Contract

Xxxxxxxxx 00

0000 XX Xxxxxxxxx

Tel. 024 - 000 00 00

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

KvK 092.168.20

Beste Client, Wilt u bijgevoegde 'Praktische Afspraken' lezen, deze ‘Overeenkomst’ invullen en meenemen bij het eerste gesprek samen met de verwijsbrief en uw ID (ook van ouders indien < 18 jaar). Met groet, Xxxx Xxxxxxx

OVEREENKOMST met cliënt aanvang dd……………………Behandelaar Xxxx Xxxxxxx …………………….......

In te vullen door client

Gegevens cliënt		Gegevens ouders indien client jonger dan 18 jaar
Naam / voorletters		* Naam/voorletters
Geb. datum		Geb. datum
Adres		Adres
PC, plaats		PC, plaats
Tel. Email		Tel. Email
BSN no. ID-bewijs		BSN no. ID-bewijs
Huisarts		* Naam/voorletters
Partner / kinderen		Geb. datum
Ouders / broers / zussen		Adres PC / plaats
Werk / aantal uur School / groep of klas		Tel. Email
Medicatie		BSN no. ID-bewijs
18 jaar en ouder: Zorg-verzekering + polisnummer		Client < 16 jaar - Officiële verklaring bij eenhoofdig ouderlijk gezag Ja / Nee / NVT
In te vullen door behandelaar
1. U weet waar u onze “Praktische afspraken” kan inzien. U verklaart deze te zullen lezen. 2. Wijze van Vergoeding : 0 GBGGZ 0 SGGZ 0 Zelf 3. Rekening sturen naar:…………………...... 4. Afspraken Aanvullende Diensten / Overig Product / No Show ( 48 uur / €37,50 / geen beroep op overmacht) 5. Afspraken t.a.v. onderzoek / behandeling:........................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................. 6. Indien client < 16 jaar: De afwezige ouder geeft Toestemming voor behandeling 7. U weet dat u bezwaar tegen verstrekking diagnose aan zorgverzekeraar of gemeente bij ons kunt melden. 8. U geeft toestemming voor versturing van bericht van intake en bevindingen aan de huisarts 9. U geeft toestemming de volgende informatie op te vragen bij of te verstrekken aan:
Cliënt ………………………………	Vader ………………………..	Moeder …………………………………

Xxx. Xxx. Xxxx Xxxxxxx Gezondheidszorgpsycholoog BIG Registerpsycholoog Specialist NIP

/ Kinder- en Jeugd

Mw. Xxx. Xxx Xxxxxx-Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx BIG Registerpsycholoog NIP / Kinder- en Jeugd Orthopedagoog Generalist NVO Mindfulnesstrainer VVM

Mw. Xxx. Xxxxxx Xxxxxxxx Psychotherapeut BIG Gezondheidszorgpsycholoog BIG Cognitief gedragstherapeut VGCt EMDR practitioner

PRAKTISCHE AFSPRAKEN met gegevens Xxxx Xxxxxxx bij elke overeenkomst met onze praktijk.vanaf 01.01.2015

◊ Behandelingduur - Een consult duurt gemiddeld 3/4 uur. De administratietijd bedraagt 15 minuten.

◊ Dezelfde behandelaar voert intake, eventueel onderzoek en behandeling uit.

Soms overleggen behandelaar en client over wisseling, ivm deskundigheid, sexe of stijl.

◊ Na intake- en eventuele diagnostiekfase geven we aan wat er aan de hand is (diagnose), wat het advies voor behandeling is (het behandelplan) en in welke mate de client baat kan hebben bij de behandeling, wat haalbare doelstellingen zijn (prognose). We geven aan of er een andere behandelwijze mogelijk is.

◊ Contact met andere hulpverleners Voor het behandelplan is het belangrijk dat u aangeeft of u ook hulp bij anderen vraagt.

◊ Waarneming In geval van ziekte en bij spoed nemen collega’s zonodig voor elkaar waar.

◊ Bereikbaarheid Telefonisch spreekuur op dinsdag en vrijdag 12-13 uur. Buiten deze tijden kunt u zonodig een boodschap inspreken. De voicemail staat 24 uur per dag aan. We proberen uiterlijk één werkdag later terug te bellen. In crisis- of spoedsituaties gelden aparte afspraken.

x.xxxxxxx@xxxxxx.xx of tel. 06 - 000.000.00 / 024-677.06.89

Afzegregel / No Show-tarief

Graag afspraken alleen indien echt nodig afzeggen, liefst zo vroeg mogelijk, maar minimaal 48 uur van tevoren. De voice-mail is hiervoor 24 uur per dag in te spreken, óok in het weekend.

Voor afzeggingen minder dan 48 uur van te voren wordt € 37,50 in rekening gebracht, ook bij overmacht.

UW RECHTEN

◊ Privacy Uw gegevens zijn vertrouwelijk (beroepsgeheim). Met derden (bedrijfsarts, huisarts, school) wisselen wij pas informatie uit ná uw schriftelijke toestemming. U heeft inzage-, afschrift-, correctie-, blokkerings-, en vernietigingsrecht m.b.t. uw dossier. Ivm de aansprakelijkheid bewaart elke hulpverlener persoonlijk het dossier met uw gegevens. Bewaartermijn: 15 jaar. Ouders hebben bij kinderen tot 12 jaar inzagerecht. Over de privacy van het kind maken we zonodig afspraken.

NB: het CBS krijgt het BSN van cliënten tot 18 jaar. Zij verstrekken deze niet aan derden.

◊ Klachten Krachtens de wet dienen wij als psycholoog u een zo goed mogelijke behandeling te geven en ons daarvoor in te spannen. Wij hanteren de richtlijn beroepscode voor psychologen 2007, verkrijgbaar bij het NIP 030-820.1500 xxx.xxxxxx.xx. Meldt uw klachten / opmerkingen tijdig bij uw behandelaar, dat werkt het beste, zie verder onze website.

VERGOEDINGS- en BETALINGSMOGELIJKHEDEN

1. Generalistische Basis GGZ via de gemeente of in het basispakket van uw ziektekostenverzekering

◊ Vergoeding van éen van 4 ‘prestaties’ (2, 5, 8 of 12 consulten), afhankelijk van de ernst van de problematiek.

◊ Geen eigen bijdrage.

◊ Wij declareren de kosten in het algemeen direct bij de gemeente (indien regio Nijmegen) / de verzekeraar, als vrijgevestigde of binnen onze overeenkomst met de GGZ-instelling 1nP, zie xxx.0xx.xx

◊ Indien wij geen contract hebben met uw zorgverzekeraar/de gemeente, dan moet u soms een deel zelf betalen.

◊ Soms vergoedt de gemeente danwel uw aanvullende zorgverzekering extra onderdelen.

◊ Voor volwassenen: houdt u rekening met uw algemene eigen risico voor uw ziektekosten.

2. Specialistische GGZ via de gemeente of in het basispakket van uw ziektekostenverzekering

Wij behandelen tevens cliënten met ‘complexe problematiek’ binnen de SGGZ.

We hebben daartoe een overeenkomst met een  landelijke GGZ-organisatie, 1nP. Zie xxx.0xx.xx Xxxxxx Xxxxxxxx, psychotherapeute, werkt tevens als vrijgevestigde in de SGGZ.

Uw verantwoordelijkheid bij vergoeding

Dat u ons een verwijzing geeft van uw huisarts.

De behandeling gaat verplicht vergezeld van het invullen van een paar vragenlijsten (ROM). Volwassenen:

▪ Dat u verzekerd bent voor ziektekosten.

▪ Dat u in de gaten houdt of de hulp (nog) vergoed wordt door uw verzekering.

▪ Indien uw verzekering de hulp níet (meer) vergoedt, dan zullen wij u een rekening sturen.

3. Overige produkten (OVP) Deze dient u zelf te betalen

◊ Niet nagekomen afspraak ( No Show).

◊ Sommige behandelvormen zoals mindfulness en sociale vaardigheidstraining.

◊ Diagnostiek die niet bedoeld is als onderbouwing van behandeling.

◊ De behandeling van relatie- en gezinsproblematiek en aanpassingsstoornissen.

◊ De behandeling van psychische klachten, die niet voldoen aan de criteria van een psychische stoornis.

◊ Ook kan het zijn dat u ‘aanvullende’ behandeling nodig heeft, welke niet vergoed wordt.

◊ Behandeling zonder verwijzing en zonder gegevensverstrekking aan gemeente / zorgverzekeraar.

◊ In rekening gebracht worden: consulten, email, telefoon, analyse, rapportage, overleg met derden, reistijd.

De individuele behandelaar stelt zelf het tarief voor OVP vast. Tarief Xxxx Xxxxxxx € 66,- per 60 min.

Dit tarief wordt per 1 januari automatisch verhoogd (cf. CPI van CBS).

Betalingsvoorwaarden 1-Betalingsvoorwaarden gelden voor alle onderzoeks-/behandelovereenkomsten, mondeling of schriftelijk van Psychologenpraktijk Kind tot Volwassene te Beuningen met cliënten. 2-De rekening dient binnen 14 dagen na declaratiedatum voldaan te worden. De client kan betaling niet achterwege laten met enig beroep op omstandigheden of derden, met name de vergoeding door de ziektekostenverzekering. Dat betekent o.a. dat u met betalen niet kan wachten tot u zelf een eventuele vergoeding binnen hebt. 3-Als de cliënt het verschuldigde bedrag niet binnen de betalingstermijn voldoet, is de cliënt in verzuim zonder dat daartoe nadere sommatie of ingebrekestelling is vereist. De cliënt is vanaf de betalingstermijnoverschrijding de wettelijke rente verschuldigd over het openstaande bedrag, voor zolang en zover de cliënt in gebreke blijft. 4-De psychologenpraktijk rekent voor de tweede en volgende herinnering € 20,- administratiekosten per herinnering. 5-De psychologenpraktijk kan vanaf de tweede herinnering behandeling stoppen tot de cliënt aan verplichtingen voldoet. 6-De psychologenpraktijk is in het onder 3- vermelde geval gerechtigd tot incasso van de vordering over te gaan, dan wel derden daarmee te belasten. Alle (buiten-) gerechtelijke kosten, verband houdende met de inning van de gedeclareerde bedragen, komen ten laste van de cliënt. De (buiten-) gerechtelijke kosten zijn vastgesteld op tenminste vijftien procent van het te vorderen bedrag met een minimum van € 150,-