Overeenkomst gebruik geneesmiddelen.

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen.

1 Hierbij geeft ( naam ouder/verzorger):

Ouder/verzorger van ( naam kind ):

Toestemming om zijn / haar kind tijdens het verblijf bij gastouder het hierna genoemde geneesmiddel/ zelfzorgmiddel toe te dienen.

2 Naam geneesmiddel/ zelfzorgmiddel:

3 Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt

van ( begindatum): tot ( einddatum):

4 Dosering:

5 Tijdstrip:

uur 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bijzondere aanwijzingen:

(bijv… uur voor/ na de maaltijd; niet met melkproducten geven)

6 Wijze van toediening :

( b.v. via mond – neus – oog- oor- anaal – anders)

7 Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de

volgende plaats

( koelkast of andere plaats ):

Voor akkoord, Plaats en datum :

Handtekening ouder/verzorger :

Bekwaamheidsverklaring voor het uitvoeren van medische handelingen.

Bekwaamheidsverklaring bij het uitvoeren van medische handelingen. Ondergetekende, bevoegd tot het uitvoeren van de hieronder beschreven handeling:

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

Verklaart dat,

(naam gastouder): …………………………………..

Na instructie door ondergetekende, in staat is bovengenoemde handeling bekwaam uit te voeren.

De handeling moet worden uitgevoerd ten behoeve van :

Naam kind :……………………………….

Geboortedatum :……………………………….

Het uitvoeren van bovengenoemde handeling is voor het kind noodzakelijk wegens:

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………..

De hierboven beschreven handeling mag alleen worden uitgevoerd op de tijdstippen waarop het kind aanwezig is bij de gastouder.

De hierboven beschreven handeling moet worden uitgevoerd gedurende de periode:

……………………………………………………………………………………… Ondergetekende:

Naam ouder : Plaats :

Datum :

Handtekening :