VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORVOERTUIGEN

Bijvoegsel

Vervanging

Nieuwe zaak Polisnummer*:

* in geval van vervanging of bijvoegsel

Producentnummer: Ref.:

Verzekeringnemer – Bestuurder(s) – Eigenaar

Verzekeringnemer

Hoofdzakelijke bestuurder (1)

indien niet de verzekeringnemer

Occasionele bestuurder (2)

Mijnheer Mevrouw Juffrouw Juridisch statuut

Naam of handelsnaam

Voornaam Woonplaats

• Straat:

• Nr/Bus:

• Postcode/Gemeente:

Nationaliteit

Geboortedatum

Beroep

Ambtenaar

Neen

Nr. van het rijbewijs

Categorie

Afgiftedatum van het 1e rijbewijs

E-mail (3):

(1) De hoofdzakelijke bestuurder is diegene die het te verzekeren voertuig het meest gebruikt.

(2) Vul de rubriek 'occasionele bestuurder' in, zelfs al bestuurt de partner van de verzekeringnemer het voertuig louter occasioneel.

(3) Verplicht veld indien u een particulier bent.

Wanneer zij verschillen van die van de verzekeringnemer, moeten naam, voornaam en adres opgegeven worden van:

• De eigenaar van het voertuig:

Naam:

Voornaam: Straat: Nr/Bus:

Postcode/Gemeente:

• BTW-plichtig

• Gedeeltelijk

• Volledig

• Ondernemingsnummer:

Antecedenten

• De titularis van de nummerplaat: Naam:

Neen

Voornaam: Straat: Nr/Bus:

Postcode/Gemeente:

Verzekeringnemer

Hoofdzakelijke bestuurder (1)

indien niet de verzekeringnemer

Occasionele bestuurder (2)

Was u reeds verzekerd?	Ja	Neen	Ja	Neen	Ja	Neen
• Zo ja, bij welke maatschappij?
Polisnummer
Nam deze verzekering een einde?	Ja	Neen	Ja	Neen	Ja	Neen
• Zo ja, om welke reden(en)?

Hoeveel jaar kan de verzekeringnemer het schadeverleden* bewijzen? jaar

Aantal schadegevallen BA in fout (of gedeeltelijk) gedurende de laatste 5 jaar vermeld op de attesten?

Hebt u schadegevallen gehad tijdens de laatste 5 jaar of zijn

er nog lopende schadegevallen?

(in Stoffelijke schade, Brand, Diefstal, Glasbreuk)

• Zo ja, preciseer: Datum:

Bedrag:

Betrokken waarborgen:

Hebt u een lichamelijk gebrek, een invaliditeit of ziekte die uw geschiktheid tot sturen kan verminderen?

• Zo ja, welk(e)? Werd u reeds:

• Vervolgd voor dronkenschap, alcoholintoxic

misdrijf?

• Vervallen verklaard van het recht tot sturen?

Zo ja, preciseer: Datum

Duur Reden(en)

Ja Neen

euro

Ja Neen

atie of vlucht-

Neen

Ja Neen Ja

Neen

Ja Neen

euro

Ja Neen

euro

Ja Neen

* Worden als bewijs aanvaard: attest(en) schadeverleden, attest van de leaser, van de werkgever, van een buitenlandse maatschappij en voor een bijkomend voertuig in het gezin, een attest schadeverleden van het hoofdvoertuig

(1) De hoofdzakelijke bestuurder is diegene die het te verzekeren voertuig het meest gebruikt.

(2) Vul de rubriek “occasionele bestuurder” in, zelfs al bestuurt de partner van de verzekeringnemer het voertuig louter occasioneel.

Omschrijving en gebruik van het te verzekeren voertuig

Personenauto

Auto voor dubbel gebruik Mobilhome

Minibus

Lichte vrachtauto

Lichte vrachtauto Vrachtauto Tractor

Voertuig-werktuig

Privé

Privé en sedentair beroep Beroepsgebruik

Gebruik

Aard

CO2-uitstoot: Cataloguswaarde (*): Factuurwaarde (**): Bouwjaar:

Vervoer o 3,5 T Vervoer L 3,5 T

V.E

.R. V.R.D.

Vrijgesteld van

Verkeerbelasting:

Xxxx

Met Eurovignet:

Neen

1ste maal in omloop gebracht: Brandstof:

• Dodehoekcontrole	Ja	Neen
• Rijstrookondersteuning	Ja	Neen
• Adaptive cruise control	Ja	Neen
• Autonoom noodstopsysteem	Ja	Neen
• Aandachtsassistent	Ja	Neen
Aantal plaatsen: Hoogst toegelaten massa:		(bestuurder uitgesloten)

Aantal km/jaar: Kilometerstand: Rijhulpsystemen:

g/km

/ /

Benzine Diesel

Electriciteit

Gas

Andere (preciseer):

Landbouwtractor V.E.R.

V.R.D.

Landbouwwerktuigen Bosbouwvoertuig Grondfrees

Bromfiets A (max. 25 km/u.) Bromfiets B

Motorfiets Vierwieler Driewieler

Handelaarsplaat Proefrittenplaat Takelauto

Taxi Ceremoniewagen

Autobus/autocar

Minibus

Nodig voor de uitbating

Werken voor derden gedurende meer dan 20 dagen per jaar

(tarra + laadvermogen) Merk:

Chassisnummer:

Plaatnummer:

Te verzekeren waarde: euro

Hoogst toegelaten massa: (tarra + laadvermogen) Bouwjaar:

1ste maal in omloop gebracht:

Ziekenwagen Lijkwagen

Categorie A Categorie B Categorie C

Privé

Privé en sedentair beroep Beroepsgebruik

Reserve

(*) Te verzekeren waarde: de cataloguswaarde van het omschreven voertuig op het ogenblik van de eerste inverkeerstelling (zonder korting noch taksen) verhoogd met de cataloguswaarde van de opties en het toebehoren verworven bij de aankoop van het voertuig. Het anti-diefstalsysteem en de BIV zijn gratis verzekerd.

Caravan Campingcar

Aanhangwagen > 500 kg

Oplegger

(**) Enkel in te vullen indien u deze waarde wil verzekeren. De factuurwaarde is de cataloguswaarde verminderd met de korting die de verkoper heeft toegekend. Overnames, boni of premies worden niet als kortingen beschouwd en mogen niet in mindering worden gebracht. De factuurwaarde moet minimum 50% van de catalo- guswaarde bedragen.

Andere (preciseer):

Vervoer van gevaarlijke stoffen? Ja Neen Aard:

Uitwerking - Betaling

Uitwerking:

Deze verzekering wordt voorgesteld met uitwerking

A.D.R.-codes:

Karakteristieken

Merk:

Type:

Is het voertuig een:

• Sportwagen?

op /

/ /

Hoofdvervaldag:

Premiebetaling:

Jaarlijks

Met domiciliëring (3)

Ja Ja Ja

Neen Neen Neen

Neen

cm3

Maandelijks (1) (2)

uur

Driemaandelijks (1)

Halfjaarlijks (1)

• Cabriolet?

• 4 x 4 (terreinwagen)?

• Monovolume? Chassisnummer: PVA-nr: Plaatnummer: Vermogen: Cylinderinhoud:

Zal deel uitmaken van een All-in-One /All-in-One Pro Financiële rekening:

(1) Zonder splitsingskosten indien geïntegreerd in een All-in-One

(2) Domiciliëring verplicht

(3) Ingevuld en ondertekend domiciliëringsformulier bijvoegen a.u.b.

Gevraagde waarborgen

Xxxx de gevraagde waarborgen en de gekozen opties met een kruisje aan Detail van de premie

Safety Card (1)

Verzekering van het voertuig

Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid

(wettelijke taksen en bijdragen inbegrepen)

Formule Gold 24 (2) Formule Gold (3) Formule Safety (4) Formule Security (4)
Formule Werkelijke Waarde (5)
Omnium met een vrijstelling van		(6)
Allianz “0”- vrijstelling Allianz Tophersteller (8)	Ja	Neen (7)

Stoffelijke Schade met een vrijstelling van Brand (6)

Brand en Diefstal (6) (10)

(6)

Bradinaglas (6) (9) (10)

Verzekering Verkeersongevallen (11)

Forfaitaire formules: Te verzekeren bedragen:

A Iedere bestuurder Overlijden: euro

B Iedere inzittende Blijvende invaliditeit:

C Gezin als best. van iedere auto/lichte vrachtauto euro D Gezin als inzittende in iedere auto/lichte vrachtauto Waarborg hospitalisatie:

E Gezin in het verkeer per dag: euro

7.436,81 euro

G Iedere bestuurder (12)

Economische formules:

F Gezin in het verkeer + moto Behandelingskosten: 2.478,94 euro 4.957,87 euro

H Gezinsleden als bestuurder van iedere auto/lichte vrachtauto

Transport (14)

Rechtsbijstand basisformule Car Plan Assistance+ (13)

Rechtsbijstand uitgebreide formule Volledig Voertuig

(1) Het Safety Card-voordeel geldt voor bestuurders tussen 30 en 69j, zonder schade- geval in fout in BA de laatste 5j en die al min. 5j hun rijbewijs hebben. Dit voordeel vermijdt een stijging van de bonus-malusgraad en dit voor 2 toekomstige schade- gevallen in fout.

(2) De formule Gold 24 kan enkel toegekend worden voor personenwagens of lichte vrachtwagens en is slechts toegestaan voor nieuwe voertuigen.

(3) De formule Gold kan enkel toegekend worden voor personenwagens en is slechts toegestaan voor nieuwe voertuigen.

(4) De formule Safety en Security zijn slechts toegestaan voor personenwagens of lichte vrachtwagens. De formule Safety is toegestaan voor voertuigen van maximum 2 jaar.

De formule Security is toegestaan voor voertuigen van maximum 5 jaar.

(5) De werkelijke waarde kan niet onderschreven worden voor personenwagens of lichte vrachtwagens.

(6) Voor personenwagens en Lichte Vrachtwagens kunnen enkel de waarborgen Omni- um of Bradinaglas onderschreven worden. De waarborg Bradinaglas groepeert de dekkingen “brand”, “diefstal”, “natuurkrachten en schade door dieren” en “glasbreuk” en wordt globaal aangegaan. De waarborgen Omnium, Stoffelijke Schade of Bra- dinaglas kunnen enkel samen met de waarborg Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid onderschreven worden.

(7) De Allianz “0”- vrijstelling kan enkel onderschreven worden voor personenwagens in combinatie met de formule Gold 24 voor hoofdzakelijke bestuurders ouder dan 30j. De vrijstelling in stoffelijke schade valt weg bij schades van meer dan 625 euro en herstelling bij een erkende hersteller.

(8) Extra voordelen in Omnium en Bradinaglas: korting, haal-en brengdienst, reiniging en safety check. Opgelet: wordt er bij een schadegeval een beroep gedaan op een andere hersteller, dan wordt de vrijstelling met 500€ verhoogd (behalve bij glasbreuk en totaal verlies).

(9) De waarborg Bradinaglas kan niet onderschreven worden in de formules Gold 24 en Gold.

(10) Voor de preventiemaatregelen tegen diefstal kan uw makelaar ProLink net raad- plegen.

(11) Kan enkel toegekend worden voor personenwagens of lichte vrachtwagens met maximum 9 plaatsen.

(12) Deze formule wordt toegevoegd aan het contract “motorvoertuig”.

(13) Deze formule kan enkel onderschreven worden voor personenwagens of lichte vrachtwagen die bij het afsluiten van het contract of op het moment van een verandering van voertuig minder dan 8 jaar geleden voor het eerst in het verkeer zijn gebracht. De formule “voertuig” kan voor personenwagens enkel onderschreven worden indien er een ander voertuig binnen het gezin de volledige formule heeft onderschreven. Voor lichte vrachtwagens kan de formule “voertuig” wel onder- schreven worden zonder dat voor een ander voertuig binnen het gezin de volledige formule onderschreven wordt.

(14) De optie transport kan enkel toegekend worden voor Lichte Vrachtwagens indien de waarborg Omnium of Bradinaglas onderschreven is en is slechts toegestaan bij V.E.R.

Opmerkingen

Verklaring

U verklaart dat alle gegevens ook deze die niet eigenhandig werden inge- vuld, volledig overeenstemmen met de waarheid. Dit voorstel dient voor het opmaken van het verzekeringscontract, maar het bindt geenszins de partijen tot het sluiten van het contract. Indien de verzekeringsmaatschappij na ont- vangst van het voorstel 30 dagen heeft laten verlopen zonder kennisgeving aan de verzekeringnemer van haar weigering het risico te verzekeren of van haar beslissing de verzekering afhankelijk te maken van een aangevraagd onderzoek of expertise, verbindt zij zich ertoe het contract te sluiten. Onder- tekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking begint te lopen.

U geeft Allianz Benelux de toestemming om het e-mailadres en/of het gsm-nummer te gebruiken voor: de documenten van uw verzekeringscon- tract(en) “niet leven” en/of “leven”, evenals de formulieren voor de betaling van de premie of het kapitaal, en de berichten betreffende uw eventuele terugbetalingen of schadevergoedingen.

Opgemaakt te op / /

Handtekening van de verzekeringnemer,

Bescherming van de persoonsgegevens

Allianz Benelux zamelt persoonsgegevens in om verzekeringsovereenkom- sten op te maken, te beheren en uit te voeren. Wij gebruiken deze gegevens in het raam van de commerciële relatie met onze klanten en partners, om de evolutie van de portefeuille op te volgen en misbruiken en verzekerings- fraude te voorkomen. De persoonsgegevens worden verwerkt in overeen- stemming met de wetgeving op de bescherming van persoonsgegevens

en de wetgeving die geldt voor verzekeringen. Zij worden gedeeld met de personeelsleden en de partners (herverzekeraars, experts, andere vennoot- schappen van de groep Allianz, ...) die de gegevens absoluut nodig hebben voor hun functie en hun taak, en ook met de nationale en internationale overheden. Bij een overdracht van gegevens en ongeacht de plaats waar zij zich bevinden, passen wij de verplichte beschermingsregels toe die de overheden hebben goedgekeurd. Uw gegevens worden bewaard zolang zij noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, inclusief de wettelijke verjaringstermijnen.

U hebt het recht kennis te nemen van uw persoonsgegevens en deze even- tueel te laten verbeteren of vernietigen. Al uw vragen kan u doorsturen naar onze Data Privacy Officer, samen met een recto-versokopie van uw identi- teitskaart, ofwel via een mail naar xxxxxxx@xxxxxxx.xx ofwel via een brief aan Allianz Benelux NV, Juridische Dienst en Compliance/Gegevensbescherming, Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx. U kan ook terecht bij de Gegevensbe- schermingsautoriteit, Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, of www.privacycom- xxxxxxx.xx. Voor meer uitleg over ons gegevensbeschermingsbeleid kan u terecht op onze website xxxxx://xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.

Waarschuwing

Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het be- stand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur, de Meeûsplant- soen 29 in 0000 Xxxxxxx, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.

Fraudebepaling

Wij willen uw aandacht vestigen op het eventuele gebruik dat kan worden gemaakt van de informatie die tijdens het verzekeringsbeheer wordt ver- zameld. Elke fraude of poging tot fraude wordt gesanctioneerd volgens de toepasselijke wetgeving en/of de algemene of bijzondere voorwaarden en kan aanleiding geven tot strafrechtelijke vervolging. Om verzekeringsfraude op te sporen en te bestrijden en risico’s te analyseren, wisselen verzekeraars bepaalde persoonsgegevens uit door middel van de hieronder beschreven databanken.

RSR-bestand – Het RSR-bestand wordt beheerd door Datassur (1000 Xxxxxxx, xx Xxxxxxxxxxx 00, XXX-xxxxxx 0456.501.103), de verwerkingsverant- woordelijke. Het doel van het RSR-bestand is een goede risicoanalyse en de bestrijding van verzekeringsfraude.

Schadedatabank – De Schadedatabank wordt beheerd door Alfa Belgium (1000 Xxxxxxx, xx Xxxxxxxxxxx 00, XXX-xxxxxx 0833.843.870), de verwer- kingsverantwoordelijke. De leden van Alfa Belgium zijn de verzekeraars, het BGWF (Belgisch Gemeenschappelijk Waarborgfonds) en het BBAV (Belgi- sche Bureau van de Autoverzekeraars). Het doel van de Schadedatabank is de bestrijding van (georganiseerde) verzekeringsfraude.

U hebt recht op informatie, toegang, correctie, verwijdering, beperking van de verwerking, bezwaar en recht om klacht in te dienen bij de Gegevensbescher- mingsautoriteit (Drukpersstraat 35, 0000 Xxxxxxx, xxxxxxx@xxx-xxx.xx, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx). Om uw rechten uit te oefenen aangaande het RSR-bestand kan u steeds contact opnemen met Datas-

sur (1000 Xxxxxxx, xx Xxxxxxxxxxx 00, of xxxxxxx@xxxxxxxx.xx). Om uw rechten uit te oefenen aangaande de Schadedatabank kan u steeds contact opnemen met Alfa Belgium (1000 Xxxxxxx, xx Xxxxxxxxxxx 00, of info@

xxxx-xxxxxxx.xx. U dient een kopie van uw identiteitskaart toe te voegen aan uw brief of email. Bijkomende informatie over het beleid van Datassur en Alfa Belgium inzake de verwerking van persoonsgegevens en uw rechten als betrokkene is beschikbaar via xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxx-xxxxxx (Datassur) en xxxxx://xxx.xxxx-xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxx (Alfa Belgium).

Op het volgende adres xxxxx://xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx vindt u ook meer informatie over deze bestanden.

Behandeling van klachten

Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen, kan u elke klacht over de uitvoering van het contract richten aan:

• De Ombudsman van de Verzekeringen, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, xxxx@xxxxxxxxx.xx,

• Allianz Benelux n.v. per mail naar xxxxxxxx@xxxxxxx.xx of met een fax op 02/000.00.00 of met een brief aan Allianz Benelux n.v., 10RSGJ, Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx.

Vak voorbehouden aan de producent

Ik heb een groene kaart nr. afgeleverd voor de periode

van / / tot / /

Datum / / en handtekening:

Opzegging gestuurd per fax op / / naar de maatschappij

Vak voorbehouden aan de maatschappij

Allianz Benelux NV – Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00 – 0000 Xxxxxxx – Tel.: x00 0 000.00.00 – xxx.xxxxxxx.xx – BE 0403.258.197 – RPR Brussel – IBAN: XX00 0000 0000 0000 – BIC: XXXXXXXX – Verzekeringsonderneming toegelaten door de NBB (Nationale Bank van België) en geïdentificeerd onder nummer 0403.258.197 om alle takken "Leven" en "niet-Leven" te beoefenen – NBB: xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, xxx.xxx.xx – AD580 – 210902

Document Metadata

Table of Contents

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORVOERTUIGEN

Document Metadata