeut, psychosomatisch fysiothera- peut, geriatriefysiotherapeut of manueel therapeut.
2. Oefentherapie Cesar/Mensendieck: bij een oefentherapeut Cesar/Mensendieck, kinderoefentherapeut of psycho- somatisch oefentherapeut.
3. Oedeemtherapie: bij een oedeem(fysio)therapeut of huidtherapeut.
4. Littekentherapie: bij een huidtherapeut.
5. Hand- of vingerspalk: bij een fysiotherapeut met een Certificaat Handtherapeut (CHT-NL).
Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben voor de betreffende zorg of gaat u naar een niet door ons gecontracteerde zorgverlener in het buitenland, die vergelijkbare zorg levert? Dan kan het zijn dat u een deel van de kosten zelf moet betalen. U vindt de maximale vergoedingen per behandeling (zitting) in de ‘Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgverleners aanvullende verzekeringen’ en ‘Lijst maximale vergoedingen buiten- land’ op onze website. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgverleners vindt u op onze website.
Let op
Wij hebben voor fysiotherapie voor de behandeling van de Ziekte van Parkinson alleen gespecialiseerde zorgverleners gecontracteerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet. Gaat u naar een zorgverlener die niet is aangesloten bij ParkinsonNet, dan ontvangt u een lagere vergoeding. Kijk voor meer informatie over ParkinsonNet op onze website.
PREVENTIE
Artikel 10. Budget Preventie
U krijgt een budget voor preventie dat u kunt inzetten voor cursussen, zorg en advies zoals hierna beschreven in Artikel 10.1. t/m 10.5.
Zorg Budget | Zorg Budget Plus |
maximaal € 75 per kalenderjaar | maximaal € 75 per kalenderjaar |
10.1 Cursussen
Dit krijgt u vergoed
De kosten van (een):
- cursussen die erop zijn gericht te leren omgaan met een ziekte of aandoening, zoals astma, COPD, diabetes, reuma, gewrichtsaandoeningen, kanker, hart- en vaatziekten georganiseerd door een patiëntenvereniging die lid is van of aangesloten bij de Patiënten Federatie Nederland of een thuiszorgorganisatie.
- cursussen omgaan met dementie die een thuiszorgorganisatie, de GGD- of een GGZ-instelling organiseert.
- cursus Eerste hulp bij ongelukken (EHBO) door een organisatie die werkt volgens de Nederlandse richtlijnen voor EHBO.
- reanimatiecursus door een instructeur of instelling die gecertificeerd is door de Nederlandse Reanimatieraad
(NRR).
- cursus valpreventie “In Balans”, “Vallen Verleden Tijd”, “Zicht op Evenwicht” of “Otago”. U kunt hiervoor terecht bij een zorgverlener met een certificaat voor het geven van één van deze valpreventiecursussen. De zorgverlener vermeldt op de nota dat hij beschikt over dit certificaat.
Kijk voor de patiëntenverenigingen op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Dit moet u zelf regelen
Bij de nota stuurt u een bewijs van deelname mee.
10.2 Preventieve cursussen, zorg en advies gericht op uw fysieke en mentale gezondheid
Dit krijgt u vergoed
De kosten van (online) cursussen, zorg en advies die erop gericht zijn uw fysieke en mentale gezondheid op peil te houden of te verbeteren. Op onze website vindt u een overzicht van dit extra aanbod en waar u daarvoor terecht kunt.
10.3 Leefstijlcheck
Dit krijgt u vergoed
De kosten van een (online) leefstijlcheck met als doel inzicht krijgen in uw leefstijl. Hierbij heeft u de mogelijkheid voor een cholesterol- en glucosetest en een buikomvangmeting (thuistest). Na de check volgt een persoonlijk leef- stijlgesprek met een online leefstijlcoach.
Hier kunt u terecht
Bij een door ons gecontracteerde zorgverlener. Gaat u naar een andere zorgverlener? Dan vergoeden wij de kosten niet. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgverleners vindt u op onze website.
10.4 Sportmedisch advies
Dit krijgt u vergoed
De kosten van sportmedisch onderzoek en sportmedische begeleiding en sportkeuringen.
Hier kunt u terecht
Bij een sportarts (medisch specialist).
10.5 Consult en advies voor vrouwen
Dit krijgt u vergoed
De kosten van voorlichting aan, advisering en begeleiding van vrouwen met gezondheidsproblemen die veroorzaakt worden door het hormonale systeem zoals de overgang of de menstruatie.
Hier kunt u terecht
Bij een verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd in advies over vrouwen en hormonen.
MONDZORG
Artikel 11. Tandheelkundige zorg
U krijgt 1 budget dat u kunt inzetten voor de volgende tandheelkundige zorg:
- Periodieke controle en incidenteel consult Artikel 11.1
- Algemene tandheelkundige zorg Artikel 11.2
- Kronen, bruggen, implantaten, gedeeltelijke protheses en tandvleesbehandelingen Artikel 11.3
De vergoeding is inclusief techniek- en materiaalkosten.
U ontvangt maximaal de vergoeding zoals deze is opgenomen in de NZa tarievenlijst voor de betreffende behandeling.
De zorgverzekering vergoedt de meeste tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar. Wilt u weten welke zorg dat precies is? Kijk dan in de voorwaarden van uw zorgverzekering. Deze zorg vergoeden wij dan ook niet vanuit de aanvullende verzekering. Ook niet als een machtigingsaanvraag voor de zorgverzekering wordt afgewezen.
Zorg Budget | Zorg Budget Plus |
geen vergoeding | maximaal € 250 per kalenderjaar |
11.1 Periodieke controle en incidenteel consult
Dit krijgt u vergoed
- Consult voor een periodieke controle (C002)
- Incidenteel consult (C003)
Zorg Budget | Zorg Budget Plus |
geen vergoeding | 75% vergoed tot uw budget voor tandheelkundige zorg op is |
Hier kunt u terecht
Bij een tandarts, mondhygiënist, orthodontist of tandprotheticus. De mondhygiënist en de tandprotheticus mogen de zorg verlenen als die behoort tot hun deskundigheidsgebied. Wij vergoeden deze zorg ook als u naar een tandarts in het buitenland gaat.
11.2 Algemene tandheelkundige zorg
Dit krijgt u vergoed
De kosten van tandheelkundige zorg. Hieronder vallen de volgende (be)handelingen:
- consult voor een intake en diagnostiek (C-codes);
- preventieve mondzorg (M-codes);
- verdoving (A- en B-codes);
- maken en beoordelen van foto’s (X-codes);
- vullingen (V-codes);
- wortelkanaalbehandelingen (E-codes);
- kaakgewrichtsbehandelingen (G-codes);
- chirurgische ingrepen (H-codes).
Zorg Budget | Zorg Budget Plus |
geen vergoeding | 75% vergoed tot uw budget voor tandheelkundige zorg op is |
Dit krijgt u niet vergoed
- A30 (voorbereiding algehele narcose)
- A20 (algehele narcose of sedatie)
- E97 (uitwendig bleken)
- V15 (facings en schildjes) als dit cosmetische tandheelkunde betreft en niet medisch noodzakelijk is
Hier kunt u terecht
Bij een tandarts, mondhygiënist, orthodontist of tandprotheticus. De mondhygiënist en de tandprotheticus mogen de zorg verlenen als die behoort tot hun deskundigheidsgebied.
Voor eenvoudige extracties en implantaten in de niet-tandeloze kaak kunt u ook naar de kaakchirurg. Wij vergoeden deze zorg ook als u naar een tandarts in het buitenland gaat.
11.3 Kronen, bruggen, implantaten, gedeeltelijke protheses en tandvleesbehandelingen
Dit krijgt u vergoed
- tandvleesbehandelingen (T-codes);
- kronen en bruggen (R-codes);
- implantaten in de niet-tandeloze kaak (J-codes);
- gedeeltelijke protheses (P-codes).
Zorg Budget | Zorg Budget Plus |
geen vergoeding | 75% vergoed tot uw budget voor tandheelkundige zorg op is |
Dit krijgt u niet vergoed
- R78, R79 (facings en schildjes) als dit cosmetische tandheelkunde betreft en niet medisch noodzakelijk is
Hier kunt u terecht
Bij een tandarts, mondhygiënist, orthodontist of tandprotheticus. De mondhygiënist en de tandprotheticus mogen de zorg verlenen als die behoort tot hun deskundigheidsgebied. Voor eenvoudige extracties (het trekken van tanden en kiezen) en implantaten in de niet-tandeloze kaak kunt u ook naar de kaakchirurg. Wij vergoeden deze zorg ook als u naar een tandarts in het buitenland gaat.
III. Fysio 9 en 18, Buitenland, Tand Ongevallen, Tand 250 en 500
FYSIOTHERAPIE
Artikel 12. Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck en oedeemtherapie
Dit krijgt u vergoed
De kosten van:
1. Fysiotherapie
2. Oefentherapie Cesar/Mensendieck
3. Oedeemtherapie
4. Littekentherapie
5. Hand- of vingerspalk voor tijdelijk gebruik
Fysio 9 | Fysio 18 |
maximaal 9 behandelingen per kalenderjaar; voor manuele fysiotherapie maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar. Deze behandelingen maken onderdeel uit van het vermelde maximum per kalenderjaar. | maximaal 18 behandelingen per kalenderjaar; voor manuele fysiotherapie maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar. Deze behandelingen maken onderdeel uit van het vermelde maximum per kalenderjaar. |
Let op
De behandelingen fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck die u vanuit de zorgverzekering vergoed krijgt, krijgt u niet vergoed uit uw aanvullende verzekering. Dat geldt voor:
Xxxxxx dan 18 jaar
Chronische aandoeningen: alle behandelingen.
Niet-chronische aandoeningen: de 1e 18 behandelingen.
18 jaar en ouder
Chronische aandoeningen: vanaf de 21e behandeling. Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie: de 1e 9 behandelingen
Oefentherapie:
• Bij etalagebenen: de 1e 37 behandelingen
• Bij artrose van heup- of kniegewricht: de 1e 12 behandelingen
• Bij COPD vanaf stadium Gold II: de zorgverzekering vergoedt een maximum aantal behandelingen oefentherapie.
De behandelingen oedeemtherapie die u vanuit de zorgverzekering vergoed krijgt, krijgt u niet uit uw aanvullende verzekering vergoed. Dit geldt voor:
18 jaar en ouder
• Chronische aandoeningen: vanaf de 21e behandeling.
De chronische aandoeningen staan in de Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie (bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). U vindt deze Lijst op onze website.
Dit krijgt u niet vergoed
- Arbocuratieve zorg en re-integratietrajecten;
- Behandelingen en behandelprogramma’s om de conditie te verbeteren, zoals medische trainingstherapie, fysiofit- ness, bewegen voor ouderen, bewegen voor mensen met overgewicht en cardiotraining;
- Een hand- of vingerspalk voor preventief gebruik, bijvoorbeeld voor het beoefenen van sport.
Hier kunt u terecht
1. Fysiotherapie: bij een fysiotherapeut, kinderfysiotherapeut, bekkenfysiotherapeut, psychosomatisch fysiothera- peut, geriatriefysiotherapeut of manueel therapeut.
2. Oefentherapie Cesar/Mensendieck: bij een oefentherapeut Cesar/Mensendieck, kinderoefentherapeut of psycho- somatisch oefentherapeut.
3. Oedeemtherapie: bij een oedeem(fysio)therapeut of huidtherapeut.
4. Littekentherapie: bij een huidtherapeut.
5. Hand- of vingerspalk: bij een fysiotherapeut met een Certificaat Handtherapeut (CHT-NL).
Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben voor de betreffende zorg of gaat u naar een niet door ons gecontracteerde zorgverlener in het buitenland, die vergelijkbare zorg levert? Dan kan het zijn dat u een deel van de kosten zelf moet betalen. U vindt de maximale vergoedingen per behandeling (zitting) in de ‘Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgverleners aanvullende verzekeringen’ en ‘Lijst maximale vergoedingen buiten- land’ op onze website. Een overzicht van de door ons gecontracteerde zorgverleners vindt u op onze website.
Let op
Wij hebben voor fysiotherapie voor de behandeling van de Ziekte van Parkinson alleen gespecialiseerde zorgverleners gecontracteerd die zijn aangesloten bij ParkinsonNet. Gaat u naar een zorgverlener die niet is aangesloten bij ParkinsonNet, dan ontvangt u een lagere vergoeding. Kijk voor meer informatie over ParkinsonNet op onze website.
BUITENLAND
Artikel 13. Spoedeisende zorg in verband met vakantie en tijdelijk verblijf in het buitenland
Dit krijgt u vergoed
Een aanvulling op de vergoeding van de kosten van spoedeisende zorg die u uit de zorgverzekering ontvangt. Dit is zorg die u onverwacht nodig heeft en die u niet kunt uitstellen tot u terug bent in Nederland. Kosten van vervoer
vergoeden wij alleen als dit vervoer medisch noodzakelijk is om zorg zo dicht mogelijk bij de verblijfplaats of de plaats van het ongeval te krijgen.
U ontvangt de vergoeding als:
- het om spoedeisende zorg gaat. De Univé Alarmcentrale voor zorg beoordeelt dit;
- u niet langer dan 365 dagen in het buitenland verbleef;
- de kosten van zorg en vervoer in Nederland voor vergoeding in aanmerking komen.
Buitenland |
volledig |
Dit krijgt u niet vergoed
1. Kosten voor niet-spoedeisende zorg of zorg die kan worden uitgesteld tot u terug bent in Nederland
2. Kosten van een ziekenhuisopname en/of kosten van een langdurige medische behandeling als u geen vooraf- gaand contact met de Univé Alarmcentrale voor zorg heeft opgenomen of laten opnemen
3. Kosten die u op grond van de wet niet zou hoeven te betalen of kosten die niet in rekening gebracht zouden zijn als er geen dekking zou zijn op basis van deze verzekering
4. Kosten van zorg die niet redelijk en noodzakelijk zijn.
Dit moet u zelf regelen
Als u wordt opgenomen in een ziekenhuis en/of een langdurige medische behandeling nodig heeft moet u de Univé Alarmcentrale voor zorg (laten) inschakelen. U vindt het telefoonnummer in de Univé App, op uw zorgpas of op onze website.
Wij betalen de vergoeding uit in euro’s op een Nederlands rekeningnummer. Wij gaan hierbij uit van de koers op de dag dat de behandeling heeft plaatsgevonden. Om de buitenlandse valuta om te rekenen naar euro’s maken wij gebruik van de historical rates van XX.xxx.
Dit krijgt u vergoed
Uw medisch noodzakelijk vervoer of – na uw overlijden – het vervoer van uw stoffelijk overschot naar Nederland.
Hieronder vallen de kosten van:
- vervoer per ambulance en/of vliegtuig, of vervoer door een begrafenisondernemer
- (medisch) noodzakelijke begeleiding
- noodzakelijke communicatie
- het brengen en/of toesturen van noodzakelijke geneesmiddelen die in het buitenland niet verkrijgbaar zijn
De alarmcentrale-arts bepaalt of de repatriëring medisch noodzakelijk is als:
- de juiste medische behandeling in het buitenland ter plaatse niet beschikbaar is of niet goed mogelijk is en in het woonland/Nederland wel;
- behandeling in het buitenland ter plaatse medisch onverantwoord is.
Buitenland |
volledig |
Dit krijgt u niet vergoed
Was de reden van repatriëring te voorzien door een bestaande medische aandoening? Dan vergoeden wij de kosten niet.
Hier kunt u terecht
Bij de Univé Alarmcentrale voor zorg. Verzorgt de Univé Alarmcentrale voor zorg de repatriëring niet? Dan vergoeden wij de kosten niet. U vindt het telefoonnummer in de Univé App, op uw zorgpas of op onze website.
MONDZORG
Artikel 14. Tandheelkundige kosten door een ongeval
Dit krijgt u vergoed
De kosten van onvoorziene tandheelkundige zorg om schade aan uw gebit door een ongeval te herstellen. Ook de kosten voor de techniek en het materiaal worden vergoed. Wij vergoeden alleen de zorg die noodzakelijk is om uw tandheelkundige toestand te herstellen in de status direct voorafgaande aan het ongeval. Een ongeval is een plot- seling, onverwacht, van buiten inwerkend geweld op uw lichaam, waaruit rechtstreeks een medisch vast te stellen lichamelijk letsel is ontstaan.
De vergoeding geldt alleen als het ongeval en de behandeling plaatsvinden tijdens de looptijd van de aanvullende verzekering Tand Ongevallen. En als de behandeling binnen 1 jaar na het ongeval plaatsvindt, tenzij het noodzakelijk is om een (definitieve) behandeling uit te stellen. Onze adviserend tandarts beoordeelt of er wel of geen sprake is van een noodzakelijk uitstel.
Tand Ongevallen |
maximaal € 10.000 per ongeval |
Wat krijgt u niet vergoed
De kosten:
- als gevolg van ziekte of een ziekelijke afwijking;
- als gevolg van grove schuld of roekeloosheid/opzet;
- na (of bij) gebruik van alcohol en/of verdovende middelen;
- als gevolg van deelname aan een vechtpartij, anders dan uit zelfverdediging;
- die niet onvoorzien zijn en niet het gevolg zijn van een ongeval;
- van een behandeling in het buitenland;
- van schade aan uw gebit ontstaan door het nuttigen van etenswaren;
- als gevolg van een indicatie die voor het ongeval al aanwezig was;
- van orthodontische zorg.
Hier kunt u terecht
Bij een tandarts of kaakchirurg in Nederland.
Dit moet u zelf regelen
U heeft van tevoren onze toestemming nodig. Onze adviserend tandarts beoordeelt of u op de zorg bent aangewezen en of de zorg niet onnodig duur is. Bij deze aanvraag moeten minimaal de volgende gegevens zitten; een verslag van de spoedeisende hulp of (tand)arts waar u voor noodhulp bent geweest, röntgenfoto’s van de schade aan uw gebit, kleurenfoto’s van de tandheelkundige situatie vlak na het ongeval en een behandelplan met kostenbegroting.
Als de adviserend tandarts het noodzakelijk acht, kan hij aanvullende informatie opvragen bij uw zorgverlener. Meer informatie over het aanvragen van toestemming vindt u in artikel 1.7 van deze voorwaarden.
Artikel 15. Tandheelkundige zorg
U krijgt 1 budget dat u kunt inzetten voor de volgende tandheelkundige zorg:
- Periodieke controle en incidenteel consult Artikel 15.1
- Algemene tandheelkundige zorg Artikel 15.2
- Kronen, bruggen, implantaten, gedeeltelijke protheses en tandvleesbehandelingen Artikel 15.3 De vergoeding is inclusief techniek- en materiaalkosten.
U ontvangt maximaal de vergoeding zoals deze is opgenomen in de NZa tarievenlijst voor de betreffende behande- ling.
De zorgverzekering vergoedt de meeste tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan 18 jaar. Wilt u weten welke zorg dat precies is? Kijk dan in de voorwaarden van uw zorgverzekering. Deze zorg vergoeden wij dan ook niet vanuit de aanvullende verzekering. Ook niet als een machtigingsaanvraag voor de zorgverzekering wordt afgewezen.
Tand 250 | Tand 500 |
maximaal € 250 per kalenderjaar. | maximaal € 500 per kalenderjaar. |
15.1 Periodieke controle en incidenteel consult
Dit krijgt u vergoed
- Consult voor een periodieke controle (C002)
- Incidenteel consult (C003)
Tand 250 | Tand 500 |
100 % vergoed tot uw budget voor tandheelkundige zorg op is | 100 % vergoed tot uw budget voor tandheelkundige zorg op is |
Hier kunt u terecht
Bij een tandarts, mondhygiënist, orthodontist of tandprotheticus. De mondhygiënist en de tandprotheticus mogen de zorg verlenen als die behoort tot hun deskundigheidsgebied. Wij vergoeden deze zorg ook als u naar een tandarts in het buitenland gaat.
15.2 Algemene tandheelkundige zorg
Dit krijgt u vergoed
De kosten van tandheelkundige zorg. Hieronder vallen de volgende (be)handelingen:
- consult voor een intake en diagnostiek (C-codes);
- preventieve mondzorg (M-codes);
- verdoving (A- en B-codes);
- maken en beoordelen van foto’s (X-codes);
- vullingen (V-codes);
- wortelkanaalbehandelingen (E-codes);
- kaakgewrichtsbehandelingen (G-codes);
- chirurgische ingrepen (H-codes).
Tand 250 | Tand 500 |
75 % vergoed tot uw budget voor tandheelkundige zorg op is | 75 % vergoed tot uw budget voor tandheelkundige zorg op is |
Dit krijgt u niet vergoed
- A30 (voorbereiding algehele narcose)
- A20 (algehele narcose of sedatie)
- E97 (uitwendig bleken)
- V15 (facings en schildjes) als dit cosmetische tandheelkunde betreft en niet medisch noodzakelijk is
Hier kunt u terecht
Bij een tandarts, mondhygiënist, orthodontist of tandprotheticus. De mondhygiënist en de tandprotheticus mogen de zorg verlenen als die behoort tot hun deskundigheidsgebied.
Voor eenvoudige extracties en implantaten in de niet-tandeloze kaak kunt u ook naar de kaakchirurg. Wij vergoeden deze zorg ook als u naar een tandarts in het buitenland gaat.
15.3 Kronen, bruggen, implantaten, gedeeltelijke protheses en tandvleesbehandelingen
Dit krijgt u vergoed
- tandvleesbehandelingen (T-codes);
- kronen en bruggen (R-codes);
- implantaten in de niet-tandeloze kaak (J-codes);
- gedeeltelijke protheses (P-codes).
Tand 250 | Tand 500 |
75 % vergoed tot uw budget voor tandheelkundige zorg op is | 75 % vergoed tot uw budget voor tandheelkundige zorg op is |
Dit krijgt u niet vergoed
- R78, R79 (facings en schildjes) als dit cosmetische tandheelkunde betreft en niet medisch noodzakelijk is.
Hier kunt u terecht
Bij een tandarts, mondhygiënist, orthodontist of tandprotheticus. De mondhygiënist en de tandprotheticus mogen de zorg verlenen als die behoort tot hun deskundigheidsgebied. Voor eenvoudige extracties (het trekken van tanden en kiezen) en implantaten in de niet-tandeloze kaak kunt u ook naar de kaakchirurg. Wij vergoeden deze zorg ook als u naar een tandarts in het buitenland gaat.
15.4 Eigen bijdrage kunstgebit
Dit krijgt u vergoed
De wettelijke eigen bijdrage voor de uitneembare volledige gebitsprothese en/of de uitneembare volledige gebits- prothese op implantaten. Onder de vergoeding valt de wettelijke eigen bijdrage(n) voor:
- uw volledig kunstgebit;
- de behandelingen die uw tandarts in rekening mag brengen in combinatie met de plaatsing van een volledig kunst- gebit;
- de mesostructuur (drukknopen, steggen), die geldt bij een volledig kunstgebit op implantaten;
- het opvullen (rebasen) en repareren van uw volledig kunstgebit.
Tand 250 | Tand 500 |
volledig | volledig |
IV. Begrippen
Aanvullende verzekering: de in deze verzekeringsvoorwaarden omschreven verzekering(en) van Univé: Zorg Budget, Zorg Budget Plus , Fysio 9, Fysio 18, Buitenland, Tand Ongevallen, Tand 250 en Tand 500.
Beëdigd vertaler: dit is een vertaler die bevoegd is om gewaarmerkte vertalingen te maken. Dit is nodig bij de vertaling van officiële documenten zoals medische verklaringen en documenten van de burgerlijke stand. Beëdigde vertalers staan in het Register beëdigde tolken en vertalers (Rbtv), xxxxxxxxxx.xx
Collectieve overeenkomst: een collectieve overeenkomst van ziektekostenverzekering (collectief contract) gesloten tussen de zorgverzekeraar en een werkgever of rechtspersoon met als doel de aangesloten deelnemers de mogelijkheid te bieden onder de in deze overeenkomst omschreven voorwaarden een zorgverzekering en eventuele aanvullende verzekeringen te sluiten.
Diagnose-behandelcombinatie (dbc): een dbc beschrijft door middel van een dbc-code die vastgesteld wordt door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische zorg. Dit omvat (een deel van) het totale zorgtraject van de diagnose die de zorgverlener stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. Het dbc-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 120 dagen.
Extracties: het trekken of verwijderen van een tand of kies.
Fraude: het opzettelijk plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van (zorg)verzekering, gericht op het verkrijgen van een uitkering, vergoeding of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen.
Implantologie: tandheelkunde die tot doel heeft een of meerdere tanden te vervangen door tandimplantaten. Implantaten zijn kunstmatige wortels die in het bot geplaatst worden, deze worden na het plaatsen voorzien van bijvoorbeeld een kroon.
Instelling:
1. een instelling in de zin van de Wet toetreding zorgaanbieders;
2. een in het buitenland gevestigde rechtspersoon die in het desbetreffende land zorg verleent in het kader van het in dat land bestaande sociale zekerheidsstelsel, of zich richt op het verlenen van zorg aan specifieke groepen van publieke functionarissen.
Mesostructuur: een constructie, die zich tussen implantaten (of natuurlijke tanden en kiezen) en het kunstgebit bevindt. Deze structuur kan bestaan uit drukknoppen of magneten op implantaten of uit een staafconstructie waarmee de implanta- ten met elkaar verbonden zijn.
Xxxxxxxxxxxxx.xx: persoonlijke online omgeving om verzekeringsgegevens in te zien en te wijzigen.
Oefentherapeut Cesar/Mensendieck: de oefentherapeut is specialist in het aanleren van gezond beweeggedrag. Gericht op het behandelen en voorkomen van klachten die kunnen ontstaan door een verkeerde houding en beweging tijdens dagelijk- se activiteiten.
Ongeval: een onverwachte gebeurtenis die leidt tot schade en/of letsel.
Polisblad: document waarop staat waarvoor en hoe u verzekerd bent.
Schriftelijk: betekent in deze verzekeringsvoorwaarden op papier maar ook per e-mail.
Sedatie: verdoving
Toestemming (machtiging): een schriftelijke toestemming voor de afname van bepaalde zorg. Deze toestemming krijgt u van ons of namens ons. U moet de toestemming aanvragen voordat u die bepaalde zorg afneemt.
U: verzekeringnemer en/of verzekerde.
Verzekerde: degene voor wie deze verzekeringsovereenkomst is gesloten en die als zodanig op het polisblad of op een ander bewijs van verzekering, afgegeven door de zorgverzekeraar, is vermeld.
Verzekeringnemer: degene die met de zorgverzekeraar de verzekeringsovereenkomst heeft gesloten. In deze verzekerings- voorwaarden worden de verzekeringnemer en verzekerde aangeduid met ‘u’. Als alleen de verzekeringnemer wordt bedoeld, wordt dit in het betreffende artikel specifiek aangegeven.
Wettelijke eigen bijdrage: u betaalt soms een deel van de zorg zelf, bijvoorbeeld bij een kunstgebit of hoortoestel. De over- heid bepaalt hoe hoog de eigen bijdrage is en waarvoor u deze bijdrage betaalt.
Wmg-tarieven: tarieven zoals vastgesteld bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
Ziekenhuis: een instelling voor medisch specialistische zorg. Hierin is verblijf van 24 uur of langer toegestaan.
Zorgverzekeraar, de/Univé: N.V. Univé Zorg, statutair gevestigd in Arnhem, KvK-nummer: 37112407. N.V. Univé Zorg is ingeschreven in het Register Verzekeraars van de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en De Nederlandsche Bank (DNB), vergunningnummer: 12000665. N.V. Univé Zorg is onderdeel van de Coöperatie VGZ U.A. In deze verzekeringsvoorwaarden wordt de zorgverzekeraar aangeduid met ‘wij’ en ‘ons’.
Zorgverzekering: een tussen een zorgverzekeraar en een verzekeringnemer voor een verzekeringsplichtige gesloten (zorg) schadeverzekeringsovereenkomst zoals bedoeld in artikel 1 sub d van de Zorgverzekeringswet.
Meer weten?
Website
Telefoonnummer
072 - 527 75 95
Postadres Univé Xxxxxxx 000
X0000-000000
0000 XX Xxxxxxxxx
Kom langs in onze winkel
U bent van harte welkom in de Univé winkel bij u in de buurt. Kijk voor een overzicht op xxxxx.xx/xxxxxxx
Klachtenprocedure
Heeft u klachten over uw zorgverzekering? Op xxxxx.xx vindt u onze klachtenprocedure.