ZORG- EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST

ZORG- EN DIENSTVERLENINGSOVEREENKOMST

EN ALGEMENE VOORWAARDEN

Zorg- en dienstverleningsovereenkomst NNCZ, Versie Oktober 2018

Zorg- en dienstverleningsovereenkomst

1. Gegevens zorgaanbieder

Naam zorgaanbieder:Noord Nederlandse Coöperatie van Zorgorganisaties (NNCZ) Gevestigd te: Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxxxx

KvK-nummer: 04058025

Telefoonnummer : 0528 200200

E-mail: xxxx@xxxx.xx Werkgebied/ locatie:

Postcode en Plaats:

Telefoonnummer:

Bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door: , hierna aangeduid als "wij" of "ons".

2. Gegevens cliënt

Uw naam, dhr./mw. Adres:

Postcode en Plaats: Telefoonnummer:

Hierna aangeduid als "u".

3. Vertegenwoordiger

U wordt bij het sluiten van de deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door een curator mentor voogd / ouder schriftelijk gemachtigde:

Naam:

Adres:

Postcode/Plaats:

Telefoonnummer:

E-mail:

Hierna (tezamen) aangeduid als ''u''

4. Zorgarrangement

Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zullen bieden is op basis van de gestelde indicatie en gezamenlijke afspraken. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg en diensten verlenen, wordt samen met cliënt vastgelegd in het zorg- of ondersteuningsplan.

5. Looptijd zorgverleningsovereenkomst

Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op: en wordt aangegaan voor: onbepaalde tijd

bepaalde tijd, tot en met

6. De overeengekomen start van zorg- en dienstverlening en de voorwaarden die hierop van toepassing zijn liggen vast in de:

🗹 Zorg- en dienstverleningsovereenkomst

🗹 Algemene module

Bijzondere module Zorg met verblijf Bijzondere module MPT en VPT Bijzondere module Kortdurend verblijf Bijzondere module Wijkverpleging

Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst geven wij u de Algemene module en de hierboven aangevinkte module(s). U verklaart deze te hebben ontvangen.

7. Aanvullende en/of afwijkende afspraken

Hier kunnen individuele aanvullende afspraken worden vastgelegd

Niet van toepassing

8. Ondertekening

Datum en plaats

Uw handtekening / vertegenwoordiger         |

Handtekening vertegenwoordiger NNCZ              |