Aanvraag drank- en horecavergunning (model B)
Aanvraag drank- en horecavergunning (model B)
Met dit formulier vraagt u een drank- en horecavergunning aan voor een paracommerciële rechtspersoon (vereniging of stichting).
1. Rechtspersonen
Rechtspersoon A
Naam |
Registratienummer KvK |
Vestigingsplaats |
Rechtspersoon B
Naam |
Registratienummer KvK |
Vestigingsplaats |
Rechtspersoon C
Naam |
Registratienummer KvK |
Vestigingsplaats |
2. KvK-nummer of vestigingsnummer
3. Bestuursleden van de rechtspersonen
Bestuurslid 1
Naam en voornamen | |||
Adres | |||
Postcode | Woonplaats | ||
Geboortedatum | Geboorteplaats | ||
Burgerservicenummer | Telefoonnummer | ||
Bestuurslid 2
Naam en voornamen | |||
Adres | |||
Postcode | Woonplaats | ||
Geboortedatum | Geboorteplaats | ||
Burgerservicenummer | Telefoonnummer | ||
Bestuurslid 3
Naam en voornamen | |||
Adres | |||
Postcode | Woonplaats | ||
Geboortedatum | Geboorteplaats | ||
Burgerservicenummer | Telefoonnummer | ||
4. Adres van de inrichting waarvoor u een vergunning aanvraagt
Straatnaam en nummer | |||
Postcode | Plaats | ||
Telefoonnummer | |||
E-mailadres | |||
5. Omschrijving ruimten
Voor welke ruimten in het pand wilt u de vergunning laten gelden?
Ligging (bijvoorbeeld 1e verdieping) | Eventuele naam | Oppervlakte in m² |
Voor welke ruimten buiten het pand wilt u de vergunning laten gelden? | Oppervlakte in m² |
Terrasuitstalling | |
Gevelterras | |
Eilandterras | |
Boomkransterras |
Voldoet de vestiging aan de inrichtingseisen van de Drank- en Horecawet? | Ja | Nee |
Doet u een beroep op artikel 46 van de Drank- en Horecawet? | Ja | Nee |
Zo ja, geef aan waarvoor u beroep instelt en voor welke ruimten dit is.
6. Xxxxxx vraagt u de vergunning aan?
Vestigen van een nieuw bedrijf |
Anders, namelijk |
Gaat u ingrijpend verbouwen, zoals het vergroten van de vloeroppervlakte? | Ja | Nee |
7. Reglement sociale hygiëne
Het bestuur heeft het regelment sociale hygiëne (Drank- en Horecawet art. 9, lid 1), vastgesteld:
Op (datum) |
Te (woonplaats) |
Land |
Voeg bij de aanvraag een kopie van het bestuursreglement toe.
8. Openingstijden
Op welke tijden is de horeca-inrichting open voor het publiek?
Begintijd | Eindtijd | |
Maandag | ||
Dinsdag | ||
Woensdag | ||
Donderdag | ||
Vrijdag | ||
Zaterdag | ||
Zondag |
Op welke tijden worden er in de horeca-inrichting alcoholhoudende dranken verstrekt?
Begintijd | Eindtijd | |
Maandag | ||
Dinsdag | ||
Woensdag | ||
Donderdag | ||
Vrijdag | ||
Zaterdag | ||
Zondag |
9. Bijschrijven leidinggevenden
Vul de gegevens in van de leidinggevende(n) die u wilt laten bijschrijven.
Leidinggevende 1
Naam en voornamen | ||
Adres | ||
Postcode | Plaats | |
Geboortedatum | Geboorteplaats | |
Telefoonnummer | ||
Is deze persoon in loondienst? | Ja | Nee, omdat |
Leidinggevende 2
Naam en voornamen | ||
Adres | ||
Postcode | Plaats | |
Geboortedatum | Geboorteplaats | |
Telefoonnummer | ||
Is deze persoon in loondienst? | Ja | Nee, omdat |
Leidinggevende 3
Naam en voornamen | ||
Adres | ||
Postcode | Plaats | |
Geboortedatum | Geboorteplaats | |
Telefoonnummer | ||
Is deze persoon in loondienst? | Ja | Nee, omdat |
Leidinggevende 4
Naam en voornamen | ||
Adres | ||
Postcode | Plaats | |
Geboortedatum | Geboorteplaats | |
Telefoonnummer | ||
Is deze persoon in loondienst? | Ja | Nee, omdat |
Leidinggevende 5
Naam en voornamen | ||
Adres | ||
Postcode | Plaats | |
Geboortedatum | Geboorteplaats | |
Telefoonnummer | ||
Is deze persoon in loondienst? | Ja | Nee, omdat |
Stuur bij uw aanvraag mee:
• Uittreksel Kamer van Koophandel
• Kopie verklaring sociale hygiëne van 2 leidinggevenden
• Kopie identiteitsbewijs van leidinggevenden en alle bestuursleden
• Koop- of huurovereenkomst pand
• Indien van toepassing: koopovereenkomst bedrijf (goodwill/inventaris). Onderbouw de herkomst van het bedrag (goodwill/inventaris). Dit kan met bankafschriften, afschriften spaartegoeden enz.
• Bestuursreglement
• Begroting en, als het mogelijk is, de meest recente jaarrekening van de vereniging of stichting
• Als u geld leent: de overeenkomst van de geldlening. Leent u geld van particulieren? Stuur dan ook een kopie van het identiteitsbewijs van de geldverstrekker mee. En geef aan wat uw relatie is met deze persoon.
Ondertekening
Ik verklaar dat dit formulier volledig en naar waarheid is ingevuld.
Plaats | Handtekening | |
Datum |
Stuur het ingevulde en ondertekende formulier als bijlage mee met het contactformulier dat u vindt op xxx.xxxxx.xx/xxxxxxx. Of per post naar Gemeente Delft, KCC 1 Team 2A, Xxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxx.