OZF.

Deze voorwaarden zijn van kracht met ingang van 1 januari 2019 en vervangen de vorige versie.

OZF.

Uw zorgverzekeraar.

Polisvoorwaarden Voorwaarden, aanspraken en vergoedingen 2019

70415/2019-01

Basisverzekering, Aanvullende verzekeringen & Tandheelkundige verzekeringen

3

Dit zijn de voorwaarden van uw basisverzekering en de aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen

De basisverzekering heet bij ons de OZF Zorgpolis. Dit is een natura polis. Dit betekent dat u meestal recht heeft op zorg in natura. Maar u heeft in sommige gevallen ook recht op vergoeding van de kosten van zorg (restitutievergoeding). Bij een niet-gecontracteerde zorg verlener vergoeden wij 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). De basisverzekering kunt u uitbreiden met 1 of meerdere aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen: AV Compact, AV Royaal, Tand Compact en Tand Royaal. U vindt de informatiedocumenten over uw zorgverzekeringen via xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx.

De overheid bepaalt de inhoud van de basisverzekering

De overheid stelt de voorwaarden van de basisverzekering vast. Deze worden vastgelegd in de Zorgverzekeringswet en de daarbij behorende regelgeving. Elke zorgverzekeraar moet zich hieraan houden.

Xxx vindt u de vergoeding die u zoekt?

Wij kunnen uw zorg vergoeden uit de basisverzekering en/of uit uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering(en). Kijkt u eerst of wij de zorg vergoeden vanuit de basisverzekering: U vindt de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis op bladzijde 21 tot en met 44. De inhouds opgave staat op bladzijde 20. Is er vanuit de basisverzekering geen (of slechts gedeeltelijke) vergoeding mogelijk? Kijkt u dan of wij de zorg vergoeden vanuit de aanvullende (tandheelkundige) verzekering(en): U vindt de Vergoedingen aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen op bladzijde 51 tot en met 70. De inhoudsopgave staat op bladzijde 49 en 50.

Let op! Het kan dus ook zo zijn dat wij zorg uit zowel de basisver zekering als uit de aanvullende (tandheelkundige) verzekering vergoeden. U moet dan op meerdere plaatsen in deze voorwaarden zoeken om onze totale vergoeding te bepalen.

Toestemming nodig?

Bij een aantal vergoedingen staat dat wij u vooraf toestemming moeten geven. U kunt deze toestemming per post of e-mail bij ons aanvragen. Op onze website xxx.xx vindt u meer informatie over het aanvragen van toestemming. Hier vindt u ook de aanvraagformulieren.

Voordelen van gecontracteerde zorg

Wij hebben met een groot aantal zorgverleners en zorginstellingen contracten afgesloten. De gecontracteerde zorgverlener stuurt de nota direct naar ons. U merkt hier dus niets van. De nota wordt volledig ver- goed als u daar volgens de polisvoorwaarden recht op heeft. Uitzonde ring hierop is het (verplicht en/of vrijwillig) eigen risico en de (wettelijke) eigen bijdragen. Dat deel vorderen we bij u terug.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg

Wilt u zorg van een zorgverlener of zorginstelling met wie of waarmee wij geen contract hebben afgesloten? En voldoet deze zorg aan de polisvoorwaarden? Dan heeft u recht op een vergoeding van 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). Als dat het geval is staat dit bij de vergoeding vermeld.

Let op! Vanuit de aanvullende verzekering vergoeden wij soms alleen door ons gecontracteerde zorg. Als dat het geval is staat dit bij de vergoeding vermeld.

Wilt u weten met welke zorgverleners en zorginstellingen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Op xxx.xx vindt u een compleet overzicht

U vindt er de gecontracteerde zorgverleners, onze vergoeding bij niet- gecontracteerde zorgverleners, de polisvoorwaarden en brochures.

Maar ook declaratieformulieren, het Reglement Hulpmiddelen, het Reglement Farmaceutische Zorg, het Reglement PGB verpleging en verzorging en overige informatie over onze verzekeringen.

Verplicht eigen risico

De basisverzekering heeft voor iedereen van 18 jaar of ouder een verplicht eigen risico. De overheid stelt de hoogte van het verplicht eigen risico vast. Voor 2019 is dat € 385.

U betaalt geen verplicht eigen risico voor:

• Zorg die wij vergoeden vanuit de aanvullende (tandheelkundige) verzekering(en).

• Kosten xxx xxxx of overige diensten die in 2019 zijn gemaakt, maar waarvan wij de nota pas na 31 december 2020 ontvangen.

• Zorg van een huisarts (uitzondering hierop zijn de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek, bijvoorbeeld laboratorium onderzoek, dat ergens anders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht).

• De kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent.

• Zorg voor kinderen tot 18 jaar.

• De directe kosten voor kraamzorg en verloskundige zorg (uitzon dering hierop zijn geneesmiddelen, bloeddrukonderzoeken, vlokkentesten of ziekenvervoer).

• Ketenzorg.

• Nacontroles van de donor.

• De kosten van het vervoer van de donor als de donor deze vergoed krijgt via de eigen basisverzekering.

• De kosten van verpleging en verzorging door verpleegkundigen in de eigen omgeving.

In artikel 6 van de Algemene voorwaarden van de OZF Zorgpolis leest u meer over het verplicht eigen risico.

Vrijwillig eigen risico

Naast het verplicht eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Dit betekent dat u uw eigen risico kunt verhogen met € 100,

€ 200, € 300, € 400 of € 500. Uw premie voor de basisverzekering wordt hierdoor lager. Waarvoor betaalt u geen vrijwillig eigen risico? Dat geldt, met uitzondering van wat er bij de 2e bullet staat, ook voor de zorg die puntsgewijs hierboven vermeld staat bij verplicht eigen risico. In artikel 7 van de Algemene voorwaarden van de OZF Zorgpolis leest u meer over het vrijwillig eigen risico.

Wat vindt u waar?

Deze polisvoorwaarden zijn als volgt ingedeeld:

Bladzijde

Inhoudsopgave Algemene voorwaarden OZF Zorgpolis 4

Algemene voorwaarden OZF Zorgpolis 5

Begripsomschrijvingen 16

Inhoudsopgave Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis Inhoudsopgave Algemene voorwaarden

aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen Algemene voorwaarden aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen Begripsomschrijvingen aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen

Inhoudsopgave Vergoedingen aanvullende verzekeringen AV Compact en AV Royaal

Inhoudsopgave Vergoedingen tandheelkundige verzekeringen Tand Compact en Tand Royaal Vergoedingen aanvullende verzekeringen

AV Compact en AV Royaal

Vergoedingen tandheelkundige verzekeringen Tand Compact en Tand Royaal

Service bij een zorgverzekering van OZF

4

Inhoudsopgave Algemene voorwaarden

OZF Zorgpolis

Artikel Xxxxxxxxx

0 Xxxxxx is de basisverzekering gebaseerd? 5

2 Wat verzekert de basisverzekering (aanspraken en vergoedingen) en voor wie is deze bedoeld? 5

3 Wat is niet verzekerd (uitsluitingen)? 5

4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener of zorginstelling kunt u gaan? 6

5 Wat zijn uw verplichtingen? 7

6 Wat is uw verplicht eigen risico? 8

7 Wat is een vrijwillig gekozen eigen risico? 9

8 Wat betaalt u? 10

9 Wat gebeurt er als u de premie niet op tijd betaalt? 10

10 Wat gebeurt er als u een betalingsachterstand heeft? 11

11 Wat als uw premie en/of voorwaarden veranderen? 12

12 Wanneer gaat uw basisverzekering in? 12

13 Wanneer mag u uw basisverzekering beëindigen? 12

14 Wanneer beëindigen wij uw basisverzekering? 13

15 Is er sprake van een medische noodsituatie buiten

het woonland? 13

16 Niet aansprakelijk voor schade door zorgverlener

of zorginstelling 13

17 Wat moet u doen als derden aansprakelijk zijn? 13

18 Heeft u een klacht? 14

19 Hoe gaan wij om met uw persoonsgegevens? 14

20 Wat zijn de gevolgen van fraude? 15

5

Algemene voorwaarden

OZF Zorgpolis

Artikel 1 Waarop is de basisverzekering gebaseerd?

1.1 Deze verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op:

• De Zorgverzekeringswet (Zvw) en de bijbehorende toelichtingen.

• Het Besluit zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen.

• De Regeling zorgverzekering en de bijbehorende toelichtingen.

• Het aanvraagformulier dat u (verzekeringnemer) heeft ingevuld.

1.2 Ook gebaseerd op stand wetenschap en praktijk

De inhoud van de basisverzekering wordt bepaald door de overheid en is vastgelegd in de wet- en regelgeving genoemd in artikel 1.1. In deze wet en regelgeving staat onder andere dat uw aanspraak op zorg en/of recht op vergoeding van kosten van zorg naar inhoud en omvang wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Ontbreekt zo’n maatstaf? Dan geldt wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

Geen stand wetenschap en praktijk, toch tijdelijk recht op zorg Van sommige zorg is de effectiviteit nog onvoldoende aangetoond. Deze zorg voldoet daardoor niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Soms heeft u op deze zorg tijdelijk al wel recht. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport was tot 1 januari 2019 bevoegd om zorg op basis van “voorwaardelijke toelating” voor een bepaalde peri ode toe te wijzen. Voor een overzicht verwijzen wij u naar artikel 2.2 van de Regeling zorgverzekering. Dit artikel kunt u vinden op: xxxx://xxxxxx.xxxxxxxx.xx/XXXX0000000/Xxxxxxxxx0/0/00/Xxxxxxx00/.

1.3 Samenwerking met gemeenten

Wij hebben afspraken gemaakt met gemeenten om de zorg in uw eigen omgeving zo goed mogelijk te organiseren. Bepaalde onderdelen van deze zorg worden door ons vergoed (zoals bijvoorbeeld de verpleging en verzorging in uw eigen omgeving). Andere zorgonderdelen, bijvoor- beeld begeleiding, worden door de gemeente vergoed op basis van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo). Wij zijn op basis van artikel 14a van de Zorgverzekeringswet verplicht hierover afspraken te maken met de gemeente. Voor zover dit van belang is, hebben we dit in de polisvoorwaarden verwerkt. Als u zowel zorg via de gemeente, als via ons ontvangt, dan kunt u hierover contact met ons opnemen.

Artikel 2 Wat verzekert de basisverzekering (aanspraken en vergoedingen) en voor wie is deze bedoeld?

2.1 Met deze basisverzekering heeft u aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van zorg

De overheid bepaalt welke zorg verzekerd is. De verzekering kan worden afgesloten met of voor:

• Verzekeringsplichtigen die in Nederland woonachtig zijn.

• Verzekeringsplichtigen die in het buitenland wonen.

Onder Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis vindt u de vormen van zorg die vallen onder uw basisverzekering. Hier leest u bij elke vorm van zorg of u recht heeft op de zorg zelf, of op (gedeeltelijke) vergoeding van de kosten.

2.2 Procedure verzekering afsluiten

U (verzekeringnemer) meldt zich voor de basisverzekering aan bij ons, door een aanvraagformulier volledig in te vullen, te ondertekenen en in te sturen. Of door op onze website het aanvraagformulier in te vullen.

2.3 Aanmelding en inschrijving

Als u zich aanmeldt, gaan wij na of u voldoet aan de voorwaarden voor inschrijving volgens de Zorgverzekeringswet. Voldoet u hieraan?

Dan sturen wij u een polisblad. De verzekeringsovereenkomst is hierop vastgelegd. U ontvangt ook een zorgpas van ons. Uw zorgpas, of eventueel het polisblad, toont u aan de zorgverlener als u zorg nodig heeft. Daarna bestaat aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van zorg volgens deze wet.

2.4 De Zorgverzekeringswet bepaalt op welke zorg u recht heeft en hoeveel

Welke aanspraak op zorg en/of welk recht op vergoeding van kosten van zorg u heeft, is vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. Hierin staat om welke zorg het gaat (de inhoud) en om hoeveel zorg het gaat (de omvang). U heeft slechts recht op zorg, als u redelijkerwijs op de inhoud en omvang daarvan aangewezen bent.

2.5 Coulance

In bijzondere gevallen en voor zover dit niet in strijd is met de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling Zorgverzekering, met inbegrip van de daarbij behorende toelichting, kunnen wij aan u een tegemoetkoming geven waar de polis geen (volledige) vergoeding kent. Aan een coulancebetaling kunnen geen rechten worden ontleend.

Artikel 3 Wat is niet verzekerd (uitsluitingen)?

3.1 U heeft geen aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van zorg, als u die zorg nodig heeft als gevolg van 1 van de volgende situaties in Nederland:

• Een gewapend conflict.

• Een burgeroorlog.

• Een opstand.

• Binnenlandse onlusten.

• Oproer en muiterij.

Dit is bepaald in artikel 3.38 van de Wet op het financieel toezicht (Wft).

3.2 U heeft geen aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van:

• Keuringen.

• Griepprikken.

• Behandeling tegen snurken (uvuloplastiek).

• Behandeling met een redressiehelm bij plagiocefalie en brachycefalie zonder craniostenose.

• Behandelingen met sterilisatie als doel.

• Behandelingen die als doel hebben sterilisatie ongedaan te maken.

• Behandelingen gericht op besnijdenis (circumcisie) zonder medische noodzaak.

• Het afgeven van doktersverklaringen.

Let op! In sommige gevallen heeft u wel aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van deze zorg. In de polisvoorwaarden moet dan expliciet staan dat wij deze wel vergoeden.

3.3 Als u uw afspraken niet nakomt of voorgeschreven middelen niet afhaalt

U heeft geen aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van zorg als u:

• Zorgafspraken niet nakomt.

• Hulpmiddelen, geneesmiddelen en dieetpreparaten niet afhaalt. Hierbij maakt het niet uit wie het leveringsverzoek bij de zorgverlener of zorginstelling heeft ingediend: u of de voorschrijver.

6

3.4 Laboratoriumonderzoek aangevraagd door alternatief arts

U heeft aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van labo- ratorium- en/of röntgenonderzoek, als dit onderzoek is aangevraagd door een huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, verloskundige of medisch specialist.

U heeft geen aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van laboratorium- en/of röntgenonderzoek, als dit onderzoek is aangevraagd door een zorgverlener die op dat moment in de rol van alternatief of complementair arts werkt.

3.5 Kosten van behandeling die uzelf of een familielid uitvoert

U mag niet uzelf zorg verlenen of doorverwijzen en de kosten daarvan declareren op uw eigen verzekering. U heeft geen aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van deze zorg. Wilt u dat uw partner, een gezinslid en/of een familielid in de 1e of 2e graad

u zorg verleent? En wilt u dit declareren? Dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Dat doen wij alleen in uitzonderlijke gevallen. Er is sprake van een uitzonderlijk geval als u kunt aantonen dat het noodzakelijk is dat de behandeling uitgevoerd moet worden door een familielid en niet door een andere zorgverlener kan worden uitgevoerd.

Let op! Deze voorwaarde geldt niet voor zorg welke via een Zvwpgb wordt verstrekt.

3.6 Aanspraken of vergoedingen die voortvloeien uit terrorisme

3.6.1 Behoefte aan zorg na 1 of meer terroristische handelingen Is de behoefte aan zorg het gevolg van 1 of meer terroristische han delingen? Dan kan het zijn dat u recht heeft op vergoeding van een deel van de kosten van deze zorg. Dit gebeurt als heel veel verzekerden een beroep doen op hun zorgverzekering als gevolg van 1 of meer terroristische handelingen. Elke verzekerde krijgt dan slechts een per- centage vergoed. Dus: is de totale schade (ontstaan door terroristische handelingen) die in een kalenderjaar wordt gedeclareerd bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarvoor de Wet op het finan- cieel toezicht (Wft) geldt, naar verwachting hoger dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar?

Dan heeft u alleen recht op zorg of de vergoeding van de kosten tot een percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. Dit percentage is voor alle verzekeringen gelijk en wordt bepaald door de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT).

3.6.2 Exacte definities en bepalingen

De exacte definities en bepalingen bij de hiervoor genoemde aanspraak staan in het clausuleblad terrorismedekking van de NHT. Deze clausule en het bijbehorende Protocol afwikkeling claims maken deel uit van deze polis. U kunt het protocol vinden op xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.

Het clausuleblad kunt u vinden op onze website of bij ons opvragen.

3.6.3 Mogelijkheid aanvullende betaling na een terroristische handeling

Het is mogelijk dat wij na een terroristische handeling een aanvullende betaling ontvangen. Deze mogelijkheid bestaat op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet. U heeft dan recht op een aanvullende vergoeding zoals bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet.

3.7 Wet langdurige zorg (Wlz), de Jeugdwet, de Wet maatschappe- lijke ondersteuning (Wmo) 2015 of andere wettelijke voorschriften U heeft geen aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van vormen van zorg of overige diensten die op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz), de Jeugdwet (Jw), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015 of mogelijke andere wettelijke voor schriften voor vergoeding in aanmerking komen. Verschillen u en wij

hierover van mening? Dan hebben wij het recht om met alle betrok ken partijen (CIZ, gemeente, mantelzorger, u en wij) in gesprek te gaan, om te bepalen uit welke wet of voorziening aanspraak op en/of recht op vergoeding van kosten van zorg bestaat. Als uit het overleg volgt dat het recht op zorg aangewezen is op grond van een andere wet of voorziening dan de zorgverzekeringswet, dan is er geen aanspraak op deze zorg ten laste van uw basisverzekering.

Artikel 4 Wat wordt vergoed? En naar welke zorgverlener of zorginstelling kunt u gaan?

4.1 Met deze basisverzekering heeft u aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van zorg

Wij vergoeden het deel van deze kosten dat niet onder de eigen bijdragen (inclusief het eigen risico) valt. Hoe hoog uw vergoeding is, hangt onder andere af van de zorgverlener of zorginstelling die u kiest. U kunt kiezen uit:

• Zorgverleners of zorginstellingen die een contract met ons hebben afgesloten (gecontracteerde zorgverleners of zorginstellingen).

• Zorgverleners of zorginstellingen met wie wij geen contract hebben (niet-gecontracteerde zorgverleners of zorginstellingen).

4.2 Gecontracteerde zorgverleners of zorginstellingen

Heeft u zorg nodig die valt onder de basisverzekering? Dan kunt u elke zorgverlener of zorginstelling in Nederland kiezen die een contract heeft met ons. Deze zorgverlener of zorginstelling declareert de kosten rechtstreeks bij ons.

Als wij een contract hebben gesloten met een ziekenhuis of een zelf standig behandelcentrum (ZBC), dan hoeft dat niet altijd te betekenen, dat wij dat hebben gedaan voor alle zorg en/of alle behandelingen die het ziekenhuis of de ZBC verleent. Het kan ook betekenen dat wij een ziekenhuis of een ZBC alleen hebben gecontracteerd voor een bepaalde behandeling of een aantal behandelingen.

Wilt u weten met welke zorgverleners en zorginstellingen wij een contract hebben? Of voor welke zorg en/of behandelingen wij zieken huizen of ZBC’s hebben gecontracteerd? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Omzetplafonds

• Wij spreken omzetplafonds af met gecontracteerde zorgverleners. Dit houdt in dat zorgverleners in een bepaald kalenderjaar slechts een vooraf vastgesteld maximumbedrag voor de door hen te leveren zorg krijgen uitbetaald. De reden dat wij dit doen is om de zorgkosten te beperken. Dit is noodzakelijk om een grote stijging van de zorgpremies te voorkomen.

• Wij doen er alles aan om de gevolgen van omzetplafonds voor u te beperken. Toch kunt u gevolgen ondervinden van omzetplafonds. Zo kan het zijn dat een zorgverlener pas een afspraak met u maakt in het nieuwe kalenderjaar. Ook kan het voorkomen dat wij u verzoeken om, wanneer u toch nog hetzelfde kalenderjaar geholpen wilt worden, naar een andere gecontracteerde zorgverlener te gaan. U moet met een dergelijk verzoek van ons instemmen, of u wacht tot het nieuwe kalenderjaar.

• Wij behouden ons het recht voor om gedurende het kalenderjaar zorgverleners (tijdelijk) van de lijst met gecontracteerde zorgver- leners van de Zorgzoeker te verwijderen op het moment dat hun omzetplafond bereikt is. Dit betekent dat de gecontracteerde zorgverleners per 1 januari 2019 in de loop van het jaar van de lijst met gecontracteerde zorgverleners worden geschrapt, zodat u (bijvoorbeeld) op 1 december 2019 misschien een beperkter keuze- aanbod heeft als op 1 januari 2019. Houdt u hier rekening mee.

7

4.3 Niet-gecontracteerde zorgverleners of zorginstellingen

4.3.1 Wilt u zorg van een zorgverlener of zorginstelling met wie of waarmee wij geen contract hebben afgesloten?

Dan kan dit gevolgen hebben voor de hoogte van uw vergoeding. Als dat zo is, vindt u dat in de polisvoorwaarden onder Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis bij de gewenste zorgsoort. Wij ver goeden maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). Voor de berekening van het gemiddeld gecontracteerd tarief wordt uitgegaan van het gemiddelde van alle contracten of van het basistarief of standaardtarief voor de reguliere prestaties uit de Zorgverzekerings wet. Omdat er geen zicht is op de kwaliteit van de geleverde zorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders, wordt er aan de opslagen (toeslagen) voor kwaliteit geen waarde gehecht.

Hebben wij onvoldoende zorg ingekocht en/of kan een gecontrac teerde zorgverlener de zorg niet op tijd leveren? Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het (maximum) tarief dat op dat moment is vast- gesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld?

Dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.

Is er sprake van een maximale vergoeding bij nietgecontracteerde zorgverleners op basis van 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief of het Wmg-tarief? Xxx vindt u een lijst met de hoogte van deze maximale vergoedingen op onze website. U kunt deze ook bij ons opvragen.

Is er sprake van een maximale vergoeding op basis van het in Nederland geldende marktconforme bedrag? Dan kunt u een indicatie van dit bedrag bij ons opvragen.

4.3.2 Voor deze zorg kunt u ook bij niet-gecontracteerde ziekenhuizen terecht

Voor een aantal behandelingen geldt de toepassing van de lagere vergoeding bij niet-gecontracteerde ziekenhuizen uit artikel 4.3.1 niet. Het gaat om:

• Spoedeisende zorg.

• Verloskunde.

• Kaakchirurgie.

• Behandelingen waarvoor u door uw behandelend specialist naar een andere zorginstelling bent verwezen (tertiaire verwijzing).

• Zorg conform de Wet bijzondere medische verrichtingen.

• Vervolgbehandelingen op de behandelingen beschreven bij de 1e 4 bullets, als deze deel uitmaken van dezelfde zorgvraag.

Voor deze zorg kunt terecht bij alle ziekenhuizen in Nederland. De vergoeding van deze zorg wordt begrensd door het (maximum) tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Is er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg vastgesteld? Dan vergoeden wij de kosten tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.

Dit artikel is, met uitzondering van spoedeisende zorg, niet van toe passing op behandelingen in het buitenland. Zie hiervoor artikel 3 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

Is er sprake van een maximale vergoeding op basis van het in Nederland geldende marktconforme bedrag? Dan kunt u een indicatie van dit bedrag bij ons opvragen.

Let op! Start u na deze behandelingen een nieuwe behandeling die wel planbaar is? Controleer dan eerst met welk ziekenhuis wij afspraken hebben gemaakt. Gebruik hiervoor de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem contact met ons op. Zo voorkomt u dat u mogelijk een deel van de nota zelf moet betalen.

4.4 Soms moet u iets terugbetalen

Het komt soms voor dat wij aan de zorgverlener of zorginstelling meer betalen dan waarop u volgens de verzekeringsovereenkomst recht heeft. Dit gebeurt bijvoorbeeld als u zelf een deel van het bedrag moet betalen vanwege een eigen bijdrage of eigen risico.

U (verzekeringnemer) moet dan geld aan ons terugbetalen. Wij innen dit via de betaalwijze zoals met u is afgesproken.

4.5 Als u zorgbemiddeling en/of wachtlijstbemiddeling nodig heeft U heeft recht op zorgbemiddeling en/of wachtlijstbemiddeling. Dit betekent dat u bijvoorbeeld informatie krijgt over behandelingen, over wachttijden en over kwaliteitsverschillen tussen zorgverleners of zorg- instellingen. Ook als u een nieuwe zorgverlener of zorginstelling zoekt, bijvoorbeeld omdat u verhuisd bent, heeft u recht op zorgbemiddeling. Wij helpen u dan om deze zorgverlener of zorginstelling te vinden. Op basis van die informatie:

• Kunt u zelf uw keuze maken.

• Of bemiddelen wij voor u met de zorgverlener of zorginstelling over de wachtlijsten. En regelen wij voor u een afspraak.

Dit noemen wij wachtlijstbemiddeling.

Wilt u zorgbemiddeling en/of wachtlijstbemiddeling? Belt u op werk dagen tussen 8.00 en 18.00 uur met de Zorgcoach via (000) 000 0 000.

Artikel 5 Wat zijn uw verplichtingen?

5.1 Hieronder leest u aan welke verplichtingen u moet voldoen Schaadt u onze belangen door deze verplichtingen niet na te komen? Xxx heeft u geen aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van zorg.

5.2 Algemene verplichtingen

Wilt u aanspraak maken op zorg en/of zorg vergoed krijgen? Dan moet u aan de volgende verplichtingen voldoen:

• Gaat u voor zorg naar een ziekenhuis of polikliniek? Xxx moet u zich legitimeren met 1 van de volgende geldige documenten:

- Rijbewijs.

- Paspoort.

- Nederlandse identiteitskaart.

- Vreemdelingendocument.

• Wil onze medisch adviseur weten waarom u bent opgenomen? Dan moet u aan uw behandelend arts of medisch specialist vragen om dit door te geven aan onze medisch adviseur.

• U geeft ons alle informatie die wij nodig hebben. Dit is voor onze medisch adviseurs of voor mensen die met controle of onderzoek belast zijn. Uiteraard houden wij hierbij rekening met de privacyregelgeving.

• U moet meewerken, als wij kosten willen verhalen op een aansprakelijke derde.

• U bent verplicht (mogelijke) onregelmatigheden of fraude door zorgverleners (bijvoorbeeld in declaraties) bij ons te melden.

• U bent verplicht een verwijzing of verklaring te overleggen in de gevallen waarin dit noodzakelijk is. De verwijzing of verklaring is alleen geldig als u zich binnen 1 jaar na afgifte heeft gemeld bij de zorgverlener naar wie u bent doorverwezen. Zolang u met dezelfde zorgvraag bij dezelfde zorgverlener onder behandeling blijft, hoeft u geen nieuwe verwijzing of verklaring te overleggen.

8

• U bent verplicht ons vooraf toestemming te vragen in de gevallen waarin dit noodzakelijk is. Na een positieve medische beoordeling geven wij onze toestemming, een machtiging. Heeft u een geldige machtiging en stapt u over naar een andere zorgverzekeraar? Dan neemt uw nieuwe zorgverzekeraar de machtiging over en vergoedt de behandeling volgens de daar geldende verzekeringsvoorwaarden.

5.3 Verplichtingen als u gedetineerd bent

• Bent u gedetineerd? Meld ons binnen 30 dagen wanneer deze detentie is ingegaan (ingangsdatum) en hoe lang deze duurt.

• Bent u in vrijheid gesteld? Meld ons dan binnen 2 maanden na invrijheidstelling op welke datum u bent vrijgelaten.

5.4 Verplichtingen als u zelf nota’s declareert

Ontvangt u zelf nota’s van een zorgverlener of zorginstelling? Stuur ons dan de originele en duidelijk gespecificeerde nota’s (bewaar een een kopie voor uw eigen administratie). Dat kan op 2 manieren:

• Digitaal: xxx.xx/xxxxxxxxxx.

• Per post: Zorgverzekeraar OZF, Afdeling Declaratieservice, Xxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx.

Wij accepteren geen kopie nota’s, herinneringen, pro-forma nota’s, begrotingen, kostenramingen en dergelijke. Wij vergoeden uw zorgkosten alleen als wij een originele en duidelijk gespecificeerde nota voorzien van de behandelcode ontvangen en deze op naam van de patiënt/verzekerde is uitgeschreven. De behandelcodes worden opgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Declareert u de nota’s digitaal? Dan bent u verplicht de originele nota’s te bewaren tot 1 jaar nadat wij deze hebben ontvangen. Het kan zijn dat wij de originele nota’s bij u opvragen.

De zorgverlener die u behandelt, moet de nota’s op zijn naam hebben uitgeschreven. Is de zorgverlener een rechtspersoon (zoals een stichting, maatschap of bv)? Dan moet op de nota specifiek staan wie (bijvoorbeeld welke arts of specialist) u heeft behandeld. U kunt uw vordering op ons niet aan derden overdragen. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) op het rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is. Ook kunt u een derde geen toestemming geven om voor u een betaling in ontvangst te nemen.

5.5 Verplichting: binnen een bepaalde tijd declareren

Zorg ervoor dat u uw nota’s zo snel mogelijk bij ons declareert. Doe dit in ieder geval binnen 12 maanden na afloop van het kalenderjaar waarin u bent behandeld.

Let op! Om te bepalen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van zorg, is de behandeldatum en/of de leveringsdatum bepalend die op de nota staat. De datum waarop de nota is uitgeschreven, de factuurdatum, is dus niet bepalend.

Wordt een behandeling gedeclareerd in de vorm van een Diagnose Behandel Combinatie (DBC)? Dan is het startmoment van de behan- deling (of van een DBC) bepalend voor het recht op vergoeding. U moet dus op het startmoment bij ons verzekerd zijn. Wilt u weten wat voor uw situatie geldt? Neem dan contact met ons op.

Declareert u nota’s later dan 12 maanden na afloop van het kalender- jaar waarin u bent behandeld? Dan kunt u een lagere vergoeding krijgen dan waar u volgens de aanspraak recht op had. Declareert u nota’s later dan 3 jaar na de behandeldatum en/of de datum van levering van de zorg? Dan nemen wij die nota’s niet in behandeling. Dit is bepaald in artikel 942, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.

5.6 Verplichting: geef wijzigingen in uw situatie binnen 1 maand aan ons door

Verandert er iets in uw persoonlijke situatie? Of in die van 1 van de andere verzekerden? Dan moet u (verzekeringnemer) dat binnen

1 maand aan ons doorgeven. Het gaat hierbij om alle gebeurtenissen die van betekenis kunnen zijn voor een juiste uitvoering van de basisverzekering. Denk aan einde verzekeringsplicht, verandering van werkgever, wijziging van uw rekeningnummer (IBAN), verhuizing naar het buitenland, echtscheiding, overlijden of langdurig verblijf in het buitenland. Als wij aan u (verzekeringnemer) een bericht sturen aan uw laatst bekende adres, dan mogen wij ervan uitgaan dat dit bericht u (verzekeringnemer) heeft bereikt.

Let op! Verhuist u binnen Nederland? Dan moet u dit tijdig doorgeven aan uw gemeente. Voor onze administratie is de Basisregistratie Personen (BRP) leidend.

Artikel 6 Wat is uw verplicht eigen risico?

6.1 Bent u 18 jaar of ouder en premie verschuldigd?

Dan heeft u een verplicht eigen risico voor de basisverzekering. De overheid bepaalt hoe hoog het bedrag eigen risico is. In 2019 is het verplicht eigen risico € 385 per verzekerde per kalenderjaar.

6.2 De eerste € 385 van uw zorgkosten betaalt u zelf

Wij brengen het verplicht eigen risico in mindering op uw aanspraak op zorg en/of op de vergoeding van de kosten van zorg. Het gaat hierbij om de kosten die u in de loop van het kalenderjaar vanuit de basis verzekering maakt.

Voorbeeld: U wordt opgenomen in een ziekenhuis en wij ontvangen hiervan de nota. Dan vergoeden wij deze kosten rechtstreeks aan het ziekenhuis. U (verzekeringnemer) ontvangt van ons vervolgens een declaratieoverzicht. Hierin informeren wij u over de zorg die ten laste van uw verplicht (en/of eventueel vrijwillig gekozen) eigen risico komt. En over de wijze waarop u het bedrag eigen risico aan ons betaalt. Dit is afhankelijk van de hierover met u afgesproken betaalwijze.

Let op! Fysiotherapie voor een aandoening die staat op een door de minister van VWS vastgestelde lijst ‘Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het besluit Zorgverzekering’ (artikel 4.1, op bladzijde 22 en 23 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis) wordt altijd verrekend met het eigen risico. Loopt de behandeling door in een volgend kalenderjaar? Dan begint de telling van het eigen risico opnieuw.

6.3 Voor sommige zorgkosten geldt geen verplicht eigen risico

Wij houden geen verplicht eigen risico in op:

• De kosten van zorg of overige diensten die in 2019 zijn gemaakt, maar waarvan wij de nota pas na 31 december 2020 ontvangen.

• De kosten van zorg die huisartsen bieden. Uitzondering hierop zijn de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek, als dit onderzoek ergens anders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht. De persoon of instelling die dat onderzoek doet, moet gerechtigd zijn hiervoor het tarief te rekenen dat de Nederlandse Zorgautoriteit heeft vastgesteld.

• De directe kosten voor verloskundige zorg en kraamzorg.

• De kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder inschrijvingskosten verstaan wij:

Het bedrag dat een huisarts of instelling die huisartsenzorg verleent, rekent om u als patiënt in te schrijven. Dit is ten hoogste het tarief dat als beschikbaarheidstarief is vastgesteld in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

- Vergoedingen die samenhangen met hoe de geneeskundige zorg bij de huisarts, in de huisartsenpraktijk of in de instelling wordt verleend. Of die samenhangen met de kenmerken van het patiëntenbestand of met de locatie van de praktijk of instelling. Dit voor zover wij deze vergoedingen zijn overeengekomen met uw huisarts of instelling en voor zover een huisarts of instelling deze vergoedingen bij ons in rekening mag brengen, als u zich inschrijft.

9

• De kosten van nacontroles van de donor nadat de periode van zorg aan die donor is verstreken. Deze zorgperiode is maximaal 13 weken of, als het om een levertransplantatie gaat, een half jaar.

• De kosten van het vervoer van de donor als de donor deze vergoed krijgt via de eigen basisverzekering.

• De kosten van ketenzorg die gedeclareerd worden volgens de beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. Deze beleidsregel is vastgesteld op basis van de Wmg.

• De kosten van verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die plegen te bieden (volgens artikel 32 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

6.4 Vrijgesteld van verplicht eigen risico

Van het verplicht eigen risico hebben wij de volgende kosten vrijgesteld:

• De directe kosten van de medicatiebeoordeling chronisch gebruik van receptgeneesmiddelen uitgevoerd door een hiervoor door ons gecontracteerde apotheek.

• De kosten van het stoppen-met-rokenprogramma (volgens artikel 41 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis). Dit geldt alleen als u het programma afneemt bij een gecontracteerde zorgverlener, anders dan een huisarts, medisch specialist of klinisch psycholoog.

6.5 Zorgkosten die wij niet vergoeden tellen niet mee voor het verplicht eigen risico

In sommige gevallen betaalt u zelf een deel van de aanspraak op zorg en/of de vergoeding van de kosten van zorg vanuit de basisverzekering. Bijvoorbeeld bij kraamzorg en bepaalde medicijnen. Of als u recht heeft op een lagere vergoeding vanwege niet-gecontracteerde zorg. Deze bedragen staan los van het verplicht eigen risico en tellen dus niet mee voor het volmaken van de € 385 verplicht eigen risico.

6.6 Verplicht eigen risico gaat in als u 18 jaar wordt

Wordt u in de loop van het kalenderjaar 18 jaar? Dan gaat uw verplicht eigen risico in op de 1e dag van de maand die volgt op de kalendermaand waarin u 18 jaar wordt. Vanaf die dag berekenen wij uw verplicht eigen risico op basis van hoeveel dagen u in dat kalenderjaar verzekerd bent.

6.7 Verplicht eigen risico als uw basisverzekering later ingaat Gaat uw basisverzekering in na 1 januari? Dan berekenen wij uw verplicht eigen risico op basis van hoeveel dagen u in dat kalenderjaar verzekerd bent.

6.8 Verplicht eigen risico als uw basisverzekering eerder eindigt Eindigt uw basisverzekering in de loop van het kalenderjaar? Dan berekenen wij uw verplicht eigen risico op basis van hoeveel dagen in dat kalenderjaar u wel verzekerd bent.

6.9 Verplicht eigen risico bij een Diagnose Behandel Combinatie (DBC)

Wordt een behandeling gedeclareerd in de vorm van een DBC? Dan is het startmoment van de behandeling (of van een DBC) bepalend voor het verplicht eigen risico dat wij moeten toepassen. Meer informatie over DBC’s leest u in artikel 5.5 van deze Algemene voorwaarden.

6.10 Verplicht eigen risico in mindering brengen

komt. Wij kunnen dit verrekenen met door uzelf ingediende nota’s, ook met die van uw persoonsgebonden budget verpleging en verzorging. Wij innen het door u te betalen bedrag via de betaalwijze zoals met u is afgesproken.

Betaalt u (verzekeringnemer) het verplicht eigen risico niet op tijd? Dan kunnen wij extra kosten als administratiekosten, invorderings- kosten en wettelijke rente in rekening brengen.

Artikel 7 Wat is een vrijwillig gekozen eigen risico?

7.1 Bent u 18 jaar of ouder? Dan kunt u per kalenderjaar kiezen voor een vrijwillig eigen risico

U kunt in uw basisverzekering kiezen voor geen vrijwillig eigen risico. Of voor een vrijwillig eigen risico van € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500 per kalenderjaar. Kiest u voor een vrijwillig eigen risico? Xxx krijgt u een korting op uw premie. Hoeveel korting u krijgt, ziet u op onze website xxx.xx/xxxxxx. Of vraagt u deze informatie bij ons op.

7.2 Gevolg vrijwillig gekozen eigen risico

Wij brengen het vrijwillig gekozen eigen risico in mindering op uw aanspraak op zorg en/of op de vergoeding van de kosten van zorg. Dit doen wij nadat wij het verplicht eigen risico volledig in mindering hebben gebracht. Het gaat om de kosten die u in de loop van het kalenderjaar vanuit de basisverzekering maakt.

Voorbeeld:

U kiest naast het verplicht eigen risico voor een vrijwillig eigen risico van € 500. Hierdoor is uw totale bedrag eigen risico € 885 (€ 385 + € 500). Wij betalen uw zorgverlener € 950 voor zorg die u heeft ontvangen. Xxx ontvangt u (verzekeringnemer) vervolgens van ons een declaratie- overzicht. Hierin informeren wij u over de zorg die ten laste van uw verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico komt. En over de wijze waar op u het bedrag eigen risico - € 885 in dit voorbeeld - aan ons betaalt. Dit is afhankelijk van de hierover met u afgesproken betaalwijze.

7.3 Voor sommige zorgkosten geldt geen vrijwillig gekozen eigen risico

Wij houden geen vrijwillig gekozen eigen risico in op:

• De directe kosten voor verloskundige zorg en kraamzorg.

• De kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder inschrijvingskosten verstaan wij:

• De kosten van nacontroles van de donor nadat de periode van zorg aan die donor is verstreken. Deze zorgperiode is maximaal 13 weken of, als het om een levertransplantatie gaat, een half jaar.

• De kosten van het vervoer van de donor als de donor deze vergoed krijgt via de eigen basisverzekering.

10

• De kosten van verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen plegen te bieden (volgens artikel 32 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

7.4 Zorgkosten die wij niet vergoeden tellen niet mee voor het vrijwillig gekozen eigen risico

In sommige gevallen betaalt u zelf een deel van de aanspraak op zorg en/of de vergoeding van de kosten van zorg vanuit de basisverzekering. Bijvoorbeeld bij kraamzorg en bepaalde medicijnen. Of als u recht heeft op een lagere vergoeding vanwege niet-gecontracteerde zorg. Deze bedragen staan los van het vrijwillig gekozen eigen risico en tellen dus niet mee voor het volmaken van het gekozen bedrag aan vrijwillig eigen risico.

7.5 Vrijwillig gekozen eigen risico gaat in als u 18 jaar wordt Wordt u in de loop van het kalenderjaar 18 jaar? Dan gaat uw vrij- willig gekozen eigen risico in op de 1e dag van de maand die volgt op de kalendermaand waarin u 18 jaar wordt. Vanaf die dag berekenen wij uw vrijwillig eigen risico op basis van hoeveel dagen u in dat kalenderjaar verzekerd bent.

7.6 Vrijwillig gekozen eigen risico als uw basisverzekering later ingaat

Gaat uw basisverzekering in na 1 januari? Dan berekenen wij uw vrijwillig eigen risico op basis van hoeveel dagen u in dat kalenderjaar verzekerd bent.

7.7 Vrijwillig gekozen eigen risico als uw basisverzekering eerder eindigt

Eindigt uw basisverzekering in de loop van het kalenderjaar? Dan berekenen wij uw vrijwillig eigen risico op basis van hoeveel dagen u in dat kalenderjaar verzekerd bent.

7.8 Vrijwillig gekozen eigen risico bij een Diagnose Behandel Combinatie (DBC)

Wordt een behandeling gedeclareerd in de vorm van een DBC? Dan is het startmoment van de behandeling bepalend voor het vrijwillig gekozen eigen risico dat wij in mindering moeten brengen. Meer informatie over DBC’s leest u in artikel 5.5 van deze Algemene voorwaarden.

7.9 Vrijwillig gekozen eigen risico in mindering brengen

Ontvangt u zorg van een gecontracteerde zorgverlener, zorginstelling of een zorgverlener met wie wij een overeenkomst hebben? Dan vergoeden wij de kosten van die zorg direct aan de zorgverlener of zorginstelling. Heeft u dan nog een bedrag aan vrijwillig gekozen eigen risico openstaan? Dan zal dit bedrag bij u worden teruggevorderd. Wij kunnen dit ook verrekenen met door uzelf ingediende nota’s, ook met die van uw persoonsgebonden budget verpleging en verzorging. Wij innen het door u te betalen bedrag via de betaalwijze zoals met u is afgesproken. Betaalt u (verzekeringnemer) het vrijwillig gekozen eigen risico niet op tijd? Dan kunnen wij extra kosten als administratiekosten, invorderingskosten en wettelijke rente in rekening brengen.

7.10 Vrijwillig gekozen eigen risico wijzigen

Wilt u uw vrijwillig gekozen eigen risico aanpassen? Dan kan dat per 1 januari van het volgende kalenderjaar. Geef de wijziging van het vrijwillig eigen risico dan uiterlijk 31 december aan ons door. Deze wijzigingstermijn vindt u ook in artikel 12.5 van deze Algemene voorwaarden.

Artikel 8 Wat betaalt u?

8.1 Wij stellen uw premie vast

8.1.1 Hoogte van uw premie

Wij stellen vast hoe hoog de premie van uw basisverzekering is. De te betalen premie is de premiegrondslag min een eventuele korting vanwege een vrijwillig gekozen eigen risico en/of een eventuele collectiviteitskorting. Beide kortingen berekenen wij op basis van de premiegrondslag.

8.1.2 Premie bij 18 jaar of ouder

Wij heffen premie voor verzekerden van 18 jaar of ouder. Wordt een verzekerde 18 jaar? Dan betaalt u (verzekeringnemer) premie met ingang van de maand die volgt op de kalendermaand waarin verzekerde 18 jaar wordt.

8.1.3 Als u (verzekeringnemer) niet meer deelneemt aan een collectiviteit

Neemt u (verzekeringnemer) niet meer deel aan een collectiviteit? Dan heeft u geen recht meer op de korting van deze collectiviteit.

8.2 U (verzekeringnemer) betaalt de premie

U (verzekeringnemer) moet de premie vooruitbetalen. U mag de premie die u (verzekeringnemer) moet betalen, niet verrekenen met uw aanspraak op zorg en/of op de vergoeding van de kosten van zorg.

Beëindigt u (verzekeringnemer) of beëindigen wij uw basisverzekering tussentijds? Dan betalen wij teveel betaalde premie aan u terug.

Wij gaan hierbij uit van een maand met 30 dagen. Hebben wij uw verzekering beëindigd vanwege fraude of misleiding (zie ook artikel 20 van deze Algemene voorwaarden)? Dan kunnen wij een bedrag voor administratiekosten aftrekken van de premie die wij moeten terugbetalen.

8.3 Hoe u (verzekeringnemer) de premie en andere kosten betaalt Wij hebben het liefst dat u (verzekeringnemer) de volgende bedragen via een automatische incasso betaalt:

• Premie.

• Verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico.

• Wettelijke eigen bijdragen.

• Eigen betalingen.

• Eventuele overige vorderingen.

Kiest u (verzekeringnemer) ervoor om op een andere manier te betalen dan via een automatische incasso? Dan kan het zijn dat u (verzekeringnemer) daarvoor extra kosten moet betalen.

8.4 Vooraankondiging afschrijving

De automatische incasso van de premie kondigen wij 1 keer per jaar aan op het polisblad dat u van ons ontvangt.

Artikel 9 Wat gebeurt er als u de premie niet op tijd betaalt?

9.1 Er zijn regels voor hoe u de premie betaalt

Als u premie moet betalen, moet u zich aan de hiervoor geldende regels houden. Dit geldt ook als iemand anders dan u (verzekeringnemer) de premie betaalt.

9.2 Wij verrekenen achterstallige premie en/of eigen risico met vergoeding van kosten van zorg

Moet u (verzekeringnemer) nog achterstallige premie en/of eigen risico aan ons betalen? En declareert u kosten van zorg bij ons die wij aan u (verzekeringnemer) moeten betalen? Dan verrekenen wij de vergoeding met de achterstallige premie en/of het eigen risico dat u nog aan ons moet betalen. Dat geldt ook voor de vergoeding van uw declaraties persoonsgebonden budget verpleging en verzorging.

Betaalt u (verzekeringnemer) niet op tijd? Dan kunnen wij extra kosten als administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente aan u (verzekeringnemer) in rekening brengen.

11

9.3 Als u (verzekeringnemer) zich niet aan de betalingstermijn houdt Heeft u (verzekeringnemer) ervoor gekozen om premie te betalen per halȠaar of jaar? En betaalt u de premie niet binnen de betalingstermijn die wij hebben gesteld? Dan behouden wij ons het recht voor om u (verzekeringnemer) uw premie weer per maand te laten betalen. Het gevolg hiervan is dat u geen recht meer heeft op de betalingskorting.

9.4 U kunt de verzekering pas opzeggen als achterstallige premie is betaald

Hebben wij u aangemaand om 1 of meer vervallen termijnen van de verschuldigde premie te betalen? Xxx xxxx u (verzekeringnemer) de basisverzekering niet opzeggen totdat u de verschuldigde premie en eventuele extra kosten als administratiekosten, invorderingskosten en de wettelijke rente heeft betaald. Een uitzondering hierop is als wij de dekking van uw basisverzekering schorsen.

9.5 Uitzondering op artikel 9.4

Artikel 9.4 van deze Algemene voorwaarden geldt niet, als wij binnen 2 weken aan u (verzekeringnemer) laten weten dat wij de opzegging bevestigen.

Artikel 10 Wat gebeurt er als u een betalingsachterstand heeft?

10.1 Betalingsregeling als u uw premie 2 maanden niet heeft betaald

Stellen wij vast dat u 2 maanden geen maandpremie heeft betaald? Dan bieden wij u (verzekeringnemer) binnen 10 werkdagen schriftelijk een betalingsregeling aan. Die betalingsregeling houdt in:

• Dat u (verzekeringnemer) ons machtigt om automatisch nieuwe maandpremies bij u (verzekeringnemer) of derden te incasseren.

• Dat u (verzekeringnemer) met ons afspraken maakt om uw betalings- achterstand en schulden uit de zorgverzekering aan ons in termijnen terug te betalen.

• Dat wij de basisverzekering niet om reden van het bestaan van schulden als bedoeld onder de 2e bullet beëindigen en de dekking van de basisverzekering niet om deze reden schorsen of opschorten zolang de betalingsregeling loopt. Dit geldt niet als u (verzekering nemer) de machtiging genoemd onder de 1e bullet intrekt, of als u (verzekeringnemer) de gemaakte afspraken over de betalingen genoemd onder de 2e bullet niet nakomt.

In de brief staat dat u (verzekeringnemer) 4 weken de tijd heeft om de regeling te accepteren. Ook leest u (verzekeringnemer) hierin wat er gebeurt, als u (verzekeringnemer) de maandpremie 6 maanden niet betaalt. Bovendien vindt u (verzekeringnemer) bij het aanbod infor matie over schuldhulpverlening, hoe u (verzekeringnemer) die hulp kunt krijgen en welke schuldhulpverlening mogelijk is.

10.2 Betalingsregeling als u (verzekeringnemer) een ander verzekert

Heeft u (verzekeringnemer) iemand anders verzekerd? En heeft u (verzekeringnemer) de maandpremie voor de basisverzekering van die verzekerde 2 maanden niet betaald? Dan houdt de betalingsregeling ook in, dat wij u (verzekeringnemer) aanbieden om deze verzekering te beëindigen op de dag dat de betalingsregeling ingaat. Dit aanbod geldt alleen als:

• De verzekerde voor zichzelf een andere basisverzekering heeft afgesloten op de datum dat de betalingsregeling gaat gelden.

• En de verzekerde ons machtigt om automatisch nieuwe maand premies te incasseren, als deze verzekerde bij ons verzekerd wordt via de basisverzekering.

10.3 Verzekerde(n) ontvangen kopieën van informatie over de betalingsregeling

Als artikel 10.2 van deze Algemene voorwaarden van toepassing is, sturen wij de verzekerde(n) kopieën van de stukken zoals genoemd

in artikel 10.1, 10.2 en 10.4 die wij aan u (verzekeringnemer) sturen. Dit doen wij gelijktijdig.

10.4 Wat gebeurt er als u (verzekeringnemer) uw premie 4 maanden niet heeft betaald?

Heeft u (verzekeringnemer) 4 maanden geen premie betaald (exclusief extra kosten als administratiekosten, invorderingskosten en wettelijke rente)? Dan ontvangen u (verzekeringnemer) en uw medeverzekerden een bericht dat wij van plan zijn u (verzekeringnemer) aan te melden bij het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Zodra u (verzekeringnemer) 6 maanden of langer geen maandpremie heeft betaald, melden wij u (verzekeringnemer) aan bij het CAK. Dan gaat het CAK een bestuurs- rechtelijke premie bij u (verzekeringnemer) innen.

Ook kunt u (verzekeringnemer) ons vragen of wij een betalingsregeling met u (verzekeringnemer) willen aangaan. Wat die betalingsregeling inhoudt, leest u (verzekeringnemer) in artikel 10.1 van deze Algemene voorwaarden. Als wij een betalingsregeling met u (verzekeringnemer) aangaan, melden wij u (verzekeringnemer) niet aan bij het CAK zolang u (verzekeringnemer) de nieuwe maandpremies op tijd betaalt.

10.5 Als u (verzekeringnemer) het niet eens bent met de betalingsachterstand

Bent u (verzekeringnemer) het niet eens met de betalingsachterstand en/of de voorgenomen aanmelding bij het Centraal Administratie Kantoor (CAK) zoals genoemd in artikel 10.4? Laat dit dan aan ons weten door middel van een bezwaarschrift. Wij melden u (verzekeringnemer) dan nog niet aan bij het CAK. Eerst onderzoeken wij dan of wij uw schuld goed berekend hebben. Vinden wij dat wij uw schuld goed berekend hebben? Xxx ontvangt u (verzekeringnemer) hierover bericht. Als u (verzekeringnemer) het niet eens bent met ons oordeel, dan kunt u (verzekeringnemer) dit voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschil- len Zorgverzekeringen (SKGZ) of aan de burgerlijk rechter. U (verzeke- ringnemer) moet dat doen binnen 4 weken nadat u (verzekeringnemer) het bericht met ons oordeel heeft ontvangen. Wij melden u (verzeke- ringnemer) ook nu nog niet aan bij het CAK. Zie ook artikel 18 van deze Algemene voorwaarden over klachtafhandeling.

10.6 Wat gebeurt er als u (verzekeringnemer) uw premie 6 maanden niet heeft betaald?

Stellen wij vast dat u (verzekeringnemer) 6 maanden geen premie (exclusief extra kosten als administratiekosten, invorderingskosten en wettelijke rente) heeft betaald? Dan melden wij u (verzekeringnemer) aan bij het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Vanaf dat moment betaalt u geen nominale premie meer aan ons. Het CAK legt dan bij u (verzekeringnemer) de bestuursrechtelijke premie op.

Het CAK krijgt hiervoor van ons uw persoonsgegevens en die van de perso(o)n(en) die u (verzekeringnemer) bij ons heeft verzekerd. Wij geven alleen die persoonsgegevens door aan het CAK die het nodig heeft om bij u (verzekeringnemer) de bestuursrechtelijke premie in rekening te brengen.

U (verzekeringnemer) en de perso(o)n(en) die u (verzekeringnemer) heeft verzekerd, ontvangen hierover bericht van ons.

10.7 Is alle premie betaald? Dan melden wij u (verzekeringnemer) af bij het Centraal Administratie Kantoor (CAK)

Wij melden u (verzekeringnemer) af bij het CAK als u (verzekering- nemer), na tussenkomst van het CAK, de volgende bedragen heeft betaald:

• De verschuldigde premie.

• De vordering op grond van zorgkostennota’s.

• De wettelijke rente.

• Eventuele incassokosten.

• Eventuele proceskosten.

Als wij u (verzekeringnemer) hebben afgemeld bij het CAK, stopt de bestuursrechtelijke premieinning. In plaats daarvan betaalt u (verzekeringnemer) ons de nominale premie weer.

12

10.8 Wat wij aan u (verzekeringnemer) en het Centraal Administratie Kantoor (CAK) melden

Wij stellen u (verzekeringnemer en verzekerde) en het CAK direct op de hoogte van de datum waarop:

• De schulden die uit de basisverzekering voortvloeien, (zullen) zijn afgelost of teniet (zullen) gaan.

• De schuldsaneringsregeling natuurlijke personen, bedoeld in de Faillissementswet, op u (verzekeringnemer) van toepassing wordt.

• Een overeenkomst is gesloten zoals bedoeld in artikel 18c, 2e lid, onderdeel d van de Zorgverzekeringswet. Deze overeenkomst moet zijn gesloten door tussenkomst van een schuldhulpverlener zoals bedoeld in artikel 48 van de Wet op het consumentenkrediet. Of wij stellen u (verzekeringnemer) en het CAK op de hoogte van de datum waarop een schuldregeling tot stand is gekomen. Aan de schuldregeling moet, naast u (verzekeringnemer), tenminste uw zorgverzekeraar deelnemen.

Artikel 11 Wat als uw premie en/of voorwaarden veranderen?

11.1 Wij kunnen de premiegrondslag en voorwaarden van uw basisverzekering aanpassen

Bijvoorbeeld omdat de samenstelling van het basispakket verandert. Op basis van de nieuwe premiegrondslag en de veranderde voor waarden doen wij u (verzekeringnemer) een nieuw aanbod.

11.2 Als uw premiegrondslag verandert

Een verandering in de premiegrondslag gaat niet eerder in dan 6 weken na de dag waarop wij u (verzekeringnemer) hierover heb

ben geïnformeerd. U (verzekeringnemer) kunt de basisverzekering opzeggen met ingang van de dag waarop de verandering ingaat (meestal per 1 januari). U (verzekeringnemer) heeft hiervoor in ieder geval 1 maand de tijd nadat wij u (verzekeringnemer) over de veran dering hebben geïnformeerd.

11.3 Als de voorwaarden, aanspraken en/of vergoedingen veranderen Is een verandering in de voorwaarden, aanspraken en/of vergoedingen in het nadeel van u, de verzekerde? Dan mag u (verzekeringnemer) de basisverzekering opzeggen. Dit geldt niet als deze verandering ontstaat vanwege een wettelijke bepaling. U (verzekeringnemer) kunt de basisverzekering opzeggen met ingang van de dag waarop de verande ring ingaat. U (verzekeringnemer) heeft hiervoor 1 maand de tijd nadat wij u (verzekeringnemer) over de verandering hebben geïnformeerd.

Artikel 12 Wanneer gaat uw basisverzekering in?

12.1 De ingangsdatum van de basisverzekering staat op het polisblad

De ingangsdatum is de dag waarop wij van u (verzekeringnemer)

uw verzoek om de basisverzekering af te sluiten, hebben ontvangen. Vanaf 1 januari daaropvolgend verlengen wij de basisverzekering ieder jaar stilzwijgend. Dat doen wij steeds voor de duur van

1 kalenderjaar.

12.2 Al verzekerd? Dan kan de verzekering later ingaan

Is degene voor wie wij de basisverzekering afsluiten al op grond van een basisverzekering verzekerd op de dag waarop wij uw aanvraag ontvangen? En geeft u (verzekeringnemer) aan dat u de basisverzeke- ring later in wilt laten gaan dan de dag die is genoemd in artikel 12.1 van deze Algemene voorwaarden? Dan gaat de basisverzekering in op de latere dag die u (verzekeringnemer) aangeeft.

12.3 Afsluiten binnen 4 maanden nadat de verzekeringsplicht ontstaat

Gaat de basisverzekering in binnen 4 maanden nadat de verzekerings- plicht is ontstaan? Dan houden wij als ingangsdatum de dag aan waarop de verzekeringsplicht is ontstaan.

12.4 Ingang verzekering kan tot 1 maand met terugwerkende kracht per 1 januari

Gaat de basisverzekering in binnen 1 maand nadat een andere basisverzekering met ingang van 1 januari is geëindigd? Xxx werkt deze verzekering terug tot en met de dag na die waarop de eerdere basis verzekering is geëindigd. Hierbij kunnen wij afwijken van wat is bepaald in artikel 925, 1e lid, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. De terug- werkende kracht van de basisverzekering geldt ook als u uw vorige verzekering heeft opgezegd omdat de voorwaarden verslechteren. Dit is bepaald in artikel 940, 4e lid, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.

12.5 Uw basisverzekering wijzigen

Heeft u bij ons een basisverzekering afgesloten? Xxx xxxx u (verzekeringnemer) deze wijzigen per 1 januari van het eerstvolgende kalenderjaar. U ontvangt hiervan een schriftelijke bevestiging. Geef de wijziging dan uiterlijk 31 december aan ons door.

12.6 Afspraken over collectiviteitskorting

De collectiviteitskorting op de basisverzekering geldt ook voor uw gezin.

Artikel 13 Wanneer mag u uw basisverzekering beëindigen?

13.1 Uw basisverzekering herroepen

U (verzekeringnemer) kunt een nieuw gesloten basisverzekering herroepen. Dit betekent dat u (verzekeringnemer) de basisverzeke ring kunt beëindigen binnen 14 dagen nadat u uw polisblad heeft ontvangen. Stuur ons hiervoor een brief of een email waarin u

de verzekering opzegt. U (verzekeringnemer) hoeft hierbij geen redenen te geven. Wij gaan er dan van uit dat uw basisverzekering niet is ingegaan.

Herroept u (verzekeringnemer) uw basisverzekering bij ons? Dan ontvangt u (verzekeringnemer) de eventueel al betaalde premie terug. Als wij al zorgkosten aan u hebben vergoed, moet u (verzekeringnemer) deze kosten aan ons terugbetalen.

13.2 Uw basisverzekering beëindigen

U (verzekeringnemer) kunt op de volgende manieren uw basis- verzekering beëindigen:

• U (verzekeringnemer) kunt een brief of e-mail sturen waarin u (verzekeringnemer) uw basisverzekering opzegt. Deze opzegging moet uiterlijk 31 december bij ons binnen zijn. De basisverzekering eindigt dan op 1 januari van het daaropvolgende jaar. Heeft u (verzekeringnemer) uw basisverzekering bij ons opgezegd? Dan is deze opzegging onherroepelijk.

• U (verzekeringnemer) kunt gebruikmaken van de opzegservice

van de nieuwe zorgverzekeraar. Sluit u (verzekeringnemer) uiterlijk 31 december van het lopende kalenderjaar een basisverzekering af voor het daaropvolgende kalenderjaar? Dan zegt de nieuwe zorgver- zekeraar namens u (verzekeringnemer) bij ons de basisverzekering op.

• Heeft u (verzekeringnemer) een ander dan uzelf verzekerd en heeft deze verzekerde een andere basisverzekering afgesloten? Xxx xxxx u (verzekeringnemer) een brief of e-mail sturen om deze verzekering voor de verzekerde op te zeggen. Is deze opzegging bij ons binnen voor de ingangsdatum van de nieuwe basisverzekering? Dan eindigt de basisverzekering met ingang van de dag dat de verzekerde een nieuwe basisverzekering krijgt. In andere gevallen is de einddatum de 1e dag van de 2e kalendermaand die volgt op de dag waarop u (verzekeringnemer) heeft opgezegd.

• Het kan zijn dat u (verzekeringnemer) overstapt van de ene naar de andere collectieve basisverzekering, omdat u (verzekeringnemer) een dienstverband heeft beëindigd en/of een nieuw dienstverband bent aangegaan. U (verzekeringnemer) kunt de oude basisverze kering dan opzeggen tot 30 dagen nadat het oude dienstverband is beëindigd. De opzegging vindt niet plaats met terugwerkende kracht en gaat in vanaf de 1e dag van de volgende maand.

13

• Het kan ook zijn dat uw deelname aan een collectieve basisverzeke- ring via een uitkeringsinstantie stopt. De reden van opzegging kan dan of wel zijn dat u (verzekeringnemer) gaat deelnemen aan een collectieve basisverzekering via een uitkeringsinstantie in een andere gemeente, ofwel dat u (verzekeringnemer) aan een collectieve basis verzekering gaat deelnemen omdat u (verzekeringnemer) een nieuw dienstverband heeft. U (verzekeringnemer) kunt de oude basisverze kering opzeggen tot 30 dagen nadat uw deelname aan het collectief is gestopt. De opzegging vindt niet plaats met terugwerkende kracht en gaat in vanaf de 1e dag van de volgende maand.

Beëindigen wij uw verzekering op uw verzoek? Xxx ontvangt u (verzekeringnemer) daarover van ons bericht waarin u leest op welke datum de verzekering eindigt.

Artikel 14 Wanneer beëindigen wij uw basisverzekering?

14.1 In sommige gevallen beëindigen wij uw basisverzekering

Dat doen we:

• Met ingang van de dag die volgt op de dag waarop u niet meer voldoet aan de eisen voor inschrijving in de basisverzekering.

• Op het tijdstip waarop u niet meer verzekerd bent op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz).

• Als u militair in werkelijke dienst wordt.

• Bij aangetoonde fraude zoals staat in artikel 20 van deze Algemene voorwaarden.

• Bij overlijden.

• Als wij geen basisverzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren, doordat onze vergunning om een schadeverzekerings bedrijf uit te oefenen, is gewijzigd of ingetrokken. Wij sturen u dan uiterlijk 2 maanden van tevoren hierover bericht.

• Als wij vanwege voor ons van belang zijnde redenen de basisver- zekering uit de markt halen, mogen wij eenzijdig uw basisverzekering beëindigen.

Beëindigen wij uw verzekering? Dan ontvangt u (verzekeringnemer) daarover van ons bericht. In dit bericht leest u waarom wij uw verzekering beëindigen en op welke datum deze eindigt.

14.2 Basisverzekering vervalt ook bij onrechtmatige inschrijving Komt voor u een verzekeringsovereenkomst tot stand op grond van de Zorgverzekeringswet, en blijkt later dat u geen verzekeringsplicht had? Dan vervalt de verzekeringsovereenkomst met terugwerkende kracht tot het moment waarop u niet langer verzekeringsplicht had. Heeft u (verzekeringnemer) premie betaald, terwijl u geen verzekerings- plicht meer had? Dan verrekenen wij die premie met de vergoeding van de kosten van de zorg die u (verzekeringnemer) sindsdien heeft ontvangen. Wij betalen het saldo aan u (verzekeringnemer) uit als u (verzekeringnemer) meer premie heeft betaald dan dat u (verzekering- nemer) aan vergoeding heeft ontvangen. Heeft u (verzekeringnemer) meer vergoeding ontvangen dan u (verzekeringnemer) aan premie heeft betaald? Dan brengen wij die kosten bij u (verzekeringnemer) in rekening. Wij gaan hierbij uit van een maand van 30 dagen.

14.3 Beëindigen als u bent aangemeld op grond van artikel 9a tot en met d van de Zorgverzekeringswet

14.3.1 Heeft het Centraal Administratie Kantoor (CAK) u bij ons verzekerd op grond van de Wet opsporing en verzekering onverzekerden zorgverzekering? Dan kunt u deze verzekering nog ongedaan maken (vernietigen). Dit moet gebeuren binnen 2 weken, te rekenen vanaf de datum waarop het CAK u heeft geïnformeerd dat u bij ons verzekerd bent. Om de verzekering te kunnen vernietigen, moet u aan het CAK en aan ons aantonen dat u in de afgelopen periode al verzekerd bent geweest krachtens een andere zorgverzekering. Het gaat om de periode zoals bedoeld in artikel 9d, lid 1 van de Zorgverzekeringswet.

14.3.2 Wij zijn bevoegd een met u gesloten verzekeringsovereenkomst te vernietigen vanwege dwaling als achteraf blijkt dat u op dat moment niet verzekeringsplichtig was. Hiermee wijken wij af van artikel 931, Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek.

14.3.3 U kunt de basisverzekering als bedoeld in artikel 9d, lid 1 van de Zorgverzekeringswet niet opzeggen in de eerste 12 maanden van de looptijd. Dit wijkt af van artikel 7 van de Zorgverzekeringswet, tenzij het 4e lid van dat artikel van toepassing is. Dan kunt u wel opzeggen.

Artikel 15 Is er sprake van een medische noodsituatie buiten het woonland?

Belt u dan met onze alarmcentrale Eurocross Assistance via

x00 00 000 0 000. Dit nummer staat ook op uw zorgpas. Is er sprake van een opname in een zorginstelling in het buitenland? Meldt u dit dan zo spoedig mogelijk, in ieder geval binnen 48 uur, telefonisch aan Eurocross Assistance. Onder woonland wordt verstaan het land waar u zich vestigt voor een periode van 3 maanden of langer. Eurocross Assistance is 24 uur per dag telefonisch bereikbaar voor het melden van opnames en voor adviezen of hulp in noodsituaties. Ook verstrekken zij betalingsgaranties bij opnames en onderhouden contacten met u (de verzekerde), familie en/of behandelend artsen. Is een geneesmiddel ter plaatse niet verkrijgbaar? Dan kan Eurocross het geneesmiddel voor u versturen.

Is er sprake van medische kosten die uitgaan boven het dekkings maximum van deze polis? Xxx vergoeden wij deze niet. Heeft Eurocross deze medische kosten betaald? Dan worden deze geacht voor rekening van de verzekerde te zijn betaald. U wordt dan geacht ons een machti- ging tot automatische incasso te hebben verleend ter terugbetaling van de onverzekerde kosten.

Artikel 16 Niet aansprakelijk voor schade door zorgverlener of zorginstelling

Als een zorgverlener of zorginstelling iets doet of nalaat waardoor u schade lijdt, zijn wij daarvoor niet aansprakelijk. Ook niet als de zorg of hulp van die zorgverlener of zorginstelling deel uitmaakt van de basisverzekering.

Artikel 17 Wat moet u doen als derden aansprakelijk zijn?

17.1 Is een derde aansprakelijk voor kosten die het gevolg zijn van uw ziekte, ongeval of letsel?

Dan moet u ons kosteloos alle inlichtingen verstrekken die nodig zijn om de kosten te verhalen op de veroorzaker. Het verhaalsrecht is gebaseerd op wettelijke regelingen. Dit geldt niet voor aansprake lijkheid die voortvloeit uit een wettelijke verzekering, een publiek- rechtelijke ziektekostenverzekering of een overeenkomst tussen u en een andere (rechts)persoon.

17.2 U heeft een meldingsplicht

Wordt u ziek, krijgt u een ongeluk of loopt u op een andere manier letsel op? En is daarbij een derde betrokken, zoals bedoeld in artikel 17.1 van deze Algemene voorwaarden? Dan moet u dit zo spoedig mogelijk (laten) melden bij ons. Ook moet u aangifte (laten) doen bij de politie.

17.3 Zonder toestemming mag u geen regeling treffen met derden U mag geen enkele regeling treffen die ons in onze rechten benadeelt. U mag pas een regeling (laten) treffen met een derde, zijn verzekerings- maatschappij of met iemand die namens die derde optreedt, als u daarvoor schriftelijke toestemming van ons heeft.

14

Artikel 18 Heeft u een klacht?

18.1 Bent u het niet eens met een beslissing die wij hebben genomen? Of bent u ontevreden over onze dienstverlening? Dan kunt u uw klacht voorleggen aan onze afdeling klachten en geschillen. Doet u dit dan wel binnen 6 maanden nadat wij de beslissing aan u hebben meegedeeld of de dienst aan u hebben verleend. U kunt uw klacht aan ons voor- leggen per brief, per e-mail, telefonisch, via onze website of per fax. Klachten moeten geschreven zijn in het Nederlands of Engels. Als u uw klacht in een andere taal schrijft, betaalt u de kosten van de eventuele vertaling zelf.

18.2 Wat doen wij met uw klacht?

Na ontvangst van uw klacht krijgt u binnen 3 werkdagen een ontvangst- bevestiging. Wij nemen uw klacht op in ons klachtenregistratiesysteem. Binnen 10 werkdagen na ontvangst van uw klacht geven wij u een inhoudelijke reactie. Is er meer tijd nodig is om uw klacht te behan delen? Xxx ontvangt u hierover van ons bericht.

18.3 Niet eens met onze reactie? Dan is herbeoordeling mogelijk Xxxx u het niet eens met de manier waarop wij uw klacht hebben af- gehandeld? Dan kunt u ons vragen om uw klacht te herbeoordelen. U kunt uw herbeoordelingsverzoek bij de afdeling klachten en geschillen indienen per brief, per e-mail, telefonisch, via onze website of per fax. Na ontvangst krijgt u binnen 3 werkdagen een ontvangstbevestiging. En binnen 10 werkdagen na ontvangst van uw herbeoordelingsverzoek geven wij u een inhoudelijke reactie. Is er meer tijd nodig voor de her- beoordeling van uw klacht? Xxx ontvangt u hierover van ons bericht.

18.4 Voldoet onze herbeoordeling niet aan uw verwachtingen? Dan kunt u uw klacht laten toetsen door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ): SKGZ, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx. Informatie over SKGZ vindt u op: xxxx.xx. SKGZ kan uw verzoek niet in behandeling nemen als een rechterlijke instantie uw zaak al in behandeling heeft of daar al een uitspraak over heeft gedaan.

18.5 Behandeling door burgerlijk rechter

In plaats van naar de SKGZ kunt u ook met uw klacht naar de burgerlijk rechter stappen. Ook nadat de SKGZ een advies heeft uitgebracht, kunt u naar de burgerlijk rechter. De rechter zal dan toetsen of de totstand koming van het advies aanvaardbaar is. Ook kunt u naar de burgerlijk rechter wanneer wij ons niet houden aan het advies van de SKGZ.

18.6 Klachten over formulieren

Xxxxx u onze formulieren overbodig of te ingewikkeld? Dan kunt u uw klacht hierover niet alleen bij ons indienen, maar ook bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De uitspraak van de NZa over zo’n klacht geldt als bindend advies.

18.7 Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing Wilt u meer informatie over hoe u bij ons een klacht indient, hoe wij hier vervolgens mee omgaan en over de procedure bij de SKGZ en/of de burgerlijk rechter? Op onze website vindt u de brochure ‘Klachten behandeling’. U kunt deze brochure ook bij ons opvragen.

Artikel 19 Hoe gaan wij om met uw persoonsgegevens?

19.1 Als u een verzekering of financiële dienst aanvraagt,

vragen wij u om persoonsgegevens

OZF is onderdeel van de Achmea Groep. Achmea B.V. is verantwoorde- lijk voor de verwerking van uw gegevens. Deze gebruiken wij binnen Achmea B.V.:

• Om overeenkomsten aan te gaan en uit te voeren.

• Om u te informeren over relevante producten en/of diensten van de tot Achmea B.V. behorende bedrijven en deze aan u aan te bieden.

• Om producten en diensten te verbeteren.

• Om de veiligheid en integriteit van de financiële sector te waarborgen.

• Om risico’s in te schatten.

• Voor wetenschappelijk onderzoek en statistische analyse.

• Voor relatiebeheer.

• Om te voldoen aan wettelijke verplichtingen.

Als wij uw persoonsgegevens gebruiken, moeten wij ons houden aan de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. Wij handelen hiermee volgens de eisen van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) en volgens daaruit voortvloeiende

wet- en regelgeving. Bovengenoemde gegevensverwerkingen zijn aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens.

19.2 Als u geen informatie wilt over onze producten en diensten Wilt u geen informatie over onze producten en/of diensten? Of wilt u uw toestemming intrekken voor het gebruik van uw e-mailadres? Dan kunt u dit schriftelijk aan ons melden:

Zorgverzekeraar OZF, Afdeling WBP, Xxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx.

19.3 Wij raadplegen het Centraal Informatie Systeem voor acceptatie Om een verantwoord acceptatiebeleid te kunnen voeren, mogen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist. Deelnemers van de Stichting CIS kunnen ook onderling gegevens uitwisselen. Het doel hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Voor alle informatie-uitwisseling via Stichting CIS geldt het privacyreglement van CIS. Meer informatie vindt u op xxxxxxxxxxxx.xx.

19.4 Wij mogen uw gegevens doorgeven aan derden

Vanaf het moment dat uw basisverzekering ingaat, mogen wij aan derden (waaronder zorgverleners, zorginstellingen, leveranciers, Vecozo, Vektis, Centraal Administratie Kantoor en/of Zorginstituut Nederland) uw adres-, verzekerings- en polisgegevens vragen en geven. Dit mogen wij doen voor zover dit nodig is om de verplichtingen op grond van de basisverzekering na te komen. Is het om een dringende reden noodzakelijk dat derden uw adres-, verzekerings- en polis- gegevens niet mogen inzien? Dan kunt u ons dat schriftelijk melden. Achmea verkoopt uw gegevens niet.

19.5 Wij registreren uw burgerservicenummer (BSN)

Wij zijn wettelijk verplicht uw BSN in onze administratie op te nemen. Uw zorgverlener of zorginstelling is wettelijk verplicht uw BSN te ge- bruiken bij elke vorm van communicatie. Ook andere dienstverleners die zorg bieden in het kader van de Zorgverzekeringswet, moeten dit doen. Wij gebruiken dus ook uw BSN als wij communiceren met deze partijen.

19.6 Meer informatie over uw rechten en het gebruik van uw gegevens door Achmea?

U vindt meer informatie in ons Privacy Statement op onze website. U neemt hier kennis van de gronden voor de verwerking van persoons- gegevens en uw rechten.

15

Artikel 20 Wat zijn de gevolgen van fraude?

20.1 Wat is fraude?

Fraude is als iemand een recht en/of vergoeding verkrijgt of probeert te verkrijgen van een verzekeraar of een verzekeringsovereenkomst met ons krijgt:

• Onder valse voorwendselen.

• Op oneigenlijke grond en/of wijze.

In deze overeenkomst verstaan wij hieronder specifiek 1 of meer van de volgende activiteiten. U fraudeert als u en/of iemand anders die belang heeft bij de aanspraak en/of vergoeding:

• Een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven.

• Vervalste of misleidende stukken heeft ingeleverd.

• Een onware opgave heeft gedaan over een ingediende vordering.

• Feiten heeft verzwegen die voor ons van belang kunnen zijn om een ingediende vordering te beoordelen.

20.2 Bij fraude geen recht op vergoeding

Als er sprake is van aangetoonde fraude, vervalt alle aanspraak op en/of recht op de vergoeding van kosten van zorg uit de basisverzekering. Dus ook voor datgene waarbij wel een ware opgave is gedaan en/of wel een juiste voorstelling van zaken is gegeven.

20.3 Andere gevolgen van fraude

Daarnaast kan fraude ertoe leiden dat wij:

• Aangifte doen bij de politie.

• Uw verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen. U kunt dan pas 5 jaar daarna een nieuwe verzekeringsovereenkomst bij ons afsluiten.

• U registreren in de erkende signaleringssystemen tussen verzekeraars (zoals het CIS).

• Uitgekeerde vergoeding(en) en gemaakte (onderzoeks)kosten terugvorderen.

16

Begripsomschrijvingen

In onderstaande lijst vindt u een uitleg van specifieke begrippen die in deze verzekeringsovereenkomst staan. Wat verstaan wij onder de volgende begrippen?

Apotheek

Onder apotheek verstaan wij apotheekhoudende huisartsen of (internet)apotheken, apotheekketens, ziekenhuisapotheken of poliklinische apotheken.

Arts

Degene die op grond van de Nederlandse wet bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst en als zodanig geregistreerd staat bij de bevoegde overheidsinstantie in het kader van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG).

Arts voor de jeugdgezondheidszorg

De arts werkzaam als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg (Wjz).

Basisverzekering

De zorgverzekering zoals die is vastgesteld in de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Bedrijfsarts

Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Registratie- commissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) en die optreedt namens de werkgever of namens de arbodienst waarbij de werkgever is aangesloten.

Bekkenfysiotherapeut

Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en die ook als bekkenfysiotherapeut is ingeschreven in het deelregister bekkenfysiotherapie van het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) of bij de Stichting Keurmerk Fysiotherapie.

Bureau Jeugdzorg

Een bureau als bedoeld in artikel 10 van de Jeugdwet (Jw).

Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde

Een universitair of daarmee door ons gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist.

Centrum voor erfelijkheidsonderzoek

Een instelling die een vergunning heeft op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering.

Contract met preferentiebeleid

Hieronder verstaan wij een overeenkomst tussen ons en de apotheker waarin specifieke afspraken zijn gemaakt over het preferentiebeleid en/of de levering en betaling van farmaceutische zorg.

Dagbehandeling

Opname korter dan 24 uur.

Diagnose Behandel Combinatie (DBC)

Een DBC beschrijft, door middel van een DBC-code die op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg wordt vastgesteld door de

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het afgesloten en gevalideerde traject van medisch specialistische zorg en gespecialiseerde GGZ. Dit omvat (een deel van) het totale zorgtraject van de diagnose die de zorgaanbieder stelt tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. Het DBC-traject begint op het moment dat verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling of na 120 dagen voor medisch specialistische zorg en na 365 dagen voor gespecialiseerde GGZ.

Diëtist

Een diëtist die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefen- therapeut, orthoptist en podotherapeut.

Eerstelijns verblijf

Medisch noodzakelijk kortdurend verblijf in verband met genees- kundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging, psychologische zorg of parame dische zorg. De instelling moet een formeel vereiste toelating voor de levering van eerstelijns verblijf hebben en moet aantoonbaar voldoen aan alle voorwaarden daarvoor (tenzij de wet dit niet meer vraagt).

Ergotherapeut

Een ergotherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zoge noemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

EU- en EER-staat

Behalve Nederland worden hieronder de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Griekse deel), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk (inclusief Guadeloupe, Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xx. Xxxxxx xx

Xx Xxxxxxx), Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx (inclusief Xxxxxxx xx xx Xxxxxx), Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx (inclusief Ceuta, Melilla en de Canarische eilanden), Tsjechië, Verenigd Koninkrijk (inclusief Gibraltar) en Zweden.

Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijk gesteld. De EER-staten (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

Farmaceutische zorg

Onder farmaceutische zorg wordt verstaan:

• De terhandstelling van de in deze verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten en/of

• Advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik, rekening houdend met het Reglement Farmaceutische Zorg dat wij hebben vastgesteld.

Fraude

Fraude is als iemand onder valse voorwendselen en/of op oneigenlijke grond en/of wijze een aanspraak en/of vergoeding verkrijgt van een verzekeraar of een verzekeringsovereenkomst krijgt.

17

Fysiotherapeut

Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG). Onder fysiotherapeut wordt ook verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG.

Geboortecentrum

Een bevalfaciliteit in of op het terrein van een ziekenhuis, eventueel gecombineerd met een kraamzorgfaciliteit. Een geboortecentrum kan gelijkgeschakeld worden aan een geboortehotel en bevalcentrum.

Generalistische Basis GGZ

Diagnostiek en behandeling van lichte tot matige, niet-complexe psychische problemen of stabiele chronische problematiek. In het kwaliteitsstatuut GGZ wordt bepaald wie als regiebehandelaar mag optreden. De betrokkenheid van een gezondheidszorgpsycholoog, psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut of een verpleegkundig specialist (uitsluitend voor het product Basis GGZ chronisch (BC) binnen een voor de Basis GGZ gecontracteerde instelling of praktijk) is nodig.

Geriatrisch fysiotherapeut

Een geriatrisch fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en die ook als geriatrisch

fysiotherapeut geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie of bij de Stichting Keurmerk Fysiotherapie.

Gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg

Diagnostiek en specialistische behandeling van (zeer) complexe psychische aandoeningen. In het kwaliteitsstatuut GGZ wordt bepaald wie als regiebehandelaar mag optreden.

Gespecialiseerde verpleging

Gespecialiseerde verpleging is zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden met het oog op herstel van gezondheid, of voor- komen van verergering van ziekte of aandoening door onder andere verlichting van lijden en ongemak. Deze verpleging houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Observatie/monitoring, de met verpleging vervlochten persoonlijke verzorging en begeleiding waaronder hulp bij chronische gezond heidszorgproblemen en/of complexe zorgvragen vallen ook onder deze prestatie. Hieronder valt ook de met gespecialiseerde verple ging vervlochten directe contacttijd bij beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg. Hetzelfde geldt voor regie en coördi- natie bij multidisciplinaire zorgverlening en ondersteuning en instructie rondom zaken die in directe relatie staan met de zorg- behoefte van de patiënt en desgevraagd aan naasten van de patiënt. Ook het oproepbaar zijn van de betreffende zorgaanbieder buiten de afgesproken vaste tijden om gespecialiseerde verpleging te kunnen leveren valt onder deze prestatie.

Gezin

1 volwassene, dan wel 2 gehuwde of duurzaam samenwonende personen en de ongehuwde eigen kinderen, stief-, pleeg- of adoptie- kinderen tot 30 jaar, waarvoor recht bestaat op kinderbijslag, op uitkering uit hoofde van de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (Wtos) of op buitengewone lastenaftrek ingevolge de belastingwetgeving.

Gezondheidszorgpsycholoog

Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG).

GGZ-instelling

Een instelling die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening levert en als zodanig is toegelaten.

Huidtherapeut

Een huidtherapeut die is opgeleid conform het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut (Stb. 2002, nr. 626). Dit besluit is gebaseerd op artikel 34 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG).

Huisarts

Een arts die als huisarts is ingeschreven in het door de Registratie commissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) en op gebruikelijke wijze de algemene praktijk uitoefent als huisarts.

Hulpmiddelenzorg

De voorziening in de behoefte aan in de Regeling zorgverzekering aangewezen functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen, rekening houdend met het reglement dat wij hebben vastgesteld over toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften.

IDEA-contract

IDEA staat voor Integraal Doelmatigheidscontract Excellente Apotheken. Dit is de overeenkomst tussen ons en een apotheek waarin specifieke afspraken over de farmaceutische zorg zijn gemaakt.

Jeugdarts

Een arts die is ingeschreven als arts met het profiel Jeugdgezondheids- zorg in de registers van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, die door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) is ingesteld.

Kaakchirurg

Een tandartsspecialist die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT).

Kalenderjaar

De periode die loopt van 1 januari tot en met 31 december.

Ketenzorg

Een zorgprogramma georganiseerd rondom een bepaalde aandoening.

Kinder- en jeugdpsycholoog

Een kinder- en jeugdpsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en geregistreerd staat in het Register Kinder- en Jeugdpsycholoog van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP).

Kinderfysiotherapeut

Een kinderfysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden van artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en die ook is ingeschreven in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie of bij de Stichting Keurmerk Fysiotherapie.

Kinderoefentherapeut

Een kinderoefentherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefen- therapeut, orthoptist en podotherapeut en die ook is ingeschreven in het door de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar/ Mensendieck (VvOCM) aangewezen register.

18

Klinisch psycholoog

Een gezondheidszorgpsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG).

Kraamcentrum

Een instelling die verloskundige zorg en/of kraamzorg aanbiedt en die voldoet aan door de wet vastgestelde eisen.

Kraamzorg

De zorg verleend door een gediplomeerd kraamverzorgende of een als zodanig werkende verpleegkundige.

Laboratoriumonderzoek

Onderzoek door een wettelijk toegelaten laboratorium.

Logopedist

Een logopedist die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefenthera peut, orthoptist en podotherapeut.

Mantelzorg

Van mantelzorg is sprake als er onbetaald en langdurig wordt gezorgd voor een chronisch zieke of gehandicapte uit uw directe sociale omgeving.

Manueel therapeut

Een manueel therapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG) en die ook als manueel therapeut geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie of bij de Stichting Keurmerk Fysiotherapie.

Medisch adviseur

De arts die ons in medische aangelegenheden adviseert.

Medisch specialist

Een arts die is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Mondhygiënist

Een mondhygiënist die is opgeleid conform de opleidingseisen mondhygiënist, zoals vermeld in het zogenoemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist, podotherapeut en van het Besluit functionele zelfstandigheid

(Stb. 1997, 553).

Multidisciplinaire samenwerking

Geïntegreerde (keten)zorg die meerdere zorgverleners met verschil- lende disciplinaire achtergrond in samenhang leveren en waarbij regie noodzakelijk is om het zorgproces rondom de verzekerde te leveren.

Oedeemtherapeut

Een oedeemtherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Indivi duele Gezondheidszorg (BIG) en die ook als oedeemtherapeut gere gistreerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie of bij de Stichting Keurmerk Fysiotherapie.

Oefentherapeut Cesar/Mensendieck

Een oefentherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zoge noemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Optometrist

Een optometrist die is opgeleid conform het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied optometrist. Dit besluit is gebaseerd op artikel 34 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG).

Orthodontist

Een tandartsspecialist die is ingeschreven in het Specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT).

Orthopedagoog-generalist

Een orthopedagoog-generalist die is ingeschreven in het Register NVO Orthopedagoog-generalist van de Nederlandse Vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO).

Pedicure

De mbo-opgeleide professional in paramedische voetzorg, die in het bezit is van een Rijkserkend diploma.

Podotherapeut

Een podotherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het zoge noemde Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Polisblad

De zorgpolis (akte) waarin de tussen u (verzekeringnemer) en de zorgverzekeraar gesloten basisverzekering en aanvullende (tand heelkundige) verzekeringen zijn vastgelegd.

Preferente geneesmiddelen

De door ons, binnen een groep identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen, aangewezen voorkeursmiddelen.

Privékliniek

Een privékliniek is een behandelcentrum zonder een formeel vereiste toelating voor de levering van medisch specialistische zorg.

Psychiater

Een arts die als psychiater is ingeschreven in het door de Registratie commissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde Specialisten register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG).

Psychotherapeut

Een psychotherapeut die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG).

Regiebehandelaar

De zorgverlener die de regie voert over het zorgproces.

Revalidatie

Onderzoek, advisering en behandeling van medisch specialistische, paramedische, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch specialist, verbonden aan een conform de bij of door wet gestelde regels toegelaten in stelling voor revalidatie.

Specialist ouderengeneeskunde

Een arts die de opleiding voor het specialisme ouderengeneeskunde heeft gevolgd en is ingeschreven in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingestelde register van specialisten ouderengeneeskunde van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).

19

Spoedeisende zorg

Van spoedeisende zorg is sprake als de beoordeling of behandeling van klachten niet langer dan enkele uren tot een dag kan wachten om gezondheidsschade of zelfs overlijden te voorkomen. Of hiervan sprake is wordt bepaald door de medisch adviseurs van OZF en/of Eurocross.

Tandarts

Een tandarts die als zodanig geregistreerd staat conform de voor waarden in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG).

Tandprotheticus

Een tandprotheticus die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus.

Taxe-prijs

De taxeprijs van een geneesmiddel is de inkoopprijs die een leverancier laat opnemen in de G-standaard (landelijk gehanteerde prijslijst).

Deze prijs is per inkoophoeveelheid en exclusief BTW.

Tertiaire verwijzing

Een patiënt wordt voor zijn oorspronkelijke zorgvraag door zijn behandelend medisch specialist doorverwezen naar een andere zorginstelling.

U/uw

De verzekerde persoon. Deze staat genoemd op het polisblad. Met u (verzekeringnemer) bedoelen wij degene die de basisverzekering en/of aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen met ons is aangegaan.

Uitsluitingen

Uitsluitingen in de verzekeringsovereenkomst bepalen dat een verzekerde geen aanspraak heeft op of recht heeft op vergoeding van kosten.

Verblijf

Opname met een duur van 24 uur of langer in een (psychiatrisch) ziekenhuis, psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, revalidatie- instelling of eerstelijns verblijf, wanneer en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis, revalidatie-instelling of eerstelijns verblijf kunnen worden geboden.

Verdragsland

Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van genees kundige zorg is opgenomen, anders dan de lidstaten van de

EU-landen of EER-staten. Hieronder worden verstaan Bosnië en Herzegovina, Kaapverdië, Macedonië, Marokko, Montenegro, Servië, Tunesië en Turkije.

Verloskundige

Een verloskundige die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG).

Verwijzing/verklaring

Een verwijzing/verklaring is maximaal 1 jaar geldig.

Verzekerde

Ieder die als zodanig op het polisblad is vermeld.

Verzekeringnemer

Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan.

Wet BIG

Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. In deze wet staan de deskundigheden en bevoegdheden van de zorgverleners omschreven. In de bijbehorende registers staan de namen van de zorgverleners die aan de wettelijke eisen voldoen.

Wij/ons

Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., de verzekeraar van OZF.

Wijkverpleegkundige

Een verpleegkundige niveau 5 (artikel 3a wet BIG, hbo-bachelor) of verpleegkundig specialist (artikel 14 wet BIG, hbo-master).

Wlz

Wet langdurige zorg.

Wmg

Wet marktordening gezondheidszorg.

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning.

Zelfstandig behandelcentrum

Een instelling voor medisch specialistische zorg (IMSZ) voor verpleging, onderzoek en behandeling, die als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten.

Ziekenhuis

Een instelling voor medisch specialistische zorg (IMSZ) voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als zodanig conform de bij of door wet gestelde regels is toegelaten.

Zorggroep

Dit is een groep van zorgverleners uit verschillende disciplines die samen ketenzorg levert.

Zorgverlener

De zorgverlener of de instelling die zorg verleent.

Zorgverzekeraar

De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt. Voor de uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst is dat Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht met KvK-nummer 06088185 en bij de AFM geregistreerd onder nummer 12000646.

Zorgverzekering

De Zorgverzekering zoals die is vastgesteld in de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Zorgvraag

De klacht waarmee de verzekerde zich in 1e instantie wendt tot de specialist (= hoofdbehandelaar). De hoofdbehandelaar opent voor deze zorgvraag een zorgtraject. Alle declaraties die kunnen worden herleid tot de oorspronkelijke zorgvraag en/of het zorgtraject worden gezien als 1 zorgvraag.

20

Inhoudsopgave Aanspraken en vergoedingen

OZF Zorgpolis

Artikel Bladzijde Artikel Bladzijde

Botten, spieren en gewrichten

1 Ergotherapie 21

2 Voetzorg voor verzekerden met Diabetes Mellitus 21

3 Wanneer heeft u aanspraak en/of recht op de		19 Psychiatrisch ziekenhuisverblijf voor verzekerden
vergoeding van zorg in het buitenland?	22	van 18 jaar of ouder	32
3.1 Gebruikt u zorg in een verdragsland, EU- of EER-staat?	22
3.2 Vergoeding van zorg in een land dat geen		Spreken en lezen
verdragsland, EU- of EER-staat is	22	20 Logopedie	33
3.3 Omrekenkoers buitenlandse valuta	22
3.4 Nota’s uit het buitenland	22	Vervoer

Buitenland

Psychologische zorg

17 Generalistische Basis GGZ voor verzekerden van

18 jaar of ouder 31

18 Niet-klinische gespecialiseerde GGZ voor verzekerden

van 18 jaar of ouder (tweedelijns GGZ) 32

Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck

4 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck 22

voor verzekerden van 18 jaar of ouder	22	Ziekenhuis, behandeling en verblijf
4.2 Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck		22 Astma Centrum in Davos (Zwitserland)	34
voor verzekerden tot 18 jaar	23	23 Eerstelijns verblijf	34
4.3 Bekkenfysiotherapie voor verzekerden van 18 jaar		24 Erfelijkheidsonderzoek en -advisering	35
of ouder	24	25 Mechanische beademing	35
4.4 Fysiotherapie in verband met etalagebenen voor		26 Medisch specialistische zorg en verblijf	35
verzekerden van 18 jaar of ouder	24	27 Plastische chirurgie	36
4.5 Fysiotherapie in verband met artrose van het heup of		28 Revalidatie	37
kniegewricht voor verzekerden van 18 jaar of ouder	25	28.1 Medisch specialistische revalidatie	37
4.6 Fysiotherapie in verband met chronic obstructive		28.2 Geriatrische revalidatie	37
pulmonary disease (COPD) voor verzekerden van		29 Second opinion	38
18 jaar of ouder	25	30 Thuisdialyse	38
		31 Transplantaties van organen en weefsels	38
Hulpmiddelen		32 Verpleging en verzorging in de eigen omgeving
5 Hulpmiddelen	25	(extramuraal)	39

4.1 Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck

21 Vervoer per ambulance of zittend ziekenvervoer 33

21.1 Vervoer per ambulance 33

21.2 Zittend ziekenvervoer 34

Medicijnen (geneesmiddelen) en dieetpreparaten

6 Farmaceutische zorg: geneesmiddelen en dieetpreparaten 26

Mond en tanden (mondzorg)

Zwanger (worden)/baby/kind

33 Bevalling en verloskundige zorg 40

33.1 Met medische indicatie 40

33.2 Zonder medische indicatie 40

34 In Vitro Fertilisatie (IVF), andere vruchtbaarheids-

7	Orthodontie (beugel) in bijzondere gevallen	27	bevorderende behandelingen, invriezen van
8	Fronttandvervanging voor verzekerden tot 23 jaar	27	sperma en eicelvitrificatie	40
9	Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar	28	34.1 IVF	40
10	Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar		34.2 Andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen	41
	of ouder - kaakchirurgie	28	34.3 Sperma invriezen	41
11	Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar		34.4 Eicelvitrificatie	41
	of ouder - uitneembare volledige prothesen		35 Xxxxxxxxx	00
	(xxxxxxxxxxxxx) al dan niet op implantaten	29	36 Oncologieonderzoek bij kinderen	42
12	Implantaten	29	37 Prenatale screening	42
13	Tandheelkundige zorg voor verzekerden met een
	handicap	29	Overig
14	Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen	30	38 Diëtetiek	42
			39 Huisartsenzorg	43
Ogen	en oren		40 Ketenzorg bij Diabetes Mellitus type 2, COPD,
15	Audiologisch centrum	30	astma en/of VRM	43
15.1	Gehoorproblemen	30	41 Stoppen-met-rokenprogramma	43
15.2	Spraak- en taalstoornissen bij kinderen	30	42 Trombosedienst	43
16	Zintuiglijke gehandicaptenzorg	31	43 Gecombineerde leefstijlinterventie voor verzekerden
			van 18 jaar of ouder	44

21

Aanspraken en vergoedingen

OZF Zorgpolis

Hieronder vindt u de zorg die in de basisverzekering is opgenomen. Ook leest u er welke voorwaarden er gelden. Kunt u niet vinden wat u zoekt? Kijk dan eerst in de inhoudsopgave Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis op bladzijde 20.

Botten, spieren en gewrichten

Artikel 1 Ergotherapie

U heeft recht op vergoeding van de kosten van 10 uur advisering, instructie, training of behandeling door een ergotherapeut. Het is de bedoeling dat u door deze ergotherapie uw zelfredzaamheid bevordert of herstelt. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat ergotherapeuten als zorg plegen te bieden.

Voorwaarde voor vergoeding

U heeft een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van ergotherapie.

Soms is bij gecontracteerde ergotherapeuten geen verklaring nodig In sommige gevallen heeft u geen verklaring nodig voor een vergoeding. Met een aantal gecontracteerde ergotherapeuten hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid. Deze ergothera peuten kunnen u behandelen zonder verklaring van de verwijzer. Dit noemen wij DTE (Directe Toegang Ergotherapie). Via de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx vindt u de gecontracteerde ergotherapeuten die DTE aanbieden.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen door een ergotherapeut die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke ergotherapeuten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet de toeslagen voor:

• Afspraken buiten reguliere werktijden.

• Nietnagekomen afspraken.

• Eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

Artikel 2 Voetzorg voor verzekerden met Diabetes Mellitus

Heeft u Diabetes Mellitus (suikerziekte)? Xxx heeft u recht op voetzorg.

De inhoud van de voetzorg die u krijgt, is afhankelijk van uw zorgprofiel. Uw zorgprofiel wordt bepaald door de huisarts, door de internist of door een specialist ouderengeneeskunde. Voor de beoordeling hiervan gaat de arts uit van de Simm’s classificatie en de eventuele overige medische risico’s.

Na de vaststelling van het zorgprofiel, wordt er voor u een persoonlijk behandelplan opgesteld. Dit doet een podotherapeut die daarvoor bekwaam en bevoegd is. Het aantal controles en de inzet van diag

nostiek is mede afhankelijk van het zorgprofiel. Op welke zorgonder- delen u recht heeft, is geregeld in de zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera 2014.

Zorgprofiel 1:

• 1 keer per kalenderjaar 1 podotherapeutisch voetonderzoek door een podotherapeut.

Zorgprofiel 2:

• 1 keer per kalenderjaar 1 podotherapeutisch voetonderzoek en het opstellen van een behandelplan door een podotherapeut.

• Controle afspraken, educatie en stimuleren van zelfmanagement.

• Preventieve voetzorg ter voorkoming van ulcussen. Deze zorg kan door de podotherapeut worden gedelegeerd aan een voor deze zorg gekwalificeerde pedicure.

Zorgprofiel 3:

• 1 keer per kalenderjaar 1 podotherapeutisch voetonderzoek en het opstellen van een behandelplan door een podotherapeut.

• Toepassen van podotherapeutische therapie of therapieën en podotherapeutische controle consult door een podotherapeut.

• Preventieve voetverzorging en instrumentele behandeling bij druk- en wrijvingsproblemen om het risico op een ulcus te minimaliseren. Deze zorg kan door de podotherapeut worden gedelegeerd aan een voor deze zorg gekwalificeerde pedicure.

Zorgprofiel 4:

• 1 keer per kalenderjaar 1 podotherapeutisch voetonderzoek en het opstellen van een behandelplan door een podotherapeut.

• Preventieve voetverzorging en instrumentele behandeling bij druk en wrijvingsproblemen huid en nagels met als doel dat de huid intact blijft, zodat het risico op een ulcus laag blijft. Deze zorg kan door de podotherapeut worden gedelegeerd aan een voor deze zorg gekwalificeerde pedicure.

• Toepassen van podotherapeutische therapie of therapieën en een podotherapeutisch controle consult door een podotherapeut.

De voetzorg die wij volgens deze polis vergoeden, is geregeld via ketenzorg of via zorgverleners buiten de zorgketen. Voor de voetzorg via ketenzorg verwijzen we u naar artikel 39 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

Voorwaarden voor vergoeding

• Wij stellen de volgende voorwaarden aan de podotherapeut:

- De podotherapeut moet geregistreerd staan in het Kwaliteits- register Paramedici.

- De podotherapeut kan voor preventieve voetverzorging pedicures inschakelen. De pedicure werkt in onderaannemerschap voor de podotherapeut. Een pedicure is:

Een medisch pedicure of een pedicure met de aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’ (DV), die is ingeschreven in het ProCERT KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP).

- Een paramedisch chiropodist, medisch pedicure of pedicure+ met de aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’ (DV), die is ingeschreven in het Register Paramedische Voetzorg (RPV) van brancheorganisatie Stipezo (Stichting pedicure in de zorg), categorie 1 (A+B).

22

- Een medisch voetzorgverlener ingeschreven in het Register Medisch Voetzorgverleners van KABIZ (Kwaliteitsregistratie en Accreditatie Beroepsbeoefenaren in de Zorg).

De podotherapeut is de hoofdbehandelaar. De podotherapeut declareert (per kwartaal) de kosten, ook als de pedicure de behandeling uitvoert.

• U heeft een verklaring nodig van de huisarts, internist of specialist ouderengeneeskunde. In deze verklaring wordt vastgelegd in welk zorgprofiel u bent ingedeeld. Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op voetzorg.

• Op de nota moet de podotherapeut het Zorgprofiel en de prestatie- omschrijving vermelden.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden volgens dit artikel niet:

• Als u Diabetes Mellitus heeft en recht op vergoeding van de bijbehorende ketenzorg waarin voetzorg is opgenomen. Xxx heeft u volgens dit artikel geen recht op vergoeding van voetonderzoek en behandeling door een podotherapeut of pedicure. Deze voetbehan delingen vallen dan onder de aanspraak binnen de ketenzorg

(zie artikel 40 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

• Hulpmiddelen voor voetbehandeling, zoals podotherapeutische zolen en orthesen. Meer informatie hierover vindt u in het Reglement Hulpmiddelen. U kunt dit reglement vinden op onze website of bij ons opvragen. Wij vergoeden zolen en orthesen onder voorwaarden vanuit AV Royaal: zie artikel 7 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen.

• Voetverzorging (pedicurebehandeling) als u geen zorgprofiel of zorgprofiel 1 heeft. Heeft u zorgprofiel 1? Dan vergoeden wij de voetverzorging onder voorwaarden vanuit AV Royaal: zie artikel 3 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen.

• Voetscreening door de huisarts. Deze voetscreening valt onder huisartsenzorg (zie artikel 39 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

Buitenland

Artikel 3 Wanneer heeft u aanspraak en/of recht op de vergoeding van zorg in het buitenland?

3.1 Gebruikt u zorg in een verdragsland, EU- of EER-staat?

Dan kunt u kiezen uit recht op:

• Zorg volgens de wettelijke regeling van dat land, op grond van bepalingen van de EU-socialezekerheidsverordening of zoals is bepaald in het desbetreffende verdrag.

• Zorg en/of vergoeding van de kosten van zorg door een zorgverlener of zorginstelling in het buitenland met wie of waarmee wij een contract hebben.

• Vergoeding van de kosten van zorg van een niet door ons gecon- tracteerde zorgverlener of zorginstelling. U heeft dan recht op vergoeding volgens de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis tot maximaal:

De lagere vergoeding als deze bij een aanspraak in de OZF Zorgpolis wordt genoemd.

- Het (maximum)tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg (Wmg).

Het in Nederland geldende marktconforme bedrag. Dit geldt als er geen (maximum)tarief bestaat dat op basis van de Wmg is vastgesteld.

De vergoeding wordt verminderd met de eventuele eigen bijdrage die u verschuldigd bent.

3.2 Vergoeding van zorg in een land dat geen verdragsland, EU- of EER-staat is

Gebruikt u zorg in een land dat geen verdragsland, EU- of EER-staat is? Dan heeft u recht op vergoeding van de kosten van zorg van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling volgens de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis tot maximaal:

• De lagere vergoeding als deze bij een aanspraak in de OZF Zorgpolis wordt genoemd.

• Het (maximum)tarief dat op dat moment is vastgesteld op basis van de Wet marktverordening gezondheidszorg (Wmg).

• Het in Nederland geldende marktconforme bedrag. Dit geldt als er geen (maximum)tarief bestaat dat op basis van de Wmg is vastgesteld.

De vergoeding wordt verminderd met de eventuele eigen bijdrage die u verschuldigd bent.

3.3 Omrekenkoers buitenlandse valuta

Wij vergoeden de kosten van zorg van een nietgecontracteerde zorgverlener of zorginstelling aan u (verzekeringnemer) in euro’s. Dit doen wij volgens de dagelijkse omrekenkoers zoals de Europese Centrale Bank deze publiceert. Wij hanteren de koers die geldt op de factuurdatum. De vergoeding waar u recht op heeft, betalen wij altijd aan u (verzekeringnemer) uit op het IBAN rekeningnummer dat bij ons bekend is.

3.4 Nota’s uit het buitenland

Zorgnota’s moeten bij voorkeur zijn geschreven in het Nederlands, Frans, Duits, Engels of Spaans. Als wij het noodzakelijk vinden, kunnen wij u vragen om een nota te laten vertalen door een beëdigd vertaler. De vertaalkosten vergoeden wij niet.

Let op! Voor zorg in het buitenland gelden naast het in dit artikel bepaalde óók de voorwaarden en uitsluitingen zoals die voor deze zorg in Nederland gelden. Is er bijvoorbeeld een verwijzing nodig? Dan geldt dit ook in het buitenland.

Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck

Artikel 4 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/ Mensendieck

Wij vergoeden de kosten van fysiotherapie en oefentherapie Cesar/ Mensendieck. Hieronder leest u om welke zorg het gaat en welke voorwaarden er voor vergoeding gelden.

4.1 Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck voor verzekerden van 18 jaar of ouder

Xxxx u 18 jaar of ouder? Dan vergoeden wij (per aandoening) de kosten van de 21e behandeling en de daaropvolgende behandelingen door een fysiotherapeut of door een oefentherapeut Cesar/Mensendieck. Het moet dan wel gaan om een aandoening die staat op een door de minister van VWS vastgestelde lijst “Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering”. Op de door de minister van VWS vast gestelde lijst is voor een aantal aandoeningen ook een maximale behandelperiode opgenomen.

23

Let op! De 1e 20 behandelingen vergoeden wij dus niet vanuit de basisverzekering. Heeft u AV Royaal? Dan vergoeden wij u die

20 behandelingen vanuit AV Royaal. Heeft u AV Compact? Dan ver goeden wij u van die 20 behandelingen er maximaal 12 vanuit

AV Compact (behandeling 13 tot en met 20 betaalt u dus zelf). Zie artikel 11.1 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen.

Is manuele lymfedrainage noodzakelijk omdat u last heeft van ernstig lymfoedeem? Dan mag u zich ook laten behandelen door een huidtherapeut.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/Mensendieck en, wanneer het gaat om manuele lymfedrainage, huidtherapeuten als zorg plegen te bieden.

Voorwaarden voor vergoeding

• Voor u start met de behandeling heeft u een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck.

• Ontvangt u verbijzonderde fysio- of oefentherapeutische zorg? Dan vergoeden wij de kosten alleen als de therapeut voor die specifieke zorg ingeschreven staat in het daarvoor bestemde deelregister van het Centraal Kwaliteitsregister (CKR), de Stichting Keurmerk Fysiotherapie of in het subspecialisatie register van de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar/Mensendieck (VvOCM). Onder verbijzonderde fysio- en oefentherapeutische zorg wordt verstaan:

- Kinderfysiotherapie.

- Bekkenfysiotherapie.

- Manuele therapie.

Oedeemtherapie.

- Geriatrische fysiotherapie.

- Kinderoefentherapie.

Wilt u weten bij welke therapeuten u verbijzonderde therapeutische zorg vergoed krijgt? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

• Heeft u meerdere behandelingen fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck of meerdere behandelaren daarvoor op 1 dag nodig? Dan moet uit een gerichte verklaring door de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist) blijken dat daar een medische noodzaak voor is. Wij moeten u voorafgaand aan de behandeling toestemming geven.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen door een fysiotherapeut, oefentherapeut of huidtherapeut die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/Mensendieck en huidtherapeuten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• De 1e 20 behandelingen per aandoening. Loopt uw behandeling voor deze aandoening over het kalenderjaar heen? Dan betaalt u niet opnieuw de 1e 20 behandelingen zelf. Deze behandelingen kunnen onder voorwaarden (deels) vergoed worden vanuit AV Compact of AV Royaal: zie artikel 11.1 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen.

• Een individuele behandeling of groepsbehandeling die als enige doel heeft door middel van training de conditie te verbeteren.

• Zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie.

• Toeslagen voor:

- Afspraken buiten reguliere werktijden.

Nietnagekomen afspraken.

- Eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

• Verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck verstrekt.

4.2 Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck voor verzekerden tot 18 jaar

Xxxx u jonger dan 18 jaar? En heeft u een aandoening die voorkomt op de door de minister van VWS vastgestelde lijst “Bijlage 1 bij artikel 2.6 van het Besluit zorgverzekering”? Dan vergoeden wij alle behandelingen door een fysiotherapeut of door een oefentherapeut Cesar/Mensendieck. Op de door de minister van VWS vastgestelde lijst is voor een aantal aandoeningen ook een maximale behandel periode opgenomen.

Is manuele lymfedrainage noodzakelijk omdat u last heeft van ernstig lymfoedeem? Dan mag u zich ook laten behandelen door een huidtherapeut.

Heeft u een aandoening die niet voorkomt op de door de minister van VWS vastgestelde lijst? Dan vergoeden wij de kosten van

9 behandelingen door een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck. Dit zijn 9 behandelingen per aandoening

per kalenderjaar. Heeft u na deze 9 behandelingen meer behande- lingen nodig omdat u nog steeds last heeft van de aandoening? Dan vergoeden wij maximaal 9 extra behandelingen. Dit geldt alleen als de extra behandelingen medisch noodzakelijk zijn. In totaal vergoeden wij voor verzekerden tot 18 jaar dan dus maximaal 18 behandelingen.

Voorwaarden voor vergoeding

• Voor u start met de behandeling heeft u een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck vanuit de basisverzekering.

• Ontvangt u verbijzonderde fysio- of oefentherapeutische zorg? Dan vergoeden wij de kosten alleen als de therapeut voor die specifieke zorg ingeschreven staat in het daarvoor bestemde deelregister van het Centraal Kwaliteitsregister (CKR), de Stichting Keurmerk Fysiotherapie of in het subspecialisatie register van de Vereniging van Oefentherapeuten Xxxxx en Mensendieck (VvOCM). Onder verbijzonderde fysio- en oefentherapeutische zorg wordt verstaan:

- Kinderfysiotherapie.

- Bekkenfysiotherapie.

- Manuele therapie.

Oedeemtherapie.

- Geriatrische fysiotherapie.

- Kinderoefentherapie.

Wilt u weten bij welke therapeuten u verbijzonderde therapeutische zorg vergoed krijgt? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

24

Bij gecontracteerde fysio- en oefentherapeuten Xxxxx/ Mensendieck geen verklaring nodig

In sommige gevallen heeft u geen verklaring van de verwijzer

nodig om recht te hebben op fysiotherapie en oefentherapie Cesar/ Mensendieck. Met de door ons gecontracteerde fysiotherapeuten en oefentherapeuten Cesar/Mensendieck hebben wij namelijk af- spraken gemaakt over directe toegankelijkheid. Deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten Cesar/Mensendieck kunnen u behandelen zonder verwijzing. Dit noemen wij DTF of DTO (Directe Toegang Fysiotherapie/ Oefentherapie). Via de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx vindt u de gecontracteerde zorgverleners die DTF of DTO aanbieden. U kunt deze ook bij ons opvragen.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen door een fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar/Mensendieck of huidtherapeut die wij niet hebben gecontrac teerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/ Mensendieck of huidtherapeuten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Een individuele behandeling of groepsbehandeling die als enig doel heeft door middel van training de conditie te verbeteren.

• Zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie.

• Toeslagen voor:

- Afspraken buiten reguliere werktijden.

Nietnagekomen afspraken.

- Eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

• Verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck verstrekt.

4.3 Bekkenfysiotherapie voor verzekerden van 18 jaar of ouder Bent u 18 jaar of ouder en is er sprake van urine-incontinentie? En wilt u dit behandelen met bekkenfysiotherapie? Dan vergoeden wij 1-malig per indicatie de kosten van de 1e 9 behandelingen door een bekkenfysiotherapeut.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysiotherapeuten als zorg plegen te bieden.

Voorwaarden voor vergoeding

• Ontvangt u bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie? Dan vergoeden wij de kosten alleen als de therapeut voor die specifieke zorg ingeschreven staat in het daarvoor bestemde deelregister van het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) of de Stichting Keurmerk Fysiotherapie. Wilt u weten bij welke therapeuten u

bekkenfysiotherapie vergoed krijgt? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen door een bekkenfysiotherapeut die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke bekkenfysiotherapeuten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie.

• Toeslagen voor:

- Afspraken buiten reguliere werktijden.

Nietnagekomen afspraken.

- Eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

• Verband- en hulpmiddelen die de bekkenfysiotherapeut verstrekt.

4.4 Fysiotherapie in verband met etalagebenen (claudicatio intermittens ofwel perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine) voor verzekerden van 18 jaar of ouder

Xxxx u 18 jaar of ouder en is er bij u sprake van etalagebenen? En wilt u dit laten behandelen met oefentherapie onder toezicht van een fysiotherapeut? Dan heeft u recht op ten hoogste 37 behande lingen gesuperviseerde oefentherapie gedurende maximaal 12 maanden. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysiotherapeuten als zorg plegen te bieden.

Voorwaarde voor vergoeding

Voor u start met de behandeling heeft u een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op gesuperviseerde oefentherapie voor etalagebenen (claudicatio intermittens ofwel perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine).

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Oefentherapie voor perifeer arterieel vaatlijden in stadium 3 Fontaine. U heeft dan mogelijk recht op fysio- of oefentherapie op grond van artikel 4.1 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

• Zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie.

• Toeslagen voor:

- Afspraken buiten reguliere werktijden.

Nietnagekomen afspraken.

- Eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

• Verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut verstrekt.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen door een therapeut die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

25

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

4.5 Fysiotherapie in verband met artrose van het heup- of kniegewricht voor verzekerden van 18 jaar of ouder

Xxxx u 18 jaar of ouder en is er sprake van artrose in het heup- of kniegewricht? En wilt u dit laten behandelen met oefentherapie onder toezicht van een fysio- of oefentherapeut? Dan heeft u recht op maximaal 12 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie gedurende maximaal 12 maanden.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysio- en oefentherapeuten als zorg plegen te bieden.

Voorwaarde voor vergoeding

Voor u start met de behandeling heeft u een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze ver klaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op gesuperviseerde oefentherapie in verband met artrose van het heup of kniegewricht.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie.

• Toeslagen voor:

- Afspraken buiten reguliere werktijden.

Nietnagekomen afspraken.

- Eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

• Verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut verstrekt.

Bij gecontracteerde fysio- en oefentherapeuten Xxxxx/ Mensendieck geen verklaring nodig

In sommige gevallen heeft u geen verklaring van de verwijzer nodig om recht te hebben op fysiotherapie en oefentherapie Cesar/ Mensendieck. Met de door ons gecontracteerde fysiotherapeuten en oefentherapeuten Cesar/Mensendieck hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid. Deze fysiothera- peuten en oefentherapeuten Cesar/Mensendieck kunnen u behan- delen zonder verwijzing. Dit noemen wij DTF of DTO (Directe Toegang Fysiotherapie/Oefentherapie). Via de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx vindt u de gecontracteerde zorgverleners die

DTF of DTO aanbieden. U kunt deze ook bij ons opvragen.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

4.6 Fysiotherapie in verband met chronic obstructive pulmonary disease (COPD) voor verzekerden van 18 jaar en ouder

Bent u 18 jaar of ouder en is er bij u sprake van COPD stadium II of hoger van de GOLD-Classificatie? En wilt u dit behandelen met oefentherapie onder toezicht van een fysio- of oefentherapeut? Dan heeft u in de eerste 12 maanden, afhankelijk van de GOLD- Classificatie, recht op maximaal:

• 5 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie bij klasse A.

• 27 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie bij klasse B.

• 70 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie bij klasse C en D.

Na de eerste 12 maanden heeft u, als er nog onderhoudsbehan- deling nodig is, afhankelijk van de GOLD-Classificatie, recht op maximaal:

• 3 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie per 12 maanden bij klasse B.

• 52 behandelingen gesuperviseerde oefentherapie per 12 maanden bij klasse C en D.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat fysio- en oefentherapeuten als zorg plegen te bieden.

Voorwaarden voor vergoeding

Voor u start met de behandeling heeft u een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Met deze ver klaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op gesuperviseerde oefentherapie in verband met COPD.

Bij gecontracteerde fysio- en oefentherapeuten Xxxxx/ Mensendieck geen verklaring nodig

In sommige gevallen heeft u geen verklaring van de verwijzer nodig om recht te hebben op fysiotherapie en oefentherapie Cesar/ Mensendieck. Met de door ons gecontracteerde fysiotherapeuten en oefentherapeuten Cesar/Mensendieck hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid. Deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten Cesar/Mensendieck kunnen u behandelen zonder verwijzing. Dit noemen wij DTF of DTO (Directe Toegang Fysiotherapie/ Oefentherapie). Via de zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx vindt u de gecontracteerde zorgverleners die DTF of DTO aanbieden. U kunt deze ook bij ons opvragen.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen door een fysiotherapeut of oefentherapeut die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben inge kocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Zwangerschapsgymnastiek, postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie.

• Toeslagen voor:

- Afspraken buiten reguliere werktijden.

Nietnagekomen afspraken.

- Eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

• Verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck verstrekt.

Hulpmiddelen

Artikel 5 Hulpmiddelen

Wij vergoeden u:

• Levering van functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen in eigendom.

Let op! Soms geldt voor een hulpmiddel een wettelijke eigen bijdrage of wettelijke maximale vergoeding.

• Het wijzigen, vervangen of repareren van hulpmiddelen.

• Een eventueel reservehulpmiddel.

26

Voorwaarden voor vergoeding

De nadere voorwaarden voor vergoeding van hulpmiddelen staan in het Reglement Hulpmiddelen. Dit reglement maakt deel uit van deze polis. U kunt dit reglement vinden op onze website of bij ons opvragen. Voor de levering, wijziging, vervanging of het herstel van een groot aantal hulpmiddelen heeft u vooraf geen toestemming nodig. U kunt hiervoor direct contact opnemen met een gecontracteerde leverancier. In artikel 4 van het Reglement Hulpmiddelen staat voor welke hulpmid- delen dit geldt. Voor de levering, wijziging, vervanging of het herstel van een aantal hulpmiddelen moet u wel vooraf onze toestemming vragen. Hierbij beoordelen wij of het hulpmiddel noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd is. Bij niet-gecontrac- teerde leveranciers moet u altijd vooraf onze toestemming vragen. In sommige gevallen worden de hulpmiddelen in bruikleen aan u gegeven. Dit staat in het Reglement Hulpmiddelen. In dat geval wijken wij af van artikel 2.1 van de Algemene voorwaarden OZF Zorgpolis.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde leverancier

Levert een leverancier die wij niet hebben gecontracteerd u hulp middelen? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde leveranciers).

Wilt u weten met welke leveranciers wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Heeft u een hulpmiddel nodig dat deel uitmaakt van medisch- specialistische zorg? Dan vergoeden wij de kosten niet op basis van dit artikel. Deze hulpmiddelen vallen onder artikel 26 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

Medicijnen (geneesmiddelen) en dieetpreparaten Artikel 6 Farmaceutische zorg:

geneesmiddelen en dieetpreparaten

Onder farmaceutische zorg wordt verstaan:

• De in uw verzekeringsovereenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten die aan u geleverd worden.

• Advies en begeleiding zoals apothekers geven voor medicatie beoordeling en verantwoord gebruik van de in deze verzekerings overeenkomst aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten.

De nadere voorwaarden voor farmaceutische zorg staan in het Reglement Farmaceutische Zorg. Dit reglement maakt deel uit van deze polis. U kunt dit reglement vinden op onze website of bij ons opvragen.

Wij vergoeden de kosten van levering, advies en begeleiding van:

• Alle bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen die voor vergoeding zijn opgenomen in het GVS. GVS staat voor Geneesmiddelenvergoedingssysteem. In het GVS staat welke geneesmiddelen vanuit de basisverzekering vergoed mogen worden en wat de maximale vergoeding is. De levering, advisering en begeleiding moet gebeuren door een apotheek die met ons een IDEA-contract heeft gesloten.

• De bij ministeriële regeling aangewezen geneesmiddelen die voor vergoeding zijn opgenomen in het GVS voor zover wij deze hebben aangewezen en wij ze hebben opgenomen in het Reglement Farmaceutische Zorg. De levering, advisering en begeleiding moet gebeuren door een apotheek die met ons een contract met prefe rentiebeleid heeft afgesloten of een apotheek zonder contract.

• Andere dan geregistreerde geneesmiddelen die volgens de Geneesmiddelenwet in Nederland mogen worden afgeleverd. Het moet dan wel om rationele farmacotherapie gaan. Onder rationele farmacotherapie verstaan wij een behandeling met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld en die ook het meest economisch is voor u of uw basisverzekering. Onder deze rationele farmacotherapie vallen:

- Geneesmiddelen die door of in opdracht van een apotheker in zijn apotheek op kleine schaal zijn bereid.

- Geneesmiddelen die volgens artikel 40, 3e lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, in Nederland zijn bereid door een fabrikant als bedoeld in artikel 1, 1e lid, onder mm, van de Geneesmiddelenwet.

- Geneesmiddelen die volgens artikel 40, 3e lid, onder c, van de Geneesmiddelenwet, in de handel zijn in een andere lidstaat of in een 3e land en op verzoek van een arts als bedoeld in die bepaling, binnen het grondgebied van Nederland worden gebracht. Deze geneesmiddelen moeten bestemd zijn voor een patiënt van die arts die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners.

• Polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten.

Wettelijke eigen bijdrage

Kost een geneesmiddel meer dan de vergoedingslimiet die in het GVS is opgenomen? Dan betaalt u deze kosten (bovenlimietprijs) zelf. Deze wettelijke eigen bijdrage op geneesmiddelen is gemaxi meerd tot € 250 per persoon per jaar. Bent u niet een heel kalender jaar verzekerd bij ons? Dan berekenen wij de maximale wettelijke eigen bijdrage op geneesmiddelen op basis van hoeveel dagen u in dat kalenderjaar bij ons verzekerd bent.

Farmaceutische zorg omvat een aantal (deel)prestaties. Een omschrij ving van deze (deel)prestaties vindt u in het Reglement Farmaceutische Zorg. Op onze website vindt u daarnaast een overzicht van de maximale vergoedingen die wij hebben vastgesteld voor de (deel)prestaties farmacie, geneesmiddelen en dieetpreparaten. Bovendien vindt u hier ook de geregistreerde geneesmiddelen die wij hebben aangewezen. Natuurlijk kunt u deze informatie ook bij ons opvragen.

Voorwaarden voor vergoeding geneesmiddelen en dieetpreparaten

• De geneesmiddelen zijn voorgeschreven door een huisarts, medisch specialist, tandarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstan- delijk gehandicapten, verloskundige of een hiertoe bevoegde verpleegkundige (nadat dit ministerieel is geregeld).

• Een apotheek levert de geneesmiddelen. Dieetpreparaten mogen ook geleverd worden door andere medisch gespecialiseerde leveranciers.

• Zijn er identieke, onderling vervangbare geneesmiddelen? Dan vergoeden wij alleen de geneesmiddelen die wij hebben aangewezen of, bij een apotheker met een IDEA-contract, het geneesmiddel dat de apotheek heeft aangewezen. Is er geen geneesmiddel aangewezen? Dan heeft u recht op het laagst ge

prijsde geneesmiddel. Uw apotheker kan u vertellen welk genees middel het laagst geprijsd is. Alleen als er sprake is van medische noodzaak, heeft u recht op vergoeding van een niet-aangewezen of duurder geprijsd geneesmiddel. De voorschrijver (zie onder het 1e punt) moet op het recept aangeven dat er sprake is van een medische indicatie en moet dit kunnen onderbouwen. Meer informatie hierover leest u in de Begrippenlijst van het Reglement Farmaceutische Zorg.

• U heeft alleen recht op vergoeding van dieetpreparaten als:

- U een aandoening heeft waarbij toediening van deze preparaten een essentieel onderdeel is van adequate zorg.

- U niet uitkomt met normale aangepaste voeding en/of dieetproducten.

27

Is voldaan aan de aanvullende voorwaarden voor vergoeding die staan in bijlage 2 bij de Regeling zorgverzekering. Bijlage 2 wordt regelmatig gewijzigd. Ook tijdens een lopend kalenderjaar. U vindt de meest actuele bijlage met de voorwaarden op: xxxx://xxxxxx.xxxxxxxx.xx. Typ in het zoekvenster ‘Regeling zorgverzekering’. Klik op ‘Vind’. Klik erna op Regeling zorgverze- kering en dan in de lijst op Bijlage 2.

- Ze zijn voorgeschreven door een arts of diëtist.

In artikel 4.4 van het Reglement Farmaceutische Zorg staat nog een aantal aanvullende bepalingen voor vergoeding van specifieke

geneesmiddelen. Wij vergoeden de kosten van deze geneesmiddelen alleen als u voldoet aan deze aanvullende bepalingen.

Voorwaarden voor vergoeding van (deel)prestaties

Voor een aantal (deel)prestaties stellen wij aanvullende eisen aan de kwaliteit van de zorgverlening en/of randvoorwaarden voor welke farmaceutische zorg u mag declareren. Wij vergoeden deze (deel) prestaties alleen als aan deze aanvullende eisen is voldaan. In het Reglement Farmaceutische Zorg leest u voor welke (deel)prestaties deze voorwaarden gelden.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde apotheek

Krijgt u farmaceutische zorg van een apotheek die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke apotheken wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Let op! Eigen risico bij plaatsing spiraaltje voor verzekerden van 18 tot 21 jaar: bij plaatsing door een gynaecoloog vergoeden wij zowel de plaatsing als de spiraal zelf vanuit de basisverzekering. Er kan dan dus sprake zijn van inhouding van eigen risico. Bij plaat sing door een huisarts of verloskundige vergoeden wij zowel de plaatsing als de spiraal zelf vanuit de basisverzekering. Het eigen risico geldt dan alleen voor de spiraal. Voor het plaatsen van de

spiraal door de huisarts of verloskundige betaalt u geen eigen risico.

Wat wij niet vergoeden

De volgende geneesmiddelen en/of (deel)prestaties farmacie vergoeden wij niet:

• Anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar of ouder, tenzij er een medische indicatie voor is: endometriose of menorragie (hevig bloedverlies).

• Geneesmiddelen en/of adviezen ter voorkoming van een ziekte in het kader van een reis.

• Farmaceutische zorg waarover in de Regeling zorgverzekering staat dat wij deze niet mogen vergoeden.

• Geneesmiddelen voor onderzoek die staan in artikel 40, 3e lid, onder b van de Geneesmiddelenwet.

• Geneesmiddelen die staan in artikel 40, 3e lid, onder f van de Geneesmiddelenwet.

• Geneesmiddelen die therapeutisch gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan enig niet-aangewezen, geregistreerd geneesmiddel.

• Zelfzorgmiddelen die niet in de Regeling zorgverzekering staan. Zelfzorgmiddelen zijn middelen die u zonder recept kunt kopen.

• Alle (deel)prestaties farmacie die niet onder de verzekerde zorg vallen. De beschrijvingen per (deel)prestatie farmacie vindt u in het Reglement Farmaceutische Zorg.

• Homeopathische, antroposofische en/of andere alternatieve (genees)middelen.

• Niet-geregistreerde allergenen, tenzij de behandeling met een geregistreerd middel niet mogelijk is. U kunt dan een machtiging aanvragen voor vergoeding van een nietgeregistreerd allergeen. Wij vergoeden alleen op basis van een door ons afgegeven machtiging en op individuele basis.

Mond en tanden (mondzorg)

Wij vergoeden noodzakelijke tandheelkundige zorg zoals tandartsen, tandprothetici, kaakchirurgen, mondhygiënisten en orthodontisten die plegen te bieden. In de artikelen 7 tot en met 14 gaan wij hierop in.

Artikel 7 Orthodontie (beugel) in bijzondere gevallen

Is er bij u sprake van een zodanige ernstige ontwikkelings- of groei- stoornis van het tand-kaak-mondstelsel? En kunt u zonder orthodon- tische behandeling geen tandheelkundige functie houden of krijgen, gelijkwaardig aan de tandheelkundige functie die u zou hebben zonder deze aandoening? Dan vergoeden wij de kosten van deze behandeling. Let op! In andere gevallen valt orthodontie niet onder de basisverzeke- ring. Verzekerden tot 18 jaar kunnen hiervoor Xxxx Xxxxxx afsluiten: zie artikel 52 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen.

Voor orthodontie vanuit Tand Royaal geldt wel een wachttijd van 12 maanden.

Voorwaarden voor vergoeding

• De behandeling wordt uitgevoerd door een orthodontist of in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.

• Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor een behandeling? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist of huisarts u hebben doorverwezen.

• Voor deze behandeling is medediagnostiek of medebehandeling van andere dan tandheelkundige disciplines noodzakelijk.

• Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, stuurt u dan ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s mee.

Uw zorgverlener stelt het behandelplan en de begroting op en maakt de röntgenfoto’s. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.

Wat wij niet vergoeden

• Reparatie of vervanging van een bestaande orthodontische voor ziening als u deze verliest of beschadigt door uw eigen schuld of nalatigheid.

• Beugelcategorie 0 (trainers).

• Beugelcategorie 7 (vacuümgevormde beugels, aligners).

Artikel 8 Fronttandvervanging voor verzekerden tot 23 jaar

Heeft u 1 of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden die vervangen moeten worden omdat deze tanden niet zijn aangelegd of omdat het ontbreken ervan het directe gevolg is van een ongeval? En is deze indicatie aantoonbaar voor het 18e jaar gesteld? Xxx heeft u recht op tandvervangende hulp met niet-plastische materialen.

Deze omvat onder andere een vaste brug, etsbrug/plakbrug of kroon op implantaten en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten in het front.

Voorwaarden voor vergoeding

• De behandeling moet worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg.

• Behandelt een kaakchirurg u? Xxx heeft u een verwijzing nodig van uw tandarts of tandartsspecialist.

• Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven. Bij uw aanvraag voor toestemming moet een behandelplan met kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s zitten. Het behandelplan moet zijn opgesteld door uw tandarts of kaakchirurg.

28

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde kaakchirurg

Wilt u zorg van een kaakchirurg die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde kaakchirurgen). Wilt u weten met welke kaakchirurgen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 9 Tandheelkundige zorg voor verzekerden tot 18 jaar

Xxxx u jonger dan 18 jaar? Dan vergoeden wij de volgende tandheelkundige behandelingen:

• Periodiek preventief tandheelkundig onderzoek: 1 keer per jaar (jaarlijkse controle). Of meerdere keren per jaar als u tandheel kundig op die hulp bent aangewezen.

• Incidenteel tandheelkundig consult.

• Het verwijderen van tandsteen.

• Maximaal 2 keer per jaar een fluoridebehandeling vanaf het moment van doorbreken van blijvende gebitselementen. Xxxx u meer dan 2 keer per jaar op die tandheelkundige hulp aangewezen? Dan moeten wij u hiervoor vooraf toestemming hebben gegeven.

• Sealing (afdichten groeven van kiezen).

• Parodontale hulp (behandeling van tandvlees).

• Anesthesie (verdoving).

• Endodontische hulp (wortelkanaalbehandeling).

• Restauratie van gebitselementen met plastische materialen (vullingen).

• Gnathologische hulp (hulp bij kaakgewrichtsproblemen).

• Uitneembare prothetische voorzieningen (frameprothese, partiële prothese (plaatje) of volledig kunstgebit).

• Chirurgische tandheelkundige hulp. Het aanbrengen van tandheel- kundige implantaten valt niet onder deze zorg.

• Röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek voor orthodontische hulp.

Voorwaarden voor vergoeding

• Een tandarts, kaakchirurg, mondhygiënist of tandprotheticus voert de behandeling uit. Deze moet bevoegd en bekwaam zijn om de betreffende behandeling uit te voeren.

• Behandelt een kaakchirurg u? Xxx heeft u een verwijzing nodig van uw tandarts, tandarts-specialist of een huisarts.

• Het plaatsen van botankers voor een orthodontische behandeling vergoeden wij alleen als er sprake is van orthodontie in bijzondere gevallen (zie artikel 7 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis). Wij moeten u vooraf toestemming hebben gegeven.

• Is er zorg nodig zoals omschreven in artikel 7, 8, 13 of 14 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis? Dan geven wij u hier vooraf toestemming voor. Meer hierover leest u in de betreffende artikelen.

• Wij moeten u vooraf toestemming geven voor het maken van een kaakoverzichtsfoto (code X21). Uw zorgverlener kan toestemming bij ons aanvragen. Vervolgens beoordelen wij deze aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde kaakchirurg

Wilt u zorg van een kaakchirurg die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). Wilt u weten met welke kaakchirurgen wij een contract hebben?

Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen

Wat wij niet vergoeden

• Niet-restauratieve behandeling van cariës in het melkgebit (M05).

• Orthodontie. Orthodontie kan onder voorwaarden vanuit artikel 7 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis vergoed worden. Of voor verzekerden tot 18 jaar vanuit Tand Royaal: zie artikel 52 van de Vergoedingen tandheelkundige verzekeringen. Voor vergoe ding van orthodontie geldt wel een wachttijd van 12 maanden vanaf de ingangsdatum van Xxxx Xxxxxx.

• Implantaten. Deze kunnen onder voorwaarden vanuit artikel 12 of artikel 14 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis vergoed worden. Of vanuit Tand Royaal: zie artikel 51 van de Vergoedingen tandheelkundige verzekeringen. Voor Xxxx Xxxxxx geldt wel een medische selectie.

Artikel 10 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar of ouder - kaakchirurgie

Wij vergoeden chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het bijbehorende röntgenonderzoek, eventueel in combinatie met een verblijf in een ziekenhuis.

Wordt u behandeld door een kaakchirurg? Xxx heeft u ook recht op verpleging en/of verblijf als deze zorg nodig is. Zie hiervoor artikel 26 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

Voorwaarden voor vergoeding

• Een kaakchirurg voert de behandeling uit.

• U bent doorverwezen door een huisarts, tandarts, orthodontist, tandprotheticus, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts of een andere medisch specialist. Een tandprotheticus mag u alleen doorverwijzen bij verdenking op pathologie in een tandeloze kaak.

• Wij moeten u bij de volgende behandelingen vooraf toestemming hebben gegeven:

- Extractie (trekken van tanden of kiezen) onder narcose.

- Correctie van de kaak in combinatie met een extractie.

- Osteotomie (kaakoperatie).

- Kinplastiek als zelfstandige verrichting.

- Pre- en per- implantologische chirurgie (botopbouw).

- Het plaatsen van botankers voor een orthodontische behandeling.

- Plastische chirurgie.

Vraagt u toestemming aan voor een tandheelkundige behandeling? Dan beoordelen wij deze aanvraag op doelmatigheid en rechtmatig heid.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde kaakchirurg

Wilt u zorg van een kaakchirurg die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). Wilt u weten met welke kaakchirurgen wij een contract hebben?

Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Parodontale chirurgie.

• Een ongecompliceerde extractie (kies of tand trekken).

Artikel 11 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar of ouder - uitneembare volledige pro- thesen (kunstgebitten) al dan niet op implantaten

Xxxx u 18 jaar of ouder? Dan vergoeden wij het laten maken, plaatsen, repareren en rebasen van de volgende prothesen:

• Een uitneembare volledige prothese voor boven en/of onderkaak.

• Een uitneembare volledige immediaatprothese.

• Een uitneembare volledige vervangingsprothese.

• Een uitneembare volledige overkappingsprothese op natuurlijke elementen.

• Een volledige prothese (klikgebit) op implantaten voor boven- en/of onderkaak en bevestigingsmaterialen (zoals drukknoppen en staaf).

Voor de prothesen zoals beschreven bij de eerste 4 bullets geldt een wettelijke eigen bijdrage van 25%. Voor de prothese en bevestigings materialen (drukknoppen of staaf) op implantaten (5e bullet) geldt een wettelijke eigen bijdrage van 8% voor de bovenkaak en van 10% voor de onderkaak. De wettelijke eigen bijdrage voor een combinatie van een prothese op implantaten op de ene kaak en een niet implantaatgedragen prothese op de andere kaak (code J50) is 17%.

Laat u een volledige immediaatprothese, een bestaande uitneembare volledige prothese, een bestaande volledige overkappingsprothese of een prothese op implantaten repareren of rebasen? Xxx geldt een wettelijke eigen bijdrage van 10%. Deze wettelijke eigen bijdrage vergoeden wij niet vanuit de Vergoedingen tandheelkun- dige verzekeringen.

Wij hanteren maximum bedragen voor techniek en materiaal kosten. U kunt deze bedragen terugvinden op onze website of bij ons opvragen.

Voorwaarden voor vergoeding

• Een tandarts, tandprotheticus of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde moet de behandeling uitvoeren.

• Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor de behandeling? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist of tandprotheticus u hebben doorverwezen. Een tandprotheticus kan u alleen verwijzen naar een Centrum voor Bijzondere Tand heelkunde als u een uitneembare volledige prothese heeft voor de onder- én bovenkaak.

• Moet binnen 5 jaar een volledige prothese voor boven- en/of onderkaak, een volledige vervangingsprothese of een volledige overkappingsprothese worden vervangen? Of moet een immediaat- prothese binnen een halȠaar worden vervangen? Dan moeten wij u hiervoor vooraf toestemming geven. Wij beoordelen uw aanvraag voor toestemming op doelmatigheid en rechtmatigheid.

• Wij hanteren een maximum bedrag voor techniek en materiaal kosten. U kunt dit maximum bedrag vinden op onze website of bij ons opvragen. Zijn de techniek en materiaalkosten hoger dan ons maximumbedrag? Dan moeten wij u vooraf toestemming geven.

• Laat u een nieuwe volledige prothese (klikgebit) op implantaten en/of bevestigingsmateriaal (drukknoppen of staaf) voor boven- en/of onderkaak maken? Dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, moet u ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgen- foto’s meesturen. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. Dit is niet nodig voor het repareren en rebasen van een uitneembare volledige prothese op implantaten die ouder is dan 5 jaar.

29

• Wij vergoeden reparaties aan een uitneembare volledige prothese voor boven- en/of onderkaak, uitneembare volledige immediaat prothese of uitneembare volledige vervangingsprothese door een tandtechnicus, als er geen handelingen in de mond nodig zijn. Hieronder valt het buiten de mond herstellen van een scheur of een eenvoudige breuk in de prothese waarbij de delen van de prothese eenvoudig in elkaar passen. Of het buiten de mond vastzetten van een tand of kies aan de prothese.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden de bevestigingsmaterialen die zorgen voor de verbinding tussen de volledige overkappingsprothese en de natuurlijke elementen (uw eigen tandwortels) niet.

Artikel 12 Implantaten

Is er bij u sprake van een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tandkaakmondstelsel dat u zonder het plaatsen van implantaten geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die u zou hebben zonder deze aandoening? En is er sprake van een ernstig geslonken tandeloze kaak? Dan vergoeden wij de tandheelkundige implantaten die nodig zijn voor een uitneembare volledige prothese (klikgebit) inclusief de drukknoppen of staaf (het klikgebit dat vastzit aan de implantaten). Er moet sprake zijn van een ernstig geslonken tandeloze kaak en de implantaten die u laat plaatsen dienen ter bevestiging van de uitneembare prothese (klikgebit).

Wij hanteren maximum bedragen voor techniek en materiaalkosten. U kunt deze bedragen terugvinden op onze website of bij ons opvragen.

Voorwaarden voor vergoeding

• Een tandarts, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voert de behandeling uit.

• Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde of kaakchirurg voor de behandeling? Dan moet uw tandarts of tandartsimplantoloog u hebben doorverwezen. De tand protheticus mag u alleen doorverwijzen naar een tandarts of tandartsimplantoloog.

• Wij geven u vooraf toestemming voor de behandeling. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, stuurt u ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s mee. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.

Let op! U heeft misschien ook recht op implantaten vanuit artikel 14 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde kaakchirurg

Wilt u zorg van een kaakchirurg die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). Wilt u weten met welke kaakchirurgen wij een contract hebben?

Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 13 Tandheelkundige zorg voor verzekerden met een handicap

Heeft u een niet-tandheelkundige lichamelijke en/of verstandelijke handicap? En kunt u zonder tandheelkundige zorg geen tandheel kundige functie houden of krijgen, gelijkwaardig aan de tandheel kundige functie die u zou hebben zonder de lichamelijke en/of verstandelijke handicap? Xxx heeft u recht op vergoeding van tandheelkundige zorg.

30

Voorwaarden voor vergoeding

• Een tandarts, mondhygiënist, tandprotheticus, orthodontist, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voert de behandeling uit.

• Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor de zorg? Of laat u zich behandelen door een kaakchirurg? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist of huisarts u hebben doorverwezen.

• U heeft alleen recht op deze zorg, als u niet al recht heeft op tand- heelkundige zorg vanuit de Wlz.

• Wij geven u vooraf toestemming voor deze zorg. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, stuurt u ook een behandelplan, kostenbegroting en beschikbare röntgenfoto’s mee.

Uw zorgverlener stelt het behandelplan en de begroting op en maakt de röntgenfoto’s. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde kaakchirurg

Wilt u weten met welke kaakchirurgen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 14 Tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen

In de volgende bijzondere gevallen heeft u recht op een tandheel kundige behandeling:

• Als u een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft, dat u zonder deze tandheelkundige zorg geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben zonder de medische aandoening.

• Als een medische behandeling zonder de tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben. En als u zonder de (extra) zorg geen tandheelkundige functie kunt houden of krijgen, gelijkwaardig aan die u gehad zou hebben zonder de aandoening.

• Als u, volgens de gevalideerde angstschalen zoals die zijn omschre- ven in de richtlijnen van Centra voor Bijzondere Tandheelkunde, een extreme angst heeft voor tandheelkundige behandelingen.

Voor zover het gaat om zorg die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp, betalen verzekerden van 18 jaar of ouder een bijdrage ter grootte van het bedrag dat bij de betreffende verzekerde in rekening zou worden gebracht, als dit artikel niet van toepassing is. Gaat u bijvoorbeeld naar een angsttand- arts? Dan betaalt u doorgaans een hoger tarief dan bij een gewone tandarts. U heeft alleen recht op de meerkosten. Het standaardtarief van een gewone tandarts betaalt u zelf.

Voorwaarden voor vergoeding

• Een tandarts, mondhygiënist, orthodontist, kaakchirurg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voert de behandeling uit.

• Gaat u naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde voor de behandeling? Of laat u zich behandelen door een kaakchirurg? Dan moet uw tandarts, tandarts-specialist, tandprotheticus, of huisarts u hebben doorverwezen. Een tandprotheticus kan u alleen verwijzen naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkun de als u een uitneembare volledige prothese heeft voor de onder- én bovenkaak.

• Wij geven u vooraf toestemming. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, stuurt u ook een behandelplan en kostenbegroting mee. Uw zorgverlener stelt dit plan en de begroting op. Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid.

• Narcose of lachgasbehandelingen worden alleen vergoed als laat ste middel in een angstreductietraject. De narcose- of lachgasbe handeling moet worden uitgevoerd in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde of bij een tandarts die voldoet aan onze eisen qua deskundigheid, organisatie en veiligheid rondom narcose- of lach gasbehandeling. Voor deze behandelingen moeten wij u altijd vooraf toestemming hebben gegeven. Wij toetsen per aanvraag of er recht is op vergoeding.

Let op! U heeft misschien ook recht op vergoeding van implantaten vanuit artikel 12 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde kaakchirurg

Wilt u zorg van een kaakchirurg die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). Wilt u weten met welke kaakchirurgen wij een contract hebben?

Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Ogen en oren

Artikel 15 Audiologisch centrum

15.1 Gehoorproblemen

Heeft u gehoorproblemen? Dan heeft u recht op vergoeding van zorg in een audiologisch centrum. De zorg houdt in dat het centrum:

• Onderzoek doet naar uw gehoorfunctie.

• U adviseert over aan te schaffen gehoorapparatuur.

• U voorlichting geeft over het gebruik van de apparatuur.

• Psychosociale zorg verleent als dat voor uw gehoorprobleem noodzakelijk is.

Voorwaarde voor vergoeding

U bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, kinderarts, kno-arts of triage-audicien.

Lagere vergoeding bij niet-gecontracteerd audiologisch centrum Wilt u zorg van een audiologisch centrum welke wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke audiologische centra wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

15.2 Spraak- en taalstoornissen bij kinderen

Heeft uw kind een spraak- of taalstoornis? Dan kan een audiologisch centrum hulp bieden bij het stellen van een diagnose.

Voorwaarde voor vergoeding

Uw kind is doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, jeugdarts, kinderarts, kno-arts of triage-audicien.

Wilt u weten met welke audiologische centra wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 16 Zintuiglijke gehandicaptenzorg

Wij vergoeden zintuiglijke gehandicaptenzorg (ZG). Deze zorg omvat multidisciplinaire zorg gericht op het leren omgaan met, het opheffen van of het compenseren van de beperking. Deze zorg heeft als doel dat u zo zelfstandig mogelijk kunt functioneren.

U komt voor deze zorg in aanmerking als u:

• Een auditieve beperking heeft (u bent doof of slechthorend).

• Een visuele beperking heeft (u bent blind of slechtziend).

• Niet ouder bent dan 22 jaar en een communicatieve beperking heeft (u heeft ernstige moeilijkheden met spraak en/of taal) als gevolg van een primaire taalontwikkelingsstoornis.

De multidisciplinaire zorg bestaat uit:

• Handelingsgerichte diagnostiek.

• Interventies die zich richten op het psychisch leren omgaan met de handicap.

• Interventies die de beperking opheffen of compenseren en daarmee de zelfredzaamheid (het zichzelf kunnen redden) vergroten.

Bij auditieve en communicatieve beperkingen is de gezondheidszorg- psycholoog eindverantwoordelijk voor de multidisciplinaire zorg en het zorgplan. Ook orthopedagogen of ontwikkelingspsychologen kunnen deze taak uitvoeren.

Bij visuele beperkingen is de oogarts of klinisch fysicus eindverantwoor- delijk voor de multidisciplinaire zorg, als het gaat om de coördinatie van de behandeling voor wat betreft de ‘visusproblematiek’. De gezond- heidszorgpsycholoog of vergelijkbare gedragskundige is eindverant- woordelijk voor de multidisciplinaire zorg, als het gaat om de coördinatie van de behandeling voor wat betreft de psychische en/ of gedragsproblematiek en leren omgaan met de beperking. Ook andere disciplines kunnen deze taak uitvoeren.

Voorwaarden voor vergoeding

• Bij auditieve en communicatieve beperkingen moet u zijn doorwezen door een klinisch fysicus audioloog van een audiologisch centrum of een medisch specialist.

• Voor visuele beperkingen moet u zijn doorwezen door een oog arts of andere medisch specialist.

Is bij u in het verleden de ZG stoornis al vastgesteld door een klinisch fysicus audioloog, oogarts of medisch specialist? En ontstaat er een ZG gerelateerde zorgvraag, zonder dat er een wijziging van de ZG stoornis is opgetreden? Dan mag u ook worden doorverwezen door een huisarts of jeugdarts.

U heeft geen nieuwe verwijzing nodig voor een eenvoudige revalidatie- vraag (passend binnen zorgprogramma 11*), als:

• Het gaat om een heraanmelding.

• Er geen wijziging in de ZG-stoornis heeft plaatsgevonden. Er is wel sprake van een verandering in medische situatie en/ of persoonlijke situatie waardoor hernieuwde behandeling vanuit de basisverze kering noodzakelijk is.

• De ZG zorgverlener vaststelt dat de hulpvraag (hulpvragen) beantwoordt kunnen worden binnen zorgprogramma 11*.

• De ZG zorgverlener de huisarts schriftelijk informeert over het gelopen traject. De huisarts documenteert de informatie in het dossier.

* Zorgprogramma 11: Dit zorgprogramma is onder meer bestemd voor mensen die al eerder behandeling en/of training hebben ontvangen en zich opnieuw melden (‘verkorte route’). Ook volwassenen die voor het (eerst) geconfronteerd worden met een verandering in hun visuele functioneren (bijvoorbeeld Retina Pigmentosa) en een hulpvraag heb- ben meestal gericht op het optimaal gebruik van de restvisus, kunnen gebruik maken van zorgprogramma 11. En dat geldt ook voor ouderen (55+) met een verworven visuele beperking en gerichte vragen om de

31

zelfstandigheid te behouden. De aandoening is bekend, het visueel functioneren is in beeld, en de cliënt meldt zich met 1 of 2 gerichte hulpvragen. Deze hulpvragen zijn gericht op het leren compenseren van de beperking en/of het optimaal gebruik van de restvisus met als doel het behouden van de zelfstandigheid. Meestal kan de vraag binnen 10 uur worden beantwoord.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Onderdelen van zorg die betrekking hebben op het ondersteunen bij het maatschappelijk functioneren.

• Complexe, langdurige en levensbrede ondersteuning aan volwassen doofblinden en volwassen prelinguaal doven (doof/slechthorend geworden vóór de leeftijd van 3 jaar).

Psychologische zorg

Artikel 17 Generalistische Basis GGZ voor verzekerden van 18 jaar of ouder

Heeft u lichte of matige, niet-complexe psychische problemen of stabiele chronische problematiek? Dan vergoeden wij de kosten van Generalistische Basis GGZ (hierna te noemen: Basis GGZ).

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat psychiaters en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent 18 jaar of ouder.

• U bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, een arts voor verstan- delijk gehandicapten of SEH-arts (spoedeisende hulp). De verwijzing moet voldoen aan de ‘Afspraken verwijzing Geestelijke gezond heidszorg’ zoals vastgesteld door het ministerie van VWS. Een verwijzing is maximaal 9 maanden geldig. Dit betekent dat uw behandeling binnen 9 maanden na het afgeven van de verwijzing moet starten. Zit er meer dan 9 maanden tussen? Vraag dan een nieuwe verwijzing.

• Uw zorgverlener beschikt over een kwaliteitsstatuut dat geregis treerd staat bij xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Kijk hiervoor op de website van uw zorgverlener of vraag naar het kwaliteitsstatuut.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemid- delde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontrac teerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke zorgverleners of instellingen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden onder andere niet:

• Behandeling van aanpassingsstoornissen.

32

• Xxxx bij werk- en relatieproblemen.

• Hulp bij psychische klachten, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis.

• Basis GGZ-zorg voor verzekerden tot 18 jaar. Dit valt onder de Jeugdwet. U kunt hiervoor contact opnemen met uw gemeente.

Tip! Op xxx.xx/xxx vindt u een overzicht met overige problemen en diagnoses waarvan de behandeling niet onder de basisverzekering valt en psychologische interventies waarop u vanuit de basisverze kering geen recht heeft.

Let op! Uw behandelaar mag in principe 1 prestatie Basis GGZ per jaar voor u openen. Uw behandelaar mag alleen nog een prestatie binnen hetzelfde jaar openen als u een terugval heeft of als u zich tegen de verwachting in opnieuw aanmeldt met dezelfde of andere klachten nadat de voorgaande behandeling al is afgerond.

Artikel 18 Niet-klinische gespecialiseerde GGZ voor verzekerden van 18 jaar of ouder (tweedelijns GGZ)

Heeft u een complexe psychische stoornis? Dan vergoeden wij de kosten van gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat psychiaters en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent 18 jaar of ouder.

• U bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, een arts voor ver- standelijk gehandicapten of SEH-arts (spoedeisende hulp). De verwijzing moet voldoen aan de ‘Afspraken verwijzing Geestelijke gezondheidszorg’ zoals vastgesteld door het ministerie van VWS.

• Een verwijzing is maximaal 9 maanden geldig. Dit betekent dat uw behandeling binnen 9 maanden na het afgeven van de verwijzing moet starten. Zit er meer dan 9 maanden tussen? Vraag dan een nieuwe verwijzing.

• Uw zorgverlener beschikt over een kwaliteitsstatuut dat gere- gistreerd staat bij xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Kijk hiervoor op de website van uw zorgverlener of vraag naar het kwaliteitsstatuut.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners of instellingen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden onder andere niet:

• Behandeling van aanpassingsstoornissen.

• Xxxx bij werk- en relatieproblemen.

• Hulp bij psychische klachten, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis.

• Nietklinische gespecialiseerde geneeskundige gezondheidszorg voor verzekerden tot 18 jaar. Dit valt onder de Jeugdwet. U kunt hiervoor contact opnemen met uw gemeente.

Artikel 19 Psychiatrisch ziekenhuisverblijf voor verzekerden van 18 jaar of ouder

Wordt u opgenomen in een GGZ-instelling, zoals in een psychiatrisch ziekenhuis, psychiatrische universiteitskliniek of op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis? Dan vergoeden wij:

• Gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg volgens artikel 18 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

• Uw verblijf met of zonder verpleging en verzorging.

• Paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verband middelen die tijdens het verblijf bij de behandeling horen.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat psychiaters en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden.

Hoeveel dagen verblijf met behandeling vergoeden wij?

Bij psychiatrisch verblijf met behandeling vergoeden wij een ononder broken verblijf in een GGZ-instelling voor een periode van maximaal

1.095 dagen. De volgende vormen van opname tellen ook mee bij het berekenen van de 1.095 dagen:

• Verblijf in een revalidatiecentrum of ziekenhuis met revalidatie als doel.

• Niet-psychiatrisch ziekenhuisverblijf.

• Eerstelijns verblijf.

Een onderbreking van hooguit 30 dagen beschouwen wij niet als onderbreking, maar wij tellen deze dagen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. Onderbreekt u uw verblijf voor weekend of vakantieverlof? Dan tellen wij die dagen wel mee voor de berekening van de 1.095 dagen.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent 18 jaar of ouder.

• U bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, een arts voor verstandelijk gehandicapten of SEH-arts (spoedeisende hulp). De verwijzing is uitgevoerd conform de meest recente landelijke samenwerkingsafspraken GGZ.

• Er moet sprake zijn van medisch noodzakelijk verblijf in verband met geneeskundige zorg.

• Uw zorgverlener beschikt over een kwaliteitsstatuut dat geregistreerd staat bij xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Kijk hiervoor op de website van uw zorgverlener of vraag naar het kwaliteitsstatuut.

Aanvullende voorwaarden als de zorg wordt verleend door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten

Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Xxx heeft u vooraf toestemming nodig. Voor het aanvra gen van toestemming moet uw zorgverlener gebruik maken van het formulier ‘Aanvraag machtiging niet-gecontracteerde klinische GGZ’. Dit formulier is te vinden op onze website. Bij de aanvraag moet het volgende worden opgestuurd:

• Verwijsbrief (van een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of SEH-arts (spoedeisende hulp)).

• Behandelplan.

• Onderbouwing van de geplande activiteiten of methoden van de behandeling tijdens verblijf.

• Offerte inclusief te leveren prestaties (DBC + verblijfprestatie x aantal dagen).

Vervolgens beoordelen wij de aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. U en/of uw zorgverlener ontvangt van ons bericht of wij toestemming geven of uw aanvraag afwijzen.

33

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen in een GGZ-instelling die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij, na toestemming, maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke GGZ-instellingen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden onder andere niet:

• Behandeling van aanpassingsstoornissen.

• Xxxx bij werk- en relatieproblemen.

• Hulp bij psychische klachten, zonder dat er sprake is van een psychische stoornis.

• Psychiatrisch ziekenhuisverblijf voor verzekerden tot 18 jaar. Dit valt onder de Jeugdwet. U kunt hiervoor contact opnemen met uw gemeente.

Spreken en lezen Artikel 20 Logopedie

Wij vergoeden uw behandelingen door een logopedist voor zover deze

zorg een geneeskundig doel heeft en van de behandeling kan worden verwacht dat deze de spraakfunctie of het spraakvermogen herstelt of verbetert.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat logopedisten als zorg plegen te bieden. Hieronder valt ook stotter- therapie door een logopedist.

Voorwaarden voor vergoeding

• U heeft een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, medisch specialist of tandarts). Met deze verklaring kunnen wij vaststellen of u vanuit de basisverzekering recht heeft op vergoeding van de kosten van logopedie.

• Laat u zich behandelen op school? Dan vergoeden wij uw kosten alleen als wij daarover afspraken hebben gemaakt met uw zorgverlener.

Soms is bij gecontracteerde logopedisten geen verklaring nodig In sommige gevallen heeft u geen verklaring nodig voor een vergoeding. Met een aantal gecontracteerde logopedisten hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid: deze logopedisten kunnen u behandelen zonder verwijzing. Dit noemen wij DTL (Directe Toegang Logopedie).

Wilt u weten welke gecontracteerde zorgverleners DTL aanbieden? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Kunt u door uw klacht(en) niet naar de praktijk komen voor de behandeling? Dan is DTL niet mogelijk. U heeft dan toch een verklaring van een verwijzer nodig. De verwijzer geeft op de verklaring aan dat de behandeling aan huis moet plaatsvinden.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen door een logopedist die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke logopedisten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Behandelingen die wij niet onder logopedie verstaan. Dit is de behandeling van dyslexie en van taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect of anderstaligheid.

• Toeslagen voor:

- Afspraken buiten reguliere werktijden.

Nietnagekomen afspraken.

- Eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

Vervoer

Artikel 21 Vervoer per ambulance of zittend ziekenvervoer

21.1 Vervoer per ambulance

Wij vergoeden de volgende vormen van ambulancevervoer:

• Besteld ambulancevervoer aangevraagd via de meldkamer ambulancezorg.

• Ambulancevervoer aangevraagd via de Vervoerslijn (in geval van wachtlijstenvervoer).

Let op! Heeft u spoedeisend ambulancevervoer nodig? Dit wordt meestal aangemeld via 112. U heeft dan geen verwijzing nodig. En natuurlijk hoeven wij dan ook vooraf geen toestemming te geven. Spoedeisend ambulancevervoer valt onder de basisverzekering. Dat betekent ook dat het eigen risico van toepassing is.

U heeft recht op ambulancevervoer:

• Van en naar een zorgverlener of zorgverlenende instelling, mits de zorg die zij leveren geheel of gedeeltelijk vanuit de basisverzekering wordt vergoed.

• Naar een instelling waar u op kosten van de Wlz zult verblijven (geldt niet bij zorg voor slechts een dagdeel).

• Vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling waar u geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz een onderzoek of een behandeling moet ondergaan.

• Vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling die een prothese aanmeet en passend maakt. De prothese moet geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz worden verstrekt.

• Van bovenvermelde zorgverleners of instellingen naar uw huis, of naar een andere woning als u in uw huis de zorg redelijkerwijs niet kunt ontvangen.

• Naar een zorgverlener bij wie of naar een instelling waarin een verzekerde jonger dan 18 jaar GGZ zorg krijgt die geheel of gedeeltelijk onder de Jeugdwet valt.

Voorwaarden voor vergoeding

• Besteld ambulancevervoer moet worden aangevraagd door een huisarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of jeugdarts en worden goedgekeurd door de meldkamer. Hierbij dient sprake te zijn van medische nood zaak voor liggend vervoer. Spoedeisend vervoer hoeft niet te wor den aangevraagd.

• Voor ambulancevervoer in geval van wachtlijstenvervoer moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven via de Vervoerslijn. U belt de Vervoerslijn op werkdagen tussen 8.00 en 18.00 uur via

(000) 000 0 000. Een medewerker van de Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op vergoeding.

34

• Wij vergoeden de vervoerskosten alleen, als de afstand tot de zorgverlener niet meer dan 200 kilometer bedraagt. Dit geldt niet als wij anders met u zijn overeengekomen.

21.2 Zittend ziekenvervoer

Xxxxx u regelmatig van en naar zorgverleners of zorginstellingen? Dan heeft u mogelijk recht op de vergoeding van kosten van zittend ziekenvervoer met openbaar vervoer (laagste klasse), (meerpersoons) taxivervoer of een vergoeding van € 0,30 per kilometer bij vervoer per eigen auto.

Wij vergoeden u zittend ziekenvervoer als u voldoet aan 1 of meer van de volgende criteria:

• U ondergaat nierdialyse of ondergaat consulten, onderzoeken of controles die bij deze behandeling noodzakelijk zijn.

• U ondergaat oncologische behandelingen met radio-, chemo- of immuuntherapie of ondergaat consulten, onderzoeken of controles die bij deze behandelingen noodzakelijk zijn.

• U bent visueel gehandicapt en kunt zich zonder begeleiding niet verplaatsen.

• U bent rolstoelafhankelijk.

• U bent jonger dan 18 jaar en u heeft vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap recht op verpleging en verzorging, waarbij sprake is van de behoefte aan permanent toezicht of aan de beschikbaarheid van 24 uur per dag van zorg in de nabijheid.

Voldoet u aan 1 of meer van de vermelde medische indicaties? Dan vergoeden wij zittend ziekenvervoer:

• Van en naar een zorgverlener of zorgverlenende instelling, mits de zorg die zij leveren geheel of gedeeltelijk vanuit de basisverzekering wordt vergoed.

• Naar een instelling waar u op kosten van de Wlz zult verblijven (geldt niet bij zorg voor slechts een dagdeel).

• Vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling waar u geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz onderzoek of een behandeling moet ondergaan.

• Vanuit een Wlz-instelling naar een zorgverlener of instelling die een prothese aanmeet en passend maakt. De prothese moet geheel of gedeeltelijk op kosten van de Wlz worden verstrekt.

• Van bovenvermelde zorgverleners of instellingen naar uw huis, of naar een andere woning als u in uw huis de zorg redelijkerwijs niet kunt ontvangen.

• Van een begeleider als begeleiding noodzakelijk is, of bij begelei ding van verzekerden tot 16 jaar.

Wij bepalen op basis van de postcode van uw vertrekadres en uw bestemming het te vergoeden aantal kilometers. Wij doen dit op basis van de snelste route.

Hardheidsclausule zittend ziekenvervoer

Voldoet u niet aan bovenstaande criteria? Dan kan er sprake zijn van vergoeding op basis van de hardheidsclausule.

Ten 1e moet u dan langdurig aangewezen zijn op zittend ziekenvervoer, omdat u behandeld wordt voor een langdurige ziekte of aandoening. Ten 2e moet er dan sprake zijn van een onbillijkheid van overwegende aard als wij het vervoer niet verstrekken. Wij beoordelen of u op basis van de hardheidsclausule recht heeft op vergoeding. Heeft u recht op vergoeding van vervoer op grond van deze hardheidsclausule?

Dan geldt dit niet alleen voor de behandelingen zelf maar ook voor consulten, onderzoeken of controles die u ondergaat omdat die bij deze behandelingen noodzakelijk zijn.

Wettelijke eigen bijdrage voor zittend ziekenvervoer

Voor zittend ziekenvervoer (met het openbaar vervoer, (meerpersoons) taxivervoer of eigen auto) geldt een wettelijke eigen bijdrage van

€ 103 per persoon per kalenderjaar.

Voorwaarden voor vergoeding

• Voor zittend ziekenvervoer (met het openbaar vervoer, (meerper soons) taxivervoer of eigen auto) en/of vervoer van een begeleider geven wij u vooraf toestemming via de Vervoerslijn. U belt de Vervoerslijn op werkdagen tussen 8.00 en 18.00 uur via

(000) 000 0 000. Een medewerker van de Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op vergoeding van vervoer en op welke vorm van vervoer. Xxxx u 16 jaar of ouder? Dan bepaalt deze medewerker ook of begeleiding noodzakelijk is.

• Het vervoer moet verband houden met zorg die wij vanuit de basisverzekering vergoeden of die vanuit de Wlz wordt vergoed.

• Is zittend ziekenvervoer per openbaar vervoer, (meerpersoons) taxivervoer, eigen auto of ambulance niet mogelijk? Dan geven wij u vooraf toestemming voor een ander vervoermiddel.

• In bijzondere gevallen is begeleiding door 2 begeleiders mogelijk. Ook in dat geval geven wij u vooraf toestemming.

• Wij vergoeden de vervoerskosten alleen, als de afstand tot de zorgverlener niet meer dan 200 kilometer bedraagt. Dit geldt niet als wij anders met u zijn overeengekomen.

• Xxxxx u met een niet-gecontracteerde taxivervoerder, het openbaar vervoer of met eigen vervoer? Gebruik dan het declaratieformulier ‘Reiskosten zittend ziekenvervoer’. U vindt dit declaratieformulier op onze website. Op ons verzoek moet u kunnen aantonen dat u de vervoerskosten heeft gemaakt.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde taxivervoerder

Laat u zich vervoeren door een taxivervoerder die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde taxivervoerders).

Wilt u weten met welke taxivervoerders wij een contract hebben? Belt u dan met de Vervoerslijn via (000) 000 0 000, op werkdagen

bereikbaar tussen 8.00 en 18.00 uur.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Ziekenhuis, behandeling en verblijf

Artikel 22 Astma Centrum in Davos (Zwitserland)

Heeft u astma? Xxx heeft u recht op vergoeding van behandeling in het Nederlands Astma Centrum in Davos.

Voorwaarden voor vergoeding

• Een soortgelijke behandeling in Nederland heeft bij u geen succes gehad en wij vinden de behandeling in Davos doelmatig.

• U bent doorwezen door een longarts of kinderarts.

• Wij geven u vooraf schriftelijk toestemming.

Artikel 23 Eerstelijns verblijf

U heeft recht op eerstelijns verblijf. Het verblijf is medisch nood- zakelijk in verband met geneeskundige zorg en kan gepaard gaan met verpleging, verzorging en/of paramedische zorg. Uw huisarts schat daarbij in dat er op korte termijn herstel te verwachten is. Het doel van het verblijf is dat u terugkeert naar de thuissituatie. Heeft uw behandelend arts aangegeven dat uw levensverwachting gemid deld 3 maanden of korter zal zijn? Dan heeft u recht op palliatief terminale zorg in een instelling voor eerstelijns verblijf.

Eerstelijnsverblijf bestaat uit:

• Verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met genees- kundige zorg.

• 24uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging.

• Geneeskundige zorg geleverd door de huisarts, specialist ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten.

• Paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie Cesar/ Mensendieck, logopedie, diëtetiek en ergotherapie) die samenhangt met de indicatie voor dit verblijf.

De inhoud en omvang van de geneeskundige zorg wordt begrensd door zorg zoals huisartsen plegen te bieden.

Hoeveel dagen klinisch verblijf vergoeden wij?

Het eerstelijns verblijf telt mee bij het berekenen van de maximale totale verblijfsduur van 1.095 dagen. De volgende vormen van verblijf tellen ook mee bij het berekenen van de 1.095 dagen:

• (psychiatrisch) ziekenhuisverblijf.

• Verblijf in een revalidatiecentrum of ziekenhuis met revalidatie als doel.

Een onderbreking van hooguit 30 dagen beschouwen wij niet als onderbreking, maar wij tellen deze dagen niet mee voor de bereke- ning van de 1.095 dagen. Onderbreekt u uw verblijf voor weekend of vakantieverlof? Dan tellen wij die dagen wel mee voor de berekening.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts, medisch specialist,

SEH-arts, specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten.

• Als uw verblijf langer dan 3 maanden gaat duren dan moet u, voor de 60e dag van uw verblijf, vooraf toestemming bij ons aanvragen voor de verlenging van het verblijf na de eerste 3 maanden. Dit geldt niet als er sprake is van palliatief terminale zorg.

• Voor palliatief terminale zorg moet de uitvoering van zorg conform de inzichten uit de Zorgmodule palliatieve zorg (landelijk vastge steld in 2013) of het kwaliteitskader palliatieve zorg plaatsvinden.

• De eerstverantwoordelijke verpleegkundige is een verpleegkundige met minimaal deskundigheidsniveau 4.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

U heeft geen recht op eerstelijns verblijf:

• Wanneer u met een Wlz-indicatie de zorg verzilvert in de eigen omgeving via een volledig-pakket-thuis, modulair-pakket-thuis, een PGB of in een geclusterde woonvorm uw zorg krijgt. Het verblijf zal dan betaald worden vanuit de Wlz.

• Wanneer er sprake is van respijtzorg. Respijtzorg is een tijdelijke en volledige overname van xxxx met als doel de mantelzorger een adempauze te geven. Dit wordt betaald vanuit de Wmo.

• Wanneer u jonger bent dan 18 jaar en geneeskundige geestelijke zorg nodig heeft. Dit valt onder de Jeugdwet. U kunt hiervoor contact opnemen met uw gemeente.

35

Artikel 24 Erfelijkheidsonderzoek en-advisering

Wij vergoeden u erfelijkheidsonderzoek en advisering in een centrum voor erfelijkheidsonderzoek. Deze zorg omvat:

• Onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek.

• Chromosoomonderzoek.

• Biochemische diagnostiek.

• Ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek.

• Erfelijkheidsadvies en psychosociale begeleiding die met deze zorg te maken heeft.

Als het noodzakelijk is voor advies aan u, onderzoekt het centrum ook andere personen dan uzelf. Het centrum kan dan ook die personen adviseren.

Voorwaarde voor vergoeding

U bent doorverwezen door de behandelend arts of verloskundige.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke centra wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 25 Mechanische beademing

U heeft recht op vergoeding van noodzakelijke mechanische beademing en medisch specialistische zorg die hiermee samenhangt. De zorg kan plaatsvinden in een beademingscentrum of thuis.

Mechanische beademing thuis

Onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum mag de beademing thuis plaatsvinden. In dat geval:

• Stelt het beademingscentrum voor elke behandeling de benodigde apparatuur gebruiksklaar beschikbaar.

• Levert het beademingscentrum de medisch specialistische zorg en bijbehorende farmaceutische zorg die te maken hebben met mechanische beademing.

Voorwaarde voor vergoeding

U bent doorwezen door een longarts.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 26 Medisch specialistische zorg en verblijf

U heeft recht op medisch specialistische zorg en verblijf. Deze zorg kan plaatsvinden in:

• Een ziekenhuis.

• Een zelfstandig behandelcentrum.

• De praktijk aan huis van een medisch specialist (extramuraal werkend specialist), als deze medisch specialist over een AGB-code beschikt. U kunt dit vinden via xxxxxxx.xx.

36

De zorg bestaat uit:

• Medisch specialistische zorg.

• Uw behandeling en eventueel verblijf op basis van de laagste klasse in een ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum, inclusief verpleging en verzorging, paramedische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij die behandeling horen.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat medisch specialisten als zorg plegen te bieden.

Let op! De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is bevoegd om 4 maal per jaar behandelingen op basis van “voorwaardelijke toelating” toe te wijzen. Daarom kunnen wij u in deze polisvoorwaar den geen actueel overzicht van deze behandelingen geven. Voor het meest actuele overzicht verwijzen wij u naar artikel 2.2 van de Regeling zorgverzekering. Dit artikel kunt u vinden op:

xxxx://xxxxxx.xxxxxxxx.xx/XXXX0000000/Xxxxxxxxx0/0/00/Xxxxxxx0.0/

Hoeveel dagen verblijf vergoeden wij?

Wordt u opgenomen in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum? Dan vergoeden wij een ononderbroken verblijf in het ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum voor een periode van maximaal 1.095 dagen. De volgende vormen van verblijf tellen ook mee bij het bere kenen van de 1.095 dagen:

• Verblijf in een revalidatiecentrum of ziekenhuis met revalidatie als doel.

• Verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis.

• Eerstelijns verblijf.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, sportarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, jeugdarts, physician assistant, verpleegkundig specialist, SEH-arts, arts-assistent, klinisch fysicus audioloog, verloskundige (als het om verloskundige zorg gaat, of als het gaat om een verwijzing naar een kinderarts binnen de eerste 10 dagen na de bevalling), de optometrist (als het om oogzorg gaat), kaakchirurg of een andere medisch specialist.

• Naar een knoarts mag u ook zijn doorverwezen door een triage audicien.

• Naar een longarts mag u ook zijn doorverwezen door een GGD-arts als het gaat om een verdenking van TBC.

• De verwijzer (zie onder het eerste punt) geeft de reden van uw verblijf door aan onze medisch adviseur. U moet de verwijzer hiervoor machtigen.

• Wordt u opgenomen voor plastische chirurgie? Xxx heeft u alleen recht als u ons om toestemming heeft gevraagd. Dit moet ten minste 3 weken voor het verblijf plaatsvinden. Als bewijs van onze toestem- ming geven wij het ziekenhuis of het zelfstandig behandelcentrum een garantieverklaring.

• Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn in verband met medisch specialistische zorg.

Let op! In de volgende artikelen van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis zijn onderdelen van medisch specialistische zorg apart uitgewerkt. Het gaat om de volgende artikelen:

Artikel 10 Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar of ouder kaakchirurgie

Artikel 15 Audiologisch centrum

Artikel 19 Psychiatrisch ziekenhuisverblijf (GGZ zorg) voor verze kerden van 18 jaar of ouder

Artikel 22 Astma Centrum in Davos (Zwitserland) Artikel 24 Erfelijkheidsonderzoek en -advisering Artikel 25 Mechanische beademing

Artikel 27 Plastische chirurgie Artikel 28 Revalidatie

Artikel 30 Thuisdialyse

Artikel 31 Transplantaties van organen en weefsels Artikel 33 Bevalling en verloskundige zorg

Artikel 34 IVF, andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen, invriezen van sperma en eicelvitrificatie

Artikel 36 Oncologieonderzoek bij kinderen Artikel 42 Trombosedienst

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Het is mogelijk dat wij een zorgverlener nietgecontracteerd hebben. Ook is het mogelijk dat wij een zorgverlener niet voor bepaalde aan doeningen hebben gecontracteerd. Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet (voor uw aandoening) hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben en voor welke aandoeningen? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

U heeft geen recht op:

• Medisch specialistische zorg en/of verblijf, zoals in dit artikel beschreven, als u in een privékliniek wordt behandeld.

• Behandelingen tegen snurken (uvuloplastiek).

• Behandeling met een redressiehelm bij plagiocefalie en brachycefalie zonder craniostenose.

• Behandelingen met sterilisatie als doel.

• Behandelingen die als doel hebben een sterilisatie ongedaan te maken.

• Behandelingen gericht op besnijdenis (circumcisie), zonder medische noodzaak.

Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) valt niet onder dit artikel. U vindt het recht op vergoeding van GGZ in artikel 18 en 19 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

Artikel 27 Plastische chirurgie

Wij vergoeden chirurgische ingrepen van plastisch-chirurgische aard door een medisch specialist in een ziekenhuis of zelfstandig behandel centrum (ZBC) als deze ingrepen leiden tot een correctie van:

• Afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen.

• Verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of genees- kundige verrichting.

• De volgende aangeboren misvormingen:

- Lip-, kaak- en gehemeltespleten.

- Misvormingen van het benig aangezicht.

- Goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel.

- Geboortevlekken.

- Misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen.

• Verlamde of verslapte bovenoogleden, indien de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft (dit betekent dat de onderrand van het bovenooglid of de over hangende huidplooi 1 mm of lager boven het centrum van

de pupil hangt) of het gevolg is van een aangeboren afwijking of bij de geboorte aanwezige chronische aandoening.

• De buikwand (het abdominoplastiek), in de volgende gevallen:

37

- Verminkingen die in ernst te vergelijken zijn met een derde graads verbranding.

- Onbehandelbare smetten in huidplooien.

- Een zeer ernstige beperking van de bewegingsvrijheid (als uw buikschort minimaal een kwart van uw bovenbenen bedekt).

• Primaire geslachtskenmerken bij vastgestelde transseksualiteit (inclusief epilatie van de schaamstreek en baard).

• Agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee ver- gelijkbare situatie bij transvrouwen (ook aangeduid als man-vrouw transgender personen).

Als verblijf medisch noodzakelijk is, dan vergoeden wij dat op basis van artikel 26 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts of medisch specialist.

• Wij geven u vooraf schriftelijk toestemming.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden de volgende chirurgische ingrepen van plastisch- chirurgische aard niet vanuit de basisverzekering:

• Het operatief plaatsen of operatief vervangen van borstprothesen, tenzij de operatie wordt uitgevoerd bij status na een (gedeeltelijke) borstamputatie, of bij agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen.

• Het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medi sche noodzaak.

• Liposuctie van de buik.

• Behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, tenzij de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft (dit betekent dat de onderrand van het bovenoog lid of de overhangende huidplooi 1 mm of lager boven het centrum van de pupil hangt) of het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening.

• Plastisch chirurgische ingrepen in een privékliniek.

Artikel 28 Revalidatie

Wij vergoeden u medisch specialistische revalidatie (28.1) en geria trische revalidatie (28.2).

28.1 Medisch specialistische revalidatie

Moet u revalideren? Dan vergoeden wij medisch specialistische revalidatie uitsluitend als deze is aangewezen als doeltreffendste manier om uw handicap te voorkomen, verminderen of overwinnen. Ook moet uw handicap het gevolg zijn van:

• Stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen.

• Een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beper kingen in communicatie, cognitie of gedrag.

Door de revalidatie moet u een mate van zelfstandigheid bereiken of houden die redelijkerwijs met uw beperkingen mogelijk is.

Klinisch en niet-klinisch revalideren

Wij vergoeden u de kosten als u niet-klinisch revalideert (deeltijd- of dagbehandeling). In een aantal gevallen vergoeden wij ook klinische revalidatie als u voor meerdere dagen wordt opgenomen. Dit doen wij alleen als revalidatie met verblijf snel betere resultaten oplevert dan revalidatie zonder verblijf.

Hoeveel dagen verblijf vergoeden wij?

Wordt u opgenomen? Dan vergoeden wij een ononderbroken verblijf voor een periode van maximaal 1.095 dagen. Een (psychiatrisch) zieken- huisverblijf of een eerstelijns verblijf tellen ook mee bij het berekenen van de 1.095 dagen.

Een onderbreking van hooguit 30 dagen beschouwen wij niet als onder- breking, maar wij tellen deze dagen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen. Onderbreekt u uw verblijf voor weekend- of vakantie- verlof? Dan tellen wij die dagen wel mee voor de berekening van de

1.095 dagen.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, physician assistant, jeugdarts of een andere medisch specialist.

• Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn in verband met medisch specialistische revalidatie.

Aanvullende voorwaarden als de zorg wordt verleend door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten

Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Xxx heeft u vooraf toestemming nodig. Voor het aan- vragen van toestemming moet uw zorgverlener gebruik maken van het formulier ‘Aanvraag machtiging niet-gecontracteerde medisch specialistische revalidatiezorg’. Dit formulier is te vinden op onze website. Bij de aanvraag moet het volgende worden opgestuurd:

• De diagnose, behandelplan en behandelduur plus onderbouwing.

• Het doorlopen voortraject.

Vervolgens beoordelen wij de aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. U en/of uw zorgverlener ontvangt van ons bericht of wij toestemming geven of uw aanvraag afwijzen.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij, na toestemming, maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

28.2 Geriatrische revalidatie

U heeft recht op geriatrische revalidatiezorg. Deze zorg omvat integrale, multidisciplinaire revalidatiezorg. Het gaat om zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden, indien er als gevolg van een acute aandoening sprake is van acute mobiliteitsstoornissen of afname van de zelfredzaamheid en er (in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid) voor deze aandoening sprake is van voorafgaande medisch specialistische zorg. Geriatrische revalidatie is gericht op het verbeteren van de functionele beperkingen. Het doel van de revalidatie is dat u terug keert naar de thuissituatie.

Hoeveel maanden geriatrische revalidatie vergoeden wij?

Wij vergoeden geriatrische revalidatie met een duur van maximaal 6 maanden. In bijzondere gevallen kunnen wij een langere periode toestaan.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts, arts verstandelijk gehan dicapten of medisch specialist.

• Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn in verband met geriatrische revalidatiezorg.

38

• De zorg moet binnen 1 week aansluiten op uw verblijf in een ziekenhuis als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering. In dit ziekenhuis kreeg u geneeskundige zorg zoals een medisch specialist of vergelijkbare zorgverlener die pleegt te bieden.

• Voordat u in dit ziekenhuis verbleef, verbleef u niet voor een behandeling in een verpleeghuis. Wij spreken hier over een ver pleeghuis als bedoeld in artikel 3.1.1. van de Wet langdurige zorg.

• De zorg gaat bij aanvang gepaard met verblijf als bedoeld in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering in een ziekenhuis of zorginstelling.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 29 Second opinion

Wilt u een second opinion? Dan heeft u daar recht op. Met een second opinion laat u een door uw arts gestelde diagnose of voorgestelde behandeling opnieuw beoordelen. Uw arts kan hier ook zelf om vragen. Een 2e, onafhankelijke arts voert de nieuwe beoordeling uit. Deze arts moet hetzelfde specialisme hebben of werkzaam zijn in hetzelfde vakgebied als de 1e arts.

Voorwaarden voor vergoeding

• De second opinion moet betrekking hebben op diagnostiek

of behandelingen die vallen onder de voorwaarden van de basis verzekering.

• U bent doorverwezen door een huisarts, medisch specialist, klinisch psycholoog of psychotherapeut.

• De second opinion heeft betrekking op geneeskundige zorg die voor u bedoeld is en die uw 1e behandelaar met u heeft besproken.

• Tijdens de second opinion geeft u een kopie van het medisch dossier van uw 1e behandelaar aan de 2e behandelaar.

• U moet met de second opinion terug naar de 1e behandelaar. Deze houdt de regie over de behandeling.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Een second opinion valt niet onder de verzekerde zorg als de second opinion gericht is op en gevolgd wordt door een niet in de basis verzekering verzekerde behandeling.

Artikel 30 Thuisdialyse

Ondergaat u een dialysebehandeling bij u thuis? Dan vergoeden wij de daarmee samenhangende kosten. Het betreft:

• De nodige aanpassingen in en aan de woning en voor later herstel in de oorspronkelijke staat. Wij vergoeden alleen de aanpassings kosten die wij redelijk vinden. Ook vergoeden wij deze aanpassings kosten alleen als andere wettelijke regelingen hier niet in voorzien.

• Overige redelijke kosten die rechtstreeks met uw thuisdialyse samenhangen (zoals kosten voor elektriciteit en water). Ook hierbij vergoeden wij alleen als andere wettelijke regelingen hier niet

in voorzien.

Voorwaarde voor vergoeding

Wij geven u vooraf schriftelijk toestemming. Hiervoor moet u een begroting van de kosten hebben ingediend.

Let op! De reguliere kosten voor thuisdialyse, zoals apparatuur, des kundige begeleiding, onderzoek en behandeling worden vergoed op basis van medisch specialistische zorg. Xxxxx u hiervoor artikel 26, van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

Artikel 31 Transplantaties van organen en weefsels

Bij een orgaantransplantatie heeft u recht op vergoeding van de volgende behandelingen:

• Transplantatie van weefsels en organen in een ziekenhuis. De transplantatie vindt plaats in:

- Een lidstaat van de Europese Unie.

- Een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte.

- Een andere staat. De donor moet dan wel woonachtig zijn in die staat en uw echtgenoot, geregistreerde partner of bloedverwant in de 1e, 2e of 3e graad zijn.

• Transplantatie van weefsels en organen in een zelfstandig behandel- centrum dat daarvoor bevoegd is op grond van wet en regelgeving.

Bij een voorgenomen orgaantransplantatie vergoeden wij de kosten van specialistische geneeskundige zorg die verband houdt met het:

• Kiezen van de donor.

• Operatief verwijderen van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor.

• Onderzoeken, preserveren, verwijderen en vervoeren van het postmortale transplantatiemateriaal.

U heeft recht op vergoeding van de kosten van:

• Zorg waar de donor volgens deze polis recht op heeft. De donor heeft hier ten hoogste 13 weken recht op, na de datum van ont slag uit het ziekenhuis. Bij een levertransplantatie is deze periode een half jaar, ook na de datum van ontslag uit het ziekenhuis. Dit moet het ziekenhuis zijn waarin de donor verbleef om het trans plantatiemateriaal te selecteren of verwijderen. Daarnaast heeft u alleen recht op vergoeding van de verleende zorg als deze ver band houdt met dat verblijf.

• Vervoer van de donor in de laagste klasse van een openbaar vervoermiddel of, bij medische noodzaak, per auto. Het vervoer moet te maken hebben met selectie, verblijf en ontslag uit het ziekenhuis of met de zorg als bij de 1e bullet bedoeld.

• Vervoer van en naar Nederland van een donor die woonachtig is in het buitenland. De donor heeft alleen recht op het vervoer als u een nier-, beenmerg- of levertransplantatie ondergaat in

Nederland. U heeft ook recht op de overige transplantatiekosten die ermee te maken hebben dat de donor woonachtig is in het buitenland.

Let op! Voor wat er staat bij de 2e en 3e bullet geldt dat als de donor zelf een basisverzekering heeft afgesloten, het recht op vergoeding van de kosten van vervoer dan ten laste van de basisverzekering van de donor komt. Heeft de donor geen basisverzekering? Dan komen deze kosten ten laste van de basisverzekering van de ontvanger.

Verblijfskosten in Nederland en eventuele misgelopen inkomsten horen hier niet bij.

Voorwaarde voor vergoeding

Vindt de transplantatie plaats in een niet door ons gecontracteerde zorginstelling? Xxx vraagt u ons vooraf schriftelijk om toestemming.

39

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen in een zorginstelling die wij (voor uw aandoe ning) niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben en voor welke aandoeningen? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 32 Verpleging en verzorging in de eigen omgeving (extramuraal)

In artikelen 18, 19, 26 en 33 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis staan de voorwaarden voor verpleging in een intramu rale instelling (bijvoorbeeld een ziekenhuis). Maar u heeft ook in uw eigen omgeving recht op verpleging en verzorging. U heeft recht op verpleging en verzorging als deze verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg of een hoog risico daarop bestaat. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door

wat verpleegkundigen en verzorgenden als zorg plegen te bieden. Deze zorg is beschreven in de beroepsprofielen en landelijk kwaliteitskader van de beroepsvereniging en landelijk kwaliteitskader voor Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).

U heeft recht op verpleging en verzorging als deze verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg of een hoog risico daarop bestaat.

Voor kinderen tot 18 jaar kan verpleging en verzorging ook geleverd worden in een medisch kinderdagverblijf of kinderhospice.

Let op! Voor bepaalde doelgroepen is het mogelijk om een persoons- gebonden budget (Zvw-pgb) aan te vragen, waarmee u zelf uw verpleging en verzorging voor in de eigen omgeving kunt inkopen. Voor welke doelgroepen dit geldt en welke voorwaarden hieraan verbonden zijn, leest u in het Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging. Dit reglement maakt deel uit van deze polis. U kunt dit reglement vinden op onze website of bij ons opvragen.

Voorwaarden voor vergoeding

• Voor volwassenen vanaf 18 jaar, bent u in het bezit van een door een BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige gestelde indicatie, die deze indicatie conform de normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving heeft opgesteld.

• Voor kinderen tot 18 jaar bent u in het bezit van een indicatie gesteld door een HBO-kinderverpleegkundige of verpleegkundig specialist met opleiding tot kinderverpleegkunde. De kinderarts of medisch specialist blijft hierbij eindverantwoordelijk voor de behandeling. Als blijkt dat het om intensieve kindzorg gaat dan dient de HBO- kinderverpleegkundige of verpleegkundig specialist met opleiding tot kinderverpleegkunde, werkzaam te zijn bij een zorgverlener die is aangesloten bij de Brancheorganisatie Intensieve Kindzorg (BIKZ). De indicatie dient gesteld te worden in aanwezigheid van uzelf in de thuissituatie. Een BIG-geregistreerde HBO-verpleegkun dige moet voor de start van de zorglevering een indicatie stellen voor uw zorgbehoefte. Met het stellen van een indicatie bedoelen wij het proces waarbij door de wijkverpleegkundige en in samen spraak met u wordt bepaald welke zorg u nodig heeft gezien uw individuele situatie en welke resultaten men wil bereiken. Binnen de indicatiestelling valt ook het vastleggen van de gemaakte afspraken in een zorgplan en het vertalen van de behoefte aan zorg in uren verpleging en verzorging. In het zorgplan legt de

BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige de zorgvraag en

zorglevering vast. Hierbij wordt een onderverdeling gemaakt in het aantal uur verzorging en het aantal uur verpleging. De indicatie moet zijn opgesteld volgens de 6 normen uit het document ‘Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in de eigen omgeving’.

• Bij palliatief terminale zorg is er een verklaring nodig van de behandelend arts. Uit de verklaring moet blijken dat de ingeschatte levensverwachting minder is dan 3 maanden. De aard, inhoud en omvang van de zorg wordt uitgewerkt in het zorgplan.

• Voor gespecialiseerde verpleging moet vooraf een uitvoerings- verzoek worden gesteld door een medisch specialist.

De gespecialiseerde verpleging moet worden verleend door een BIG-geregistreerde verpleegkundige die bevoegd en bekwaam is voor de zorg die nodig is voor de aandoening. De aard, omvang en inhoud van de zorg wordt uitgewerkt in het zorgplan. De uitvoe ring moet plaatsvinden conform de inzichten uit de Zorgmodule

palliatieve zorg (landelijk vastgesteld in 2013) of het kwaliteitskader palliatieve zorg.

Let op! Binnen de wijkverpleegkundige zorg constateren wij dat er sprake is van grote kwaliteitsverschillen in levering van zorg. Kwalitatief goede zorg vinden wij belangrijk. Om die reden zien wij strikt toe op de kwaliteitseisen die wij stellen aan onze gecontracteerde zorgverle ners. Om te borgen dat ook de zorg die wordt geleverd door zorgver leners die wij niet contracteren voldoet aan onze eisen, hebben

wij een machtigingsprocedure ingericht. Voor verzekerden die gebruik (willen) maken van een niet-gecontracteerde zorgverlener, gelden onderstaande aanvullende voorwaarden. Wij wijzen u erop dat we in alle regio’s ruim voldoende zorgaanbieders hebben gecontracteerd.

Aanvullende voorwaarden als de zorg wordt verleend door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten

• Maakt u gebruik van een niet door ons gecontracteerde zorgver- lener? Dan moet u vooraf toestemming bij ons aanvragen. Voor het aanvragen van toestemming dient u gebruik maken van het formulier ‘Aanvraag machtiging niet-gecontracteerde wijkver pleegkundige zorg’. Dit formulier kunt u vinden op onze website. Als u de toestemming bij ons aanvraagt, moet u het volgende opsturen:

- De indicatie en het zorgplan (opgesteld conform de bovenge noemde voorwaarden).

- Het diploma van de BIG-geregistreerde HBO-verpleegkundige die de indicatie heeft gesteld.

- En in het geval van palliatief terminale zorg de verklaring, waaruit blijkt dat de ingeschatte levensduur minder dan 3 maanden bedraagt.

Vervolgens beoordelen wij uw aanvraag op doelmatigheid en rechtmatigheid. U ontvangt van ons bericht of wij toestemming geven of uw aanvraag afwijzen.

• U declareert zelf de nota’s van uw niet-gecontracteerde zorgver- lener bij ons. Is er geen toestemming verleend? Dan vergoeden wij uw nota’s niet.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

40

Wat wij niet vergoeden

• U heeft volgens dit artikel geen recht op kraamzorg. Die vergoeding vindt u in artikel 35 van de Aanspraken en vergoedingen

OZF Zorgpolis.

• U heeft geen recht op persoonlijke verzorging vanuit de basis- verzekering, als u recht heeft op persoonlijke verzorging ten laste van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

• U heeft geen recht op gebruikelijke zorg. Onder gebruikelijke zorg verstaan wij zorg die naar algemeen aanvaardbare opvattingen in redelijkheid mag worden verwacht van de huisgenoten, tot wie gerekend worden, de partner, ouders, inwonende kinderen en anderen met wie cliënt duurzaam gemeenschappelijk een woning bewoont.

Zwanger (worden)/baby/kind

Artikel 33 Bevalling en verloskundige zorg

Bij de vergoeding van verloskundige zorg en zorg tijdens de bevalling maken wij onderscheid tussen met medische indicatie (33.1) en zonder medische indicatie (33.2).

33.1 Met medische indicatie

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden:

• Het gebruik van de verloskamer, als de bevalling plaatsvindt in een ziekenhuis (poliklinisch of klinisch).

• Verloskundige zorg door een medisch specialist. Daaronder valt ook zorg door een verloskundige in een ziekenhuis die onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist werkt.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door de zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

33.2 Zonder medische indicatie

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden:

• Verloskundige zorg door een verloskundige of, als deze niet beschikbaar is, door een huisarts.

• Het gebruik van de verloskamer als er geen medische indicatie bestaat om te bevallen in een ziekenhuis of geboortecentrum.

U betaalt hiervoor wel een wettelijke eigen bijdrage van € 35 per verblijfsdag (€ 17,50 voor de moeder en € 17,50 voor het kind). Rekent het ziekenhuis een bedrag dat hoger is dan € 250 per dag (€ 125 voor de moeder en € 125 voor het kind)? Dan betaalt u naast die € 35 ook het bedrag dat boven de € 250 per dag uitkomt.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door de zorg zoals verloskundigen die plegen te bieden.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich behandelen door een zorgverlener die wij niet hebben

gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 34 In Vitro Fertilisatie (IVF), andere vrucht- baarheidsbevorderende behandelingen, invriezen van sperma en eicelvitrificatie

U heeft recht op vergoeding van IVF (34.1), andere vruchtbaarheids bevorderende behandelingen (34.2), invriezen van sperma (34.3) en eicelvitrificatie (34.4).

34.1 IVF

Xxxx u jonger dan 43 jaar? Dan heeft u per te realiseren doorgaande zwangerschap recht op vergoeding van de 1e, 2e en 3e IVF-poging, inclusief de daarbij toegepaste geneesmiddelen.

Wat wordt verstaan onder een IVF-poging tot zwangerschap? Een IVF-poging tot zwangerschap bestaat uit maximaal het opeenvolgend doorlopen van de volgende 4 fasen:

1. Rijping van eicellen door hormonale behandeling in het lichaam van de vrouw.

2. Het verkrijgen van rijpe eicellen (follikelpunctie).

3. Eicelbevruchting en opkweken van embryo’s in het laboratorium.

4. Terugplaatsing van 1 of 2 ontstane embryo’s in de baarmoederholte om zwangerschap te laten ontstaan. Xxxx u jonger dan 38 jaar? Dan mag bij de 1e en 2e poging maar 1 embryo worden teruggeplaatst.

Pas als de follikelpunctie geslaagd is (fase 2), tellen wij de poging mee. Daarna tellen alle pogingen mee die worden afgebroken, voordat er sprake is van een doorgaande zwangerschap. Een nieuwe poging na een doorgaande zwangerschap geldt opnieuw als een 1e poging.

Het terugplaatsen van ingevroren embryo’s (of het terugplaatsen van een embryo die is ontstaan na het ontdooien van een ingevroren onbevruchte eicel) valt onder de IVF-poging waaruit zij zijn ontstaan, zolang er geen doorgaande zwangerschap is ontstaan. Als er wel een doorgaande zwangerschap is ontstaan, dan mogen na deze zwanger- schap ook de overige ingevroren embryo’s (of het terugplaatsen van een embryo die is ontstaan na het ontdooien van een ingevroren onbevruchte eicel) worden teruggeplaatst. Als dit niet tot resultaat leidt, dan kan er weer met een IVF-behandeling gestart worden.

Deze geldt dan als een 1e poging.

Een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische sperma-injectie) wordt gelijkgesteld aan een IVF-poging.

Wat wordt verstaan onder doorgaande zwangerschap?

Er wordt onderscheid gemaakt tussen 2 verschillende vormen van doorgaande zwangerschap:

• Fysiologische zwangerschap: een (spontane) zwangerschap van ten minste 12 weken sinds de 1e dag van de laatste menstruatie.

• Zwangerschap na een IVF-behandeling van ten minste 10 weken vanaf de follikelpunctie nadat de niet-ingevroren embryo is teruggeplaatst. Of ten minste 9 weken en 3 dagen nadat de ingevroren embryo is teruggeplaatst.

Voorwaarden voor vergoeding

• De behandeling vindt plaats in een vergunninghoudend ziekenhuis.

• Voorafgaand aan uw aanvraag heeft u een medische indicatie nodig van uw behandelend arts.

• Voor behandeling in een ziekenhuis in het buitenland geven wij u vooraf schriftelijk toestemming.

41

Maximum vergoeding voor geneesmiddelen

Wij vergoeden u geneesmiddelen die nodig zijn voor een IVF-poging. Dit doen wij tot een bepaald maximum dat wij voor alle (deel)prestaties farmacie en geneesmiddelen hebben vastgesteld. Op onze website vindt u een overzicht waarin de maximale vergoeding van genees middelen staat.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden u de 4e en volgende IVF-pogingen niet. Dat geldt ook voor de geneesmiddelen die nodig zijn voor de 4e en volgende IVF-pogingen.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

34.2 Andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen Xxxx u jonger dan 43 jaar? Dan heeft u ook recht op vergoeding van andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen dan IVF, inclusief de daarbij toegepaste geneesmiddelen.

Voorwaarden voor vergoeding

Voor het recht op andere vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen gelden de volgende voorwaarden:

• Voorafgaand aan uw aanvraag heeft u een medische indicatie nodig van uw behandelend arts.

• Wij geven u vooraf schriftelijk toestemming voor behandeling in een ziekenhuis in het buitenland.

Maximum vergoeding voor geneesmiddelen

Wij vergoeden u geneesmiddelen die nodig zijn voor een vrucht baarheidsbehandeling. Dit doen wij tot een bepaald maximum dat wij voor alle (deel)prestaties farmacie en geneesmiddelen hebben vastgesteld. Op onze website vindt u een overzicht waarin de maxi male vergoeding van geneesmiddelen staat.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

34.3 Sperma invriezen

Ondergaat u een medisch specialistische behandeling met als mogelijk gevolg onbedoelde onvruchtbaarheid? Xxx heeft u recht op vergoeding van het verzamelen, invriezen en bewaren van sperma.

Voorwaarden voor vergoeding

Het invriezen van sperma moet onderdeel zijn van een medisch specialistisch oncologisch zorgtraject of een niet-oncologische vergelijkbare behandeling. Het moet dan gaan om:

• Een grote operatie aan of om uw geslachtsdelen.

• Een chemotherapeutische en/of radiotherapeutische behandeling waarbij uw geslachtsdelen in het stralingsgebied vallen.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben?

Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neemt u hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

34.4 Eicelvitrificatie

Wilt u menselijke eicellen of embryo’s laten invriezen? Xxx heeft u daar recht op bij de volgende medische indicaties:

• U ondergaat chemotherapie met risico op een permanente vruchtbaarheidsstoornis.

• U ondergaat een radiotherapeutische behandeling waarbij uw ovaria (eierstokken) in het stralingsveld liggen en hierdoor permanente schade kunnen oplopen.

• U ondergaat een operatie, waarbij op medische indicatie (grote delen van) uw beide ovaria (eierstokken) moeten worden verwijderd.

Ook recht op invriezen bij andere medische indicaties

Bij de volgende medische indicaties loopt u een verhoogd risico dat u vroegtijdig onvruchtbaar wordt. Wij spreken hiervan als er sprake is van premature ovariële insufficiëntie (poi) voordat u 40 jaar wordt. Ook dan heeft u recht op het invriezen. Het gaat om medische indicaties die samenhangen met de volgende kenmerken van de vrouwelijke fertiliteit (vruchtbaarheid):

• Het fragiele-X-syndroom.

• Het Turner syndroom (XO).

• Galactosemie.

U heeft bij deze medische indicaties recht op vergoeding van de volgende onderdelen van de behandeling:

• Follikelstimulatie.

• Eicelpunctie.

• Invriezen van de eicellen.

Ook recht op invriezen bij IVF-gebonden indicatie

Tijdens een IVF-poging heeft u in sommige gevallen vanuit doel- matigheidsoverwegingen ook recht op het invriezen. De poging moet dan wel onder de basisverzekering vallen. Het gaat om de volgende situaties:

• Er is onverwacht geen sperma van voldoende kwaliteit aanwezig.

• Er worden eicellen ingevroren in plaats van embryo’s.

Bij IVF-gebonden indicatie heeft u alleen recht op het invriezen van eicellen.

Mogelijkheden na het invriezen van eicellen

Laat u na het invriezen uw eicellen weer ontdooien met als doel zwanger te worden? Dan bent u aangewezen op de fasen 3 en 4 van een IVF-poging (zie artikel 34.1 van de Aanspraken en vergoe dingen OZF Zorgpolis).

Let op! U moet bij terugplaatsing jonger zijn dan 43 jaar.

Voorwaarden voor vergoeding

• Het invriezen vindt plaats in een vergunninghoudend ziekenhuis.

• Laat u zich behandelen in een ziekenhuis in het buitenland? Dan geven wij u hiervoor vooraf schriftelijke toestemming.

• Op basis van de genoemde indicaties heeft u alleen recht op invriezen als u jonger dan 43 jaar bent.

42

Maximum vergoeding voor geneesmiddelen

Wij vergoeden u geneesmiddelen die nodig zijn voor het invriezen van eicellen. Dit doen wij tot een bepaald maximum dat wij voor alle (deel)prestaties farmacie en geneesmiddelen hebben vastgesteld. Op onze website vindt u een overzicht waarin de maximale vergoeding van geneesmiddelen staat.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 35 Kraamzorg

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden kraamzorg. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat kraamver zorgenden plegen te bieden.

Kraamzorg kan plaatsvinden:

• Thuis

Voor kraamzorg thuis geldt een wettelijke eigen bijdrage van

€ 4,40 per uur.

• Geboorte of kraamcentrum

Voor ligdagen in een geboorte- of kraamcentrum wordt maximaal 8 uur kraamzorg per ligdag in rekening gebracht. Hiervoor geldt ook een wettelijke bijdrage van € 4,40 per uur. U heeft recht op maximaal 4 ligdagen. Voor de resterende geïndiceerde kraamzorg- uren is er recht op kraamzorg thuis.

• In het ziekenhuis

Verblijft u zonder medische indicatie in het ziekenhuis? Dan geldt er voor zowel moeder als kind een wettelijke eigen bijdrage van

€ 35 per verblijfsdag (€ 17,50 voor de moeder en € 17,50 voor het kind). Rekent het ziekenhuis een bedrag dat hoger is dan € 250 per dag (€ 125 voor de moeder en € 125 voor het kind)? Dan betaalt u naast die € 35 ook het bedrag dat boven de € 250 per dag uitkomt. U heeft recht op maximaal 10 dagen kraamzorg, te rekenen vanaf de dag van de bevalling. Verlaten moeder en kind samen het zieken- huis voordat deze 10 dagen verstreken zijn? Dan bestaat er voor de resterende dagen recht op kraamzorg thuis. Voor dag 9 en 10 geldt dat deze alleen toegewezen kunnen worden op basis van een herindicatie door de verloskundige.

Hoeveel uren kraamzorg vergoeden wij?

Op hoeveel uur kraamzorg u recht heeft, hangt af van uw persoonlijke situatie na de bevalling. Het geboorte- of kraamcentrum stelt dit

in goed overleg met u vast. Hierbij volgt het centrum het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg. Op onze website vindt u dit protocol en een toelichting erop. U kunt het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg ook bij ons opvragen.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 36 Oncologieonderzoek bij kinderen

U heeft recht op vergoeding van zorg door de Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION). De SKION coördineert en registreert ingezonden lichaamsmateriaal en stelt de diagnose.

Artikel 37 Prenatale screening

U heeft als vrouwelijke verzekerde recht op vergoeding van:

• Counselling, waarbij u wordt uitgelegd wat prenatale screening inhoudt.

• Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO), ook wel de 20 weken echo genoemd.

• De combinatietest (nekplooimeting in combinatie met een bloedonderzoek) naar aangeboren afwijkingen in het 1e trimester van de zwangerschap. U heeft alleen recht op deze zorg als een huisarts, verloskundige of medisch specialist u op basis van een medische indicatie heeft doorverwezen.

• De Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT). U heeft alleen recht op deze zorg als u een medische indicatie of een positieve combinatietest heeft. Is de uitslag van de combinatietest 1:200 of groter? Dan spreken we van een positieve test.

Let op! Op de kosten van de NIPT kan eigen risico ingehouden worden.

• Invasieve diagnostiek. U heeft alleen recht op deze diagnostiek, als u een medische indicatie, een positieve combinatietest of een positieve niet-invasieve prenatale test heeft. Is de uitslag van de combinatietest of de niet-invasieve prenatale test 1:200 of groter? Dan spreken we van een positieve test.

Voorwaarde voor vergoeding

De zorgverlener die de prenatale screening uitvoert moet een WBO- vergunning hebben of een samenwerkingsverband hebben met een regionaal centrum met een WBO-vergunning.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u een prenatale screening uitvoeren door een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Overig

Artikel 38 Diëtetiek

Wij vergoeden u 3 uur diëtetiek door een diëtist per kalenderjaar. Diëtetiek bestaat uit voorlichting en advies op het gebied van voeding en eetgewoonten. De diëtetiek heeft een medisch doel. De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat diëtisten als zorg plegen te bieden.

Voorwaarde voor vergoeding

U heeft een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts, tandarts of medisch specialist). Met deze verklaring kunnen wij vast stellen of u recht heeft op vergoeding van de kosten van diëtetiek vanuit de basisverzekering.

Soms is bij gecontracteerde diëtisten geen verklaring nodig

In sommige gevallen heeft u geen verklaring van de verwijzer nodig voor een vergoeding. Met een aantal gecontracteerde diëtisten hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid: deze diëtisten kunnen u adviseren zonder verwijzing. Dit noemen wij Directe Toegang Diëtist (DTD). Via de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx vindt u de gecontracteerde diëtisten die DTD aanbieden. U kunt deze ook bij ons opvragen.

43

Kunt u door uw klacht(en) niet naar de praktijk komen voor de advisering? Dan is DTD niet mogelijk. U heeft dan toch een verklaring van een verwijzer nodig. De verwijzer geeft op de verklaring aan dat de advisering aan huis moet plaatsvinden.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Laat u zich adviseren door een diëtist die wij niet hebben gecontrac teerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke diëtisten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden u geen:

• Afspraken buiten reguliere werktijden.

• Nietnagekomen afspraken.

• Eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

Artikel 39 Huisartsenzorg

U heeft recht op vergoeding van geneeskundige zorg verleend door een huisarts, bedrijfsarts of een vergelijkbare arts of zorgverlener die onder verantwoordelijkheid van de huisarts werkzaam is. Als een huisarts het aanvraagt, heeft u ook recht op röntgen- en laboratoriumonderzoek.

De inhoud en omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door wat huisartsen als zorg plegen te bieden.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 40 Ketenzorg bij Diabetes Mellitus type 2, COPD, astma en/of VRM

U heeft recht op ketenzorg voor Diabetes Mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar of ouder), COPD, astma en/of vasculair risicomanagement (VRM) als wij hierover met een zorggroep afspraken hebben gemaakt.

Bij ketenzorg staat de patiënt met chronische aandoening centraal, zorgverleners van verschillende disciplines hebben een rol in het zorgprogramma.

Momenteel hebben wij ketenzorg ingekocht voor COPD, Diabetes Mellitus type 2, astma en VRM. De inhoud van deze programma’s is afgestemd op de zorgstandaard Diabetes Mellitus, de zorgstandaard COPD, de zorgstandaard Astma of de zorgstandaard VRM.

Vergoeding ketenzorg bij niet-gecontracteerde zorggroep Maakt u gebruik van ketenzorg voor Diabetes Mellitus type 2 (voor verzekerden van 18 jaar of ouder), COPD, astma of VRM via een

zorggroep die wij niet hebben gecontracteerd? Dan kan de vergoeding lager zijn dan bij een zorggroep die wij wél gecontracteerd hebben. Of dit zo is en hoe hoog de vergoeding dan is, leest u in artikel 4 van de Algemene voorwaarden OZF Zorgpolis.

Heeft u Diabetes Mellitus type 2 en bent u jonger dan 18 jaar? Of is uw zorgverlener niet aangesloten bij een zorggroep? Xxx heeft u

recht op alleen de zorg zoals medisch specialisten, diëtisten en huis- artsen die plegen te bieden. Dat is de zorg zoals die is omschreven in artikel 26, 38 en 39 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis. Daarnaast heeft u bij Diabetes Mellitus type 2 recht op voetzorg zoals omschreven in artikel 2 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

Wilt u weten met welke zorggroepen wij een contract hebben?

U vindt de door ons gecontracteerde zorggroepen op onze website of neemt u hiervoor contact met ons op.

Artikel 41 Stoppen-met-rokenprogramma

Wilt u stoppen met roken? Dan vergoeden wij u maximaal 1 keer per kalenderjaar een stoppenmetrokenprogramma met als doel te stoppen met roken. Dit stoppenmetrokenprogramma moet bestaan uit geneeskundige en eventuele farmacotherapeutische interventies die gedragsverandering ondersteunen met als doel stoppen met roken. Het gaat hierbij om ondersteuning zoals huisartsen, medisch specialisten of klinisch psychologen die plegen te bieden.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, verloskundige of een medisch specialist.

• Farmacotherapie met nicotinevervangende geneesmiddelen, nortriptyline, bupropion en varenicline wordt uitsluitend vergoed in combinatie met gedragsmatige ondersteuning.

• Het programma moet zijn opgesteld in overeenstemming met de omschrijving en kaders die worden gesteld in de Zorgmodule ‘Stoppen met Roken’. En voldoen aan de CBO-richtlijn ‘Tabaksverslaving’.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 42 Trombosedienst

Bij trombose heeft u recht op vergoeding van zorg door een trombosedienst. De zorg houdt in dat de dienst:

• Regelmatig bloedmonsters afneemt.

• De noodzakelijke laboratoriumonderzoeken verricht om de stollingstijd van uw bloed te bepalen. De trombosedienst kan deze onderzoeken ook laten verrichten. De trombosedienst blijft verantwoordelijk.

• Apparatuur en toebehoren aan u ter beschikking stelt om zelf de stollingstijd van uw bloed te meten.

• U opleidt om deze apparatuur te gebruiken en u begeleidt bij uw metingen.

• U adviseert over het gebruik van geneesmiddelen om uw bloedstolling te beïnvloeden.

Voorwaarde voor vergoeding

U bent doorverwezen door een huisarts, verloskundige (bij een zwangerschap of bevalling), specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten of een medisch specialist.

44

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Artikel 43 Gecombineerde leefstijlinterventie voor verzekerden van 18 jaar of ouder

Heeft u een risicoprofiel dat matig verhoogd of sterk verhoogd is volgens de Zorgstandaard Obesitas van Partnerschap Overgewicht Nederland (PON)? En bent u 18 jaar of ouder? Dan vergoeden wij een Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI).

De GLI is een programma gericht op verlagen van de gezondheids- risico’s van uw gewicht. Hierbij krijgt u begeleiding bij het verbeteren van uw eetgewoontes, het verhogen van uw bewegingsactiviteit en het vasthouden van deze gewoontes als duurzame gedragsverandering. Dit programma heeft een duur van 2 jaar.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts.

• Er moet een matig verhoogd of een sterk verhoogd gewichtsgere lateerd gezondheidsrisico (GGR) door de huisarts zijn vastgesteld. Deze risico’s zijn uitgewerkt in de Zorgstandaard Obesitas van PON.

• De zorgverlener werkt met een effectief GLI-programma dat als zodanig is geregistreerd in het kwaliteitsregister Loket Gezond Leven.

• De zorgverlener moet minimaal beschikken over de competenties op het niveau van HBO-leefstijlcoach en met een aantekening GLI ingeschreven staan in 1 van de volgende registers:

- Het Register voor Leefstijlcoaches van de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN).

- Het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) of het deelregister van de stichting Keurmerk Fysiotherapie,

- Of, in het geval van diëtisten of oefentherapeuten, het kwaliteits register Paramedici.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden GLI niet als uw gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico (GGR) volgens de Zorgstandaard Obesitas door de huisarts is ingeschat als licht verhoogd of extreem verhoogd.

Let op! GLI is een nieuwe zorgoplossing, die ook nog niet eerder op deze manier door zorgverleners aangeboden is. Kwalitatief goede zorg vinden wij belangrijk. Om die reden zien wij strikt toe op de kwa liteitseisen die wij stellen aan onze gecontracteerde zorgverleners. Om te borgen dat ook de zorg die wordt geleverd door zorgverleners die wij niet contracteren voldoet aan onze eisen, hebben wij een machtigingsprocedure ingericht. Wilt u gebruik maken van een niet door ons gecontracteerde zorgverlener? Dan gelden onderstaande aanvullende voorwaarden.

Aanvullende voorwaarden als de zorg wordt verleend door een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten

Wilt u zorg van een zorgverlener met wie wij geen contract hebben afgesloten? Xxx heeft u vooraf toestemming nodig. Voor het aanvra gen van toestemming moet uw zorgverlener gebruik maken van het formulier ‘Aanvraagformulier niet-gecontracteerde Gecombineerde Leefstijlinterventies’. Dit formulier is te vinden op onze website. Bij de aanvraag moet het volgende worden opgestuurd:

• De naam en verwijsbrief van een huisarts, waarop staat dat u een matig of sterk verhoogd GGR heeft.

• De naam en de AGB-code van de zorgverlener, die het GLI program- ma begeleidt.

• De naam van het GLI programma.

Vervolgens beoordelen wij de aanvraag op doelmatigheid en recht matigheid. U en/of uw zorgverlener ontvangt van ons bericht of wij toestemming geven of uw aanvraag afwijzen.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorgverlener

Wilt u zorg van een zorgverlener die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners). Wilt u weten met welke zorggroepen wij een contract voor GLI hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

45

Inhoudsopgave Algemene voorwaarden

Aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen

Artikel Bladzijde

1 Hoe sluit u de aanvullende (tandheelkundige) verzekering af? 46

2 Wat verzekert de aanvullende (tandheelkundige) verzekering? 46

3 Is er een verplicht en/of vrijwillig eigen risico? 47

4 Wat betaalt u? 47

5 Wat als uw premie en/of voorwaarden wijzigen? 47

6 Wanneer gaat uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering in? En hoe wijzigt u deze? 47

7 Hoe beëindigt u uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering? 48

8 Wanneer beëindigen wij uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering? 48

9 Hoe gaan wij om met materiële controle? 48

46

Algemene voorwaarden

Aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen

De Algemene voorwaarden die gelden voor de basisverzekering zijn ook van toepassing op de aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen. Uitzonderingen hierop zijn: Artikel 1.1 - Waarop is uw verzekering gebaseerd, de 1e 3 punten. Artikel 4.3 - niet-gecontracteerde zorgverleners of zorginstellingen. Deze artikelen uit de Algemene voorwaarden van de OZF Zorgpolis, een naturapolis, zijn dus niet van toepassing op de aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen. Daarnaast is er ook een aantal artikelen die specifiek voor uw aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen gelden. Hieronder staan die artikelen.

Artikel 1 Hoe sluit u de aanvullende (tandheelkundige) verzekering af?

1.1 De aanvullende verzekering aanvragen

Iedereen die recht heeft op onze basisverzekering, kan op eigen verzoek een aanvullende (tandheelkundige) verzekering aanvragen. U (verzekeringnemer) meldt zich aan voor de aanvullende verzekering door een aanvraagformulier volledig in te vullen, te ondertekenen en in te sturen. U kunt het aanvraagformulier ook via onze website invullen. Wij gaan een aanvullende (tandheelkundige) verzekering nooit met terugwerkende kracht aan, tenzij er sprake is van een situatie zoals omschreven in artikel 6.1, op bladzijde 47 van deze Algemene voorwaarden.

1.2 Soms kunnen wij u niet aanvullend verzekeren

In een aantal gevallen sluiten wij geen aanvullende (tandheelkundige) verzekering voor u af. Wij weigeren uw aanvraag, als:

• U (verzekeringnemer) nog premie moet betalen voor een verzekering die eerder met ons is afgesloten.

• U zich schuldig heeft gemaakt aan fraude zoals omschreven in artikel 20 van de Algemene voorwaarden van de OZF Zorgpolis.

• Uw gezondheidstoestand hiertoe aanleiding geeft.

• U op het moment dat u zich aanmeldt al zorg heeft of zorg te verwachten is die wij vergoeden vanuit de aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen.

• U geen zorgverzekering heeft afgesloten en het Centraal Administratie Kantoor u een bestuurlijke boete heeft opgelegd. Tijdens de 12 maanden dat u ambtshalve verzekerd bent, kunt u geen aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen bij ons afsluiten.

1.3 Meeverzekerde kinderen jonger dan 18 jaar

Zijn uw kinderen meeverzekerd op uw basisverzekering? En zijn ze jonger dan 18 jaar? Xxx xxxx u een aanvullende (tandheelkundige) verzekering voor uw kinderen afsluiten als u of uw meeverzekerde partner zelf ook een aanvullende (tandheelkundige) verzekering bij ons heeft. Voor de aanvullende (tandheelkundige) verzekering voor kinderen jonger dan 18 jaar betaalt u geen premie. Het is niet mogelijk om voor uw kinderen een aanvullende (tandheelkundige) verzekering af te sluiten die uitgebreider is dan de aanvullende (tandheelkundige) verzekering van u of uw meeverzekerde partner.

Artikel 2 Wat verzekert de aanvullende (tandheelkundige) verzekering?

2.1 Wat wij vergoeden

U heeft recht op vergoeding van kosten vanuit de aanvullende (tandheelkundige) verzekering, mits u deze kosten heeft gemaakt in de periode waarin deze aanvullende (tandheelkundige) verzekering van kracht is. Bepalend daarbij is de behandeldatum en/of de datum waarop de zorg is geleverd. Het gaat hierbij om de behandeldatum die op de nota staat en dus niet om de datum waarop de nota is uitgeschreven.

Let op! Het kan zijn dat wij vanuit de aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen de kosten alleen vergoeden als u naar een gecontracteer de zorgverlener of zorginstelling gaat. Dit leest u dan in het artikel.

Het kan ook zijn dat we bij een nietgecontracteerde zorgverlener of zorginstelling een lager bedrag vergoeden. Dit leest u dan ook in het artikel.

2.2 Vergoeding van zorg bij verblijf in het buitenland

Ontvangt u in het buitenland medische zorg? Dan gelden voor de vergoeding van deze zorg bepaalde voorwaarden en uitsluitingen. U vindt deze in de artikelen 8 en 9 onder Vergoedingen aanvul lende verzekeringen AV Compact en AV Royaal. Daarnaast moet de plaatselijke overheid de buitenlandse zorgverlener of zorginstelling erkend hebben. Ook moet de buitenlandse zorgverlener of zorgin stelling voldoen aan gelijkwaardige wettelijke eisen als die waaraan Nederlandse zorgverleners en zorginstellingen volgens onze verze keringsvoorwaarden moeten voldoen. Daarnaast is artikel 15 van de Algemene voorwaarden van de OZF Zorgpolis van toepassing op zorg in het buitenland.

Let op! Spreken wij in de voorwaarden over 100% of volledige vergoeding? Dan betekent dat voor dat artikel een vergoeding tot maximaal 100% van het tarief dat in Nederland bij een vergelijkbare behandeling gebruikelijk is. Dit artikel is niet van toepassing op de in de verzekeringsvoorwaarden vermelde artikelen die specifiek

betrekking hebben op de Nederlandse situatie. Daarnaast is dit artikel niet van toepassing op artikel 9 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen AV Compact en AV Royaal. Wij vergoeden de zorg die u in het buitenland krijgt alleen, als wij deze kosten ook in Nederland vanuit de aanvullende verzekeringen zouden vergoeden.

2.3 Wat wij niet vergoeden (samenloop van kosten)

U heeft bij ons geen recht op vergoedingen vanuit de aanvullende (tandheelkundige) verzekering die via een wettelijke regeling worden verstrekt. Ook moet de vergoeding onder de dekking van de aanvul lende (tandheelkundige) verzekering vallen. Vanuit de aanvullende (tandheelkundige) verzekering vergoeden wij niet de kosten ter compensatie van:

• Vanuit de basisverzekering verstrekte lagere vergoedingen omdat u gebruik maakt van nietgecontracteerde zorg.

• Kosten die met het (verplicht en/of vrijwillig) eigen risico van de basisverzekering zijn verrekend. Dat geldt niet voor het verplicht eigen risico als u gekozen heeft voor gespreide betaling ervan.

• Wettelijke eigen bijdragen en bedragen boven de wettelijke maximale vergoeding, tenzij deze vergoeding expliciet is opgeno men in de aanvullende (tandheelkundige) verzekering.

47

Er is geen dekking vanuit deze aanvullende (tandheelkundige) verzeke- ringen als de medische kosten worden gedekt vanuit enige wet of andere voorziening. Of door een andere verzekering (waaronder

een reisverzekering), al dan niet van oudere datum. Ook niet als de medische kosten gedekt zouden zijn indien deze aanvullende (tand heelkundige) verzekeringen niet zou hebben bestaan.

2.4 Kosten die voortvloeien uit terrorisme

Is er sprake van kosten als gevolg van terrorisme? Dan vergoeden wij vanuit de aanvullende verzekeringen maximaal de uitkering zoals

omschreven in het clausuleblad terrorismedekking van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. Dit clausule- blad en het bijbehorende Protocol afwikkeling claims maken deel uit van deze polis. U kunt het protocol vinden op xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Het clausuleblad kunt u vinden op onze website of bij ons opvragen.

2.5 Vergoedingsvolgorde bij meerdere verzekeringen

Heeft u meerdere verzekeringen bij ons afgesloten? Dan vergoeden wij de nota’s die u bij ons indient, achtereenvolgens vanuit:

• De basisverzekering.

• De aanvullende verzekeringen AV Compact / AV Royaal.

• De aanvullende tandheelkundige verzekeringen Tand Compact / Tand Royaal.

Artikel 3 Is er een verplicht en/of vrijwillig eigen risico?

Het verplicht eigen risico en uw eventueel vrijwillig gekozen eigen risico zijn alleen van toepassing op de basisverzekering. Voor de aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen geldt het eigen risico dus niet.

Artikel 4 Wat betaalt u?

4.1 Hoogte van uw premie

OZF stelt de premie vast. De te betalen premie staat op uw polisblad. Voor de premie van de aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen hanteren wij leeftijdscategorieën. Overschrijdt u in 2019 een leeftijds grens? Dan betaalt u met ingang van 1 januari 2020 de premie van de nieuwe leeftijdscategorie.

Neemt u deel aan een collectieve verzekering met een doorsnee premie? En wordt u 65 jaar in 2019? Dan betaalt u met ingang van 1 januari 2020 de premie van de nieuwe leeftijdscategorie.

Verzekerden tot 18 jaar betalen geen premie voor de aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen. Hiervoor gelden echter wel voor- waarden. Deze leest u in artikel 1.3, op bladzijde 46 van deze Algemene voorwaarden. Wordt de verzekerde 18 jaar? Dan bent u (verzekering- nemer) premie verschuldigd per de 1e van de maand die volgt op de kalendermaand waarin de verzekerde 18 jaar wordt.

4.2 Als u de premie niet op tijd betaalt

Betaalt u (verzekeringnemer) uw premie niet op tijd? In aanvulling op artikelen 9 en 10 van de Algemene voorwaarden van de OZF Zorgpolis, beëindigen wij dan uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering(en). Wij doen dat als u (verzekeringnemer) uw premie niet betaalt binnen de gestelde betalingstermijn in onze 2e schriftelijke aanmaning. Uw recht op vergoeding vervalt dan automatisch met ingang van de 1e dag van de maand nadat de genoemde betalings termijn is verstreken. De betalingsplicht blijft bestaan.

Is uw premieachterstand voldaan? Xxx xxxx u per 1 januari van het volgende jaar opnieuw een aanvullende (tandheelkundige) verzekering(en) afsluiten. Hier kan wel een medische beoordeling aan voorafgaan.

4.3 Verrekening

U mag een te betalen premie of een andere schuld aan ons niet verrekenen met een van ons te ontvangen vergoeding. Dat mag alleen als wij u hiervoor vooraf schriftelijke toestemming geven. Wij kunnen uw vorderingen en schulden die ontstaan uit de OZF Zorgpolis en de aanvullende (tandheelkundige) verzekering(en), onderling verrekenen. Deze verrekening geldt ook voor eventuele incasso en deurwaarderskosten.

Artikel 5 Wat als uw premie en/of voorwaarden wijzigen?

5.1 Wij kunnen uw premie en/of voorwaarden wijzigen

Wij hebben het recht de voorwaarden en/of de premie van de bij ons lopende aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen en bloc of groepsgewijs te wijzigen. Een dergelijke wijziging voeren wij door op een datum die wij vaststellen. Deze wijzigingen gelden voor uw verzekering(en), ook als u al verzekerd was.

5.2 Als u niet akkoord gaat met de wijzigingen

Gaat u niet akkoord met de hogere premie of de beperking van de voorwaarden? Stuur ons dan een brief of e-mail. Doet u dat wel binnen 30 dagen nadat wij de wijziging(en) bekend hebben gemaakt. Wij beëindigen uw verzekering dan op de dag waarop de premie en/of voorwaarden wijzigen.

5.3 Soms is opzeggen na wijzigingen in de premie en/of voorwaarden niet mogelijk

U kunt niet tussentijds opzeggen als de premieverhoging en/of de beperkingen van de voorwaarden en/of vergoedingen het gevolg zijn van wettelijke regelingen. Dan geldt voor beëindigen de procedure zoals omschreven in artikel 7 van deze Algemene voorwaarden.

Artikel 6 Wanneer gaat uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering in? En hoe wijzigt u deze?

6.1 Uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering gaat in op 1 januari

U (verzekeringnemer) kunt een al bij ons lopende basisverzekering uitbreiden met een aanvullende (tandheelkundige) verzekering. Dit kan tot en met 31 januari van het lopende kalenderjaar. U sluit deze aanvullende (tandheelkundige) verzekering dan met terugwerkende kracht af, per 1 januari. Wij moeten hier schriftelijk mee akkoord gaan. Voor Tand Royaal geldt een medische selectie. Daarnaast geldt een wachttijd van 12 maanden voor de vergoeding van:

• Ooglaseren of lensimplantatie vanuit AV Royaal (zie artikel 19 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen).

• Orthodontie vanuit Tand Royaal (zie artikel 52 van de Vergoedingen tandheelkundige verzekeringen).

6.2 Uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering wijzigen Wilt u (verzekeringnemer) een al bij ons lopende aanvullende (tandheelkundige) verzekering wijzigen? Dan kan dat tot en met

31 januari van het lopende kalenderjaar. Wij wijzigen uw verzekering dan met terugwerkende kracht, per 1 januari. Wij moeten hier schriftelijk mee akkoord gaan. Hier kan een medische beoordeling aan voorafgaan.

Heeft u (verzekeringnemer) een lopende aanvullende (tandheel- kundige) verzekering gewijzigd? Dan tellen de door u ontvangen vergoedingen mee voor uw nieuwe aanvullende (tandheelkundige) verzekering. Dit geldt voor zowel de (vergoedings)termijnen van de zorgaanspraken als voor het bepalen van de (maximale) vergoeding.

48

Artikel 7 Hoe beëindigt u uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering?

U (verzekeringnemer) kunt uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering beëindigen:

• Door ons een brief of email te sturen. Door op te zeggen via Mijn OZF. Of door hiervoor te bellen met onze Klantenservice. Een opzegging moet uiterlijk 31 december bij ons binnen zijn. De aanvullende (tandheelkundige) verzekering eindigt dan op 1 januari van het volgende jaar. Heeft u opgezegd? Dan is deze opzegging onherroepelijk.

• Met ingang van de dag waarop u onze basisverzekering beëindigt. Als u dat wilt kunt u uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering bij beëindiging van onze basisverzekering wel bij ons voortzetten.

• Door gebruik te maken van de opzegservice van de nieuwe zorgverzekeraar. Sluit u (verzekeringnemer) uiterlijk 31 december van het lopende kalenderjaar een aanvullende (tandheelkundige) verzekering af voor het daaropvolgende kalenderjaar? Xxx zegt de nieuwe zorgverzekeraar namens u (verzekeringnemer) bij ons de aanvullende (tandheelkundige) verzekering op. Wilt u (verzekeringnemer) geen gebruik maken van de opzegservice? Dan moet u (verzekeringnemer) dat aangeven op het aanvraag formulier van uw nieuwe zorgverzekeraar.

Artikel 8 Wanneer beëindigen wij uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering?

Wij beëindigen zowel uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering als die van de verzekerden die op uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering zijn meeverzekerd:

• Op een door ons te bepalen tijdstip:

- Als u (verzekeringnemer) de verschuldigde bedragen niet betaalt binnen de betalingstermijn die wij hiervoor in onze 2e herinnering stellen.

- Als wij besluiten vanwege voor ons van belang zijnde redenen de aanvullende (tandheelkundige) verzekering niet langer te voeren.

• Met onmiddellijke ingang:

- Als u niet op tijd voldoet aan een verzoek om inlichtingen (eventueel schriftelijk), terwijl die inlichtingen nodig zijn om uw aanvullende (tandheelkundige) verzekering goed uit te voeren.

- Als achteraf blijkt dat u het aanvraagformulier onjuist of onvolledig heeft ingevuld. Of als blijkt dat u omstandigheden heeft verzwegen die voor ons van belang zijn.

- Als u fraude pleegt en dit is aangetoond. Wat wij onder fraude verstaan, staat in artikel 20 van de Algemene voorwaarden van de OZF Zorgpolis.

Artikel 9 Hoe gaan wij om met materiële controle?

Wij onderzoeken de rechtmatigheid en doelmatigheid van ingediende nota’s. Bij rechtmatigheid controleren wij of de zorgverlener de prestatie ook daadwerkelijk heeft geleverd. Bij doelmatigheid controleren wij of de geleverde prestatie de meest aangewezen prestatie is gezien uw gezondheidstoestand. In dit onderzoek houden wij ons aan dat wat hierover voor de basisverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.

Begripsomschrijvingen

Hieronder vindt u een uitleg van specifieke begrippen die in de voorwaarden voor de aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen staan. Wat verstaan wij onder de volgende begrippen?

Aanvullende (tandheelkundige) verzekering(en)

De aanvullende (tandheelkundige) verzekering(en) die u als aanvulling op uw basisverzekering heeft afgesloten:

• AV Compact of AV Royaal.

• Tand Compact of Xxxx Xxxxxx.

Ongeval

Een plotselinge en onvoorziene gebeurtenis buiten de wil van verzekerde. Die gebeurtenis veroorzaakt medisch aantoonbaar lichamelijk letsel van buitenaf.

Wij/ons

Achmea Zorgverzekeringen N.V., de verzekeraar van OZF.

Zorgverzekeraar

Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxx N.V. is de zorgverzekeraar voor uw aan vullende (tandheelkundige) verzekeringen. Die voert de aanvullende verzekeringen dus voor u uit. Achmea Zorgverzekeringen N.V. is geregistreerd bij de Kamer van Koophandel (KvK) onder nummer 28080300 en bij de AFM onder nummer 12000647.

49

Inhoudsopgave Vergoedingen aanvullende verzekeringen

AV Compact en AV Royaal

Artikel Bladzijde Artikel Bladzijde

Alternatief

1 Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen 51

Botten, spieren en gewrichten

2 Bewegen in extra verwarmd water bij reuma 52

3 Pedicurezorg bij reumatische voet, diabetische voet

3.1 Pedicurezorg bij reumatische voet	52	17	Farmaceutische zorg	59
3.2 Pedicurezorg bij diabetische voet	52	17.1	Melatonine	59
3.3 Pedicurezorg bij medische voet	52	17.2	Anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar of ouder	60
4 Podotherapie/podologie/podoposturale therapie	53
5 Sportmedische onderzoeken sportarts	53	Ogen	en oren
6 Sportmedische begeleiding sportarts	53	18	Brillen en/of contactlenzen	60
7 Steunzolen	54	19	Ooglaseren of lensimplantatie	60
		20	Hoortoestel (wettelijke eigen bijdrage) voor
Buitenland			verzekerden van 18 jaar of ouder	61

of medische voet 52

16.5 Plakstrips mammaprothese 59

16.6 Plaswekker 59

16.7 Sport- of koelbrace 59

16.8 Steunpessarium 59

16.9 Trans-therapie 59

16.10 Zelfhulpprogramma IncoCure 59

Medicijnen (geneesmiddelen)

8 Vervoer verzekerde en vervoer stoffelijk overschot (repatriëring) 54

Preventief

9 Zorg in het buitenland	54	21	Coachingstraject van FysioRunning	61
9.1 Spoedeisende zorg in het buitenland	54	22	Consulten, vaccinaties en geneesmiddelen als u
9.2 Vervoerskosten na zorgbemiddeling naar België of			naar het buitenland gaat	61
Duitsland	54	23	Cursus alcoholgebruik verminderen	61
9.3 Overnachtings- en/of vervoerskosten gezinsleden		24	Griepvaccinaties	61
na zorgbemiddeling naar België of Duitsland	55	25	Health check	62
		26	Preventieve cursussen	62

Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck

10 Beweegprogramma’s 55

11 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck 55

11.1 Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck

voor verzekerden van 18 jaar of ouder 55

11.2 Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck

voor verzekerden tot 18 jaar 56

			Vervoer
Huid			32 Vervoer en overnachting in een gasthuis	63
13	Acnébehandeling	57	32.1 Overnachting in een gasthuis bij poliklinische
14	Camouflagetherapie	57	behandelcyclus	63
15	Epilatiebehandeling	58	32.2 Overnachtings- en/of vervoerskosten gezinsleden
			bij verblijf in een ziekenhuis of GGZ-instelling	63

12 Fysiotherapeutische nazorg 57

27 Slaapcursus of ‘de slaapcoach’ 62

28 Voedings- en beweegprogramma ‘Afvallen en Afblijven’ 62

29 Zelftest darmkankerscreening 63

Psychologische zorg

30 Counselling 63

31 Mindfulness training 63

Hulpmiddelen

16 Hulpmiddelen 58

16.1 Eigen bijdrage pruiken 58

16.2 Handspalk 58

16.3 Hoofdbedekking bij oncologische behandelingen 58

16.4 Persoonlijke alarmeringsapparatuur op medische indicatie 58

Ziekenhuis, behandeling en verblijf

33 Mammaprint 64

34 Correctie van de oorstand (zonder medische indicatie) 64

35 Sterilisatie 64

36 Tweede Arts Online 64

50

Artikel Bladzijde Artikel Bladzijde

Zwanger (worden)/baby/kind

37 Adoptiekraamzorg of medische screening bij adoptie 64

38 Kraampakket 65

39 Kraamzorg 65

39.1 Eigen bijdrage kraamzorg thuis of in een geboorte-

of kraamcentrum 65

39.2 Xxxxxxxxx xxxxxxxxx 00

00.0 Xxxxxxxxxxx kraamzorg 65

40 Lactatiekundige zorg 65

41 Poliklinische bevalling zonder medische indicatie 66

42 TENS bij bevalling 66

43 Zelfhulpprogramma “Xxxxxxx Zwanger” 66

44 Zwangerschapscursus 66

Overig

45 Diëtetiek en voedingsvoorlichting 66

45.1 Diëtetiek door een diëtist 66

45.2 Voedingsvoorlichting door een gewichtsconsulent

of een (sport)diëtist 67

46 Hospice 67

47 Lidmaatschap patiëntenvereniging 67

48 Hulp bij mantelzorg 67

49 Therapeutische vakantiekampen 68

49.1 Therapeutisch vakantiekamp voor kinderen 68

49.2 Therapeutisch vakantiekamp voor gehandicapten 68

Inhoudsopgave Vergoedingen tandheelkundige verzekeringen

Tand Compact en Tand Royaal

Artikel Bladzijde

Mond en tanden (mondzorg)

50 Reguliere tandheelkundige zorg en mondhygiëne

voor verzekerden van 18 jaar of ouder 69

51 Tandheelkundige zorg - kronen, bruggen, inlays

en implantaten 69

52 Tandheelkundige zorg - orthodontie (beugel) voor verzekerden tot 18 jaar 70

Service

Service bij een zorgverzekering van OZF 71

51

Vergoedingen aanvullende verzekeringen

AV Compact en AV Royaal

U kunt bij ons verschillende aanvullende (tandheelkundige) verzekeringen afsluiten: AV Compact, AV Royaal, Tand Compact en Tand Royaal. Op uw polisblad staat welke verzekering(en) u bij ons heeft afgesloten. Hieronder vindt u de zorg die wij vanuit aanvullende verzekeringen AV Compact en AV Royaal vergoeden. Vanaf bladzijde 69 vindt u de zorg die wij vanuit aanvullende tandheelkundige verzekeringen Tand Compact en Tand Royaal vergoeden. Bij iedere vorm van zorg geven wij aan welk deel van de zorg verzekerd is en hoe hoog de vergoeding is. De vermelde vergoeding van zorg is per persoon, tenzij wij dit anders aangeven bij die medische zorg. Ook leest u welke voorwaarden er gelden voor vergoeding en wat wij niet vergoeden. Kunt u niet vinden wat u zoekt? Kijkt u dan eerst in de inhoudsopgave Vergoedingen aanvullende verzekeringen op bladzijde 49 en 50.

Alternatief

Artikel 1 Alternatieve geneeswijzen, therapieën en geneesmiddelen

De kosten van consulten of behandelingen van alternatief genezers of therapeuten (artsen en niet-artsen) die wij vergoeden zijn:

Alternatief algemeen

• Acupunctuur.

• APS-therapie.

• Ayurvedische geneeskunde.

• Craniosacrale therapie.

• Homeopathie.

• Kinesiologie.

• Mesologie.

• Natuurgeneeswijzen.

• Neuraaltherapie.

• Orthomoleculaire geneeskunde.

• Reflexzonetherapie.

• Shiatsu therapie.

Alternatieve geneeswijzen (bewegingsapparaat)

• Chiropractie.

• Haptotherapie.

• Manuele geneeskunde/orthomanipulatie.

• Neuromusculaire therapie.

• Orthopedische geneeskunde.

• Osteopathie.

Alternatieve geestelijke hulpverlening (mentale gezondheid)

• Gestalttherapie.

• Haptotherapie.

• Hypno- en regressietherapie.

• Integratieve en/of lichaamsgerichte therapie.

• Vaktherapie.

Antroposofische geneeskunde

• Antroposofische geneeskunde door een antroposofisch arts.

• Euritmietherapie.

• Kunstzinnige therapie.

• Psychische hulpverlening.

Daarnaast vergoeden wij de kosten van homeopathische en antro posofische geneesmiddelen.

Voorwaarden voor vergoeding

• Uw alternatief genezer of therapeut moet een geldige AGB-code hebben (na te kijken via xxxxxxx.xx) en zijn aangesloten bij een beroepsvereniging die voldoet aan onze criteria. Het overzicht met beroepsverenigingen die voldoen aan onze criteria vindt u op onze website via xxx.xx/xxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

• Wij vergoeden alleen consulten of behandelingen die vallen onder het specifieke gebied waarvoor de beroepsvereniging in het overzicht is opgenomen.

• Het consult vindt plaats in het kader van een medische behandeling.

• Het consult vindt plaats op individuele basis, het is dus alleen voor u.

• De homeopathische en antroposofische geneesmiddelen moeten als homeopathisch of antroposofisch geneesmiddel in Nederland geregistreerd zijn en staan in de G-standaard van de Z-index. De G-standaard is een database waarin alle geneesmiddelen staan die verkrijgbaar zijn via de apotheek.

• Wij vergoeden de kosten van homeopathische en antroposofische geneesmiddelen alleen als een arts deze heeft voorgeschreven.

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

Wij vergoeden alternatieve geneesmiddelen alleen als ze zijn geleverd door een door ons gecontracteerde apotheek. Kiest u voor een apotheek die wij niet-gecontracteerd hebben? Xxx krijgt u geen vergoeding.

Wilt u weten met welke apotheken wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Als de alternatief genezer of therapeut ook uw huisarts is.

• Laboratoriumonderzoeken op verwijzing van de alternatief genezer of therapeut.

• Manuele therapie die een fysiotherapeut geeft.

• Behandelingen, onderzoeken en cursussen met een sociaal karakter of gericht op welbevinden en/of preventie.

• Werk of schoolgerelateerde coaching.

• Zorg die uit een ander artikel wordt vergoed. Voorbeelden hiervan zijn Mindfulness training en Counselling.

AV Compact

Maximaal € 40 per dag voor consulten van alternatief genezers of therapeuten

Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen: 100% Maximaal € 350 per persoon per kalenderjaar voor alternatieve behandelingen én antroposofische en/of homeopathische geneesmiddelen samen

AV Royaal

Maximaal € 40 per dag voor consulten van alternatief genezers of therapeuten

Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen: 100% Maximaal € 550 per persoon per kalenderjaar voor alternatieve behandelingen én antroposofische en/of homeopathische geneesmiddelen samen

52

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 25 per behandeling tot maximaal € 150 per kalenderjaar voor pedicurezorg bij reumatische voet en/of diabetische voet en/of medische voet samen

Botten, spieren en gewrichten

Artikel 2 Bewegen in extra verwarmd water bij reuma

Heeft u reuma? Dan vergoeden wij u oefentherapie in een zwembad met extra verwarmd water.

Voorwaarden voor vergoeding

• U geeft ons 1-malig een verklaring van een huisarts of medisch specialist. Uit deze verklaring moet blijken dat u oefentherapie in extra verwarmd water nodig heeft vanwege uw reuma.

• De oefentherapie vindt plaats in groepsverband en onder verantwoordelijkheid van een fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar/Mensendieck en/of een reumapatiëntenvereniging.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 200 per kalenderjaar

Artikel 3 Pedicurezorg bij reumatische voet, diabetische voet of medische voet

3.1 Pedicurezorg bij reumatische voet

Heeft u een reumatische voet? Dan vergoeden wij de kosten van voetverzorging door een medisch pedicure, (pedicure-)chiropodist of pedicure in de zorg.

Voorwaarden voor vergoeding

• U geeft ons 1-malig een verklaring van een huisarts of medisch specialist. Uit deze verklaring moet blijken dat voetverzorging nodig is in verband met:

- Artritis bij darmziekten.

- Artritis psoriatica (gewrichtsontsteking bij mensen met de huidziekte psoriasis).

- Ziekte van Bechterew.

- Chondrocalcinosis.

- Jeugdreuma.

- Chronische jicht aan de voet(en).

- Botziekte Paget.

- Polyneuropathie.

- Chronische reactieve artritis.

- Reumatoïde artritis.

Sclerodermie.

- Ziekte van Still (jeugdreuma).

- Ernstige artrose aan de voet, met standsafwijkingen en/of vergroeiingen.

• De pedicure moet geregistreerd staan in het KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) van ProCert. Dat moet zijn met de kwalificatie ‘reumatische voet’ (RV) of als medisch pedicure (MP).

• Gaat het om een (pedicure-)chiropodist of een pedicure in de zorg? Dan moet deze geregistreerd staan in het kwaliteitsregister Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Xxxxxxx.

• Op de nota moet staan dat de pedicure ingeschreven staat in het KRP van ProCert of in het RPV van Stipezo.

• Uit de nota blijkt dat het gaat om een onderzoek, behandeling of een speciale techniek en om welk type reumatische voet het gaat.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Het verwijderen van eelt om cosmetische redenen.

• Het knippen van nagels zonder medische reden.

3.2 Pedicurezorg bij diabetische voet

Heeft u een diabetische voet en bent u ingedeeld in Zorgprofiel 1? Dan vergoeden wij de kosten van voetverzorging door een medisch pedicure, (pedicure-)chiropodist of pedicure in de zorg.

Voorwaarden voor vergoeding

• U geeft 1 keer een verklaring van een huisarts, internist of specialist ouderengeneeskunde aan de pedicure. Uit deze verklaring moet blijken dat u valt onder Zorgprofiel 1. Dit profiel staat beschreven in artikel 2 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis.

• De pedicure moet geregistreerd staan in het KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) van ProCert. Dat moet zijn met de kwalificatie ‘diabetische voet’ (DV) of als medisch pedicure (MP).

• Gaat het om een (pedicure-)chiropodist of een pedicure in de zorg? Dan moet deze geregistreerd staan in het kwaliteitsregister Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Xxxxxxx.

• Op de nota moet het Zorgprofiel staan.

• Op de nota moet staan dat de pedicure ingeschreven staat in het KRP van ProCert of in het RPV van Stipezo.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Het jaarlijks voetonderzoek. Dit valt, vanaf Zorgprofiel 1, onder de basisverzekering (zie de artikelen 2 en 40 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

• Behandelingen vanaf Zorgprofiel 2. Deze vallen onder de basis- verzekering (zie de artikelen 2 en 40 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

• Het verwijderen van eelt om cosmetische redenen.

• Het knippen van nagels zonder medische reden.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 25 per behandeling tot maximaal € 150 per kalenderjaar voor pedicurezorg bij reumatische voet en/of diabetische voet en/of medische voet samen

3.3 Pedicurezorg bij medische voet

Heeft u 1 van onderstaande aandoeningen? En ontstaan er medische klachten als u niet behandeld wordt? Dan vergoeden wij de kosten van voetverzorging door een medisch pedicure, (pedicure-)chiropodist of pedicure in de zorg.

Voorwaarden voor vergoeding

• U geeft ons 1-malig een verklaring van een huisarts of medisch specialist. Uit deze verklaring moet blijken dat voetverzorging nodig is in verband met:

- Perifere neuropathie.

- HMSN.

- Parese voet (bijvoorbeeld door CVA).

Dwarslaesie.

- Sudeckse dystrofie/posttraumatische dystrofie.

53

- Arteriosclerose obliterans.

- Chronische trombophlebitis.

- Tromboangitis obliterans (ziekte van Buerger).

- Arteriële insufficiëntie.

- Ernstige standafwijkingen (met als gevolg veel eelt en likdoorn vorming).

Hamertenen.

- Keratoderma palmoplantaris.

- Tylotisch eczeem.

- Recidiverende erysipelas.

- Psoriasis nagels.

- Chemotherapie met problemen aan de nagels en voeten.

- Problemen aan de nagels en voeten door MS, ALS, spasme, morbus Kahler, Xxxxxxxxx en epidermolysis bullosa.

• De pedicure moet geregistreerd staan in het KwaliteitsRegister voor Pedicures (KRP) van ProCert. Dat moet zijn met de kwalificatie ‘reumatische voet’ (RV) of als medisch pedicure (MP).

• Gaat het om een (pedicure-)chiropodist of een pedicure in de zorg? Dan moet deze geregistreerd staan in het kwaliteitsregister Register Paramedische Voetzorg (RPV) van Xxxxxxx.

• Op de nota moet staan dat de pedicure ingeschreven staat in het KRP van ProCert of in het RPV van Stipezo.

• Uit de nota moet blijken dat het gaat om een onderzoek, behandeling of een speciale techniek en om welk type medische voet het gaat.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Het verwijderen van eelt om cosmetische redenen.

• Het knippen van nagels zonder medische reden.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 25 per behandeling tot maximaal € 150 per kalenderjaar voor pedicurezorg bij reumatische voet en/of diabetische voet en/of medische voet samen

Artikel 4 Podotherapie/podologie/ podoposturale therapie

Wij vergoeden u podotherapeutische behandeling door een (sport) podotherapeut, podoloog of podoposturaal therapeut.

Voorwaarden voor vergoeding

• De behandelend podotherapeut moet geregistreerd staan in het Kwaliteitsregister Paramedici.

• De behandelend sportpodotherapeut moet zijn gecertificeerd door de Stichting Certificering Actoren in de Sportgezondheidszorg (SCAS). U vindt een door de SCAS gecertificeerde sportpodotherapeut via: xxxxxxxxx.xx/xxxxeensportzorgprofessional.

• De behandelend podoloog moet als Register-Podoloog geregistreerd staan in het Kwaliteitsregister KABIZ en zijn aangesloten bij de Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP) of voldoen aan de kwaliteitseisen van de Stichting LOOP.

• De behandelend podoposturaal therapeut moet geregistreerd staan in het Kwaliteitsregister KABIZ en zijn aangesloten bij de Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van de Stichting LOOP.

• Uit de nota blijkt dat het gaat om een onderzoek, een behandeling of een speciale techniek.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Schoenen en schoenaanpassingen.

• Voetonderzoek en behandeling van diabetische voeten.

• Pedicurebehandelingen uitgevoerd door een podotherapeut, podoloog of podoposturaal therapeut.

• Instrumentele behandelingen zoals het verwijderen van eelt en het knippen van (kalk)nagels. Maar ook behandeling van likdoorns, wratten of ingegroeide nagels.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 100 per kalenderjaar

Artikel 5 Sportmedische onderzoeken sportarts

Wij vergoeden de volgende kosten van een sportmedisch onderzoek door een sportarts in een Sportmedische Instelling:

• Een sportmedisch onderzoek.

• Een sportkeuring.

• Een inspanningsonderzoek.

Voorwaarde voor vergoeding

De Sportmedische Instelling of sportarts moet gecertificeerd zijn door de Stichting Certificering Actoren in de Sportgezondheidszorg (SCAS). U vindt de door de SCAS gecertificeerde Sportmedische Instellingen via xxxxxxxxx.xx/xxxxeensportzorgprofessional.

AV Compact

Maximaal € 200 per kalenderjaar

AV Royaal

Maximaal € 200 per kalenderjaar

Artikel 6 Sportmedische begeleiding sportarts

Wij vergoeden de kosten van sportmedische begeleiding (trainings advies en individueel trainingsschema op basis van uitkomsten sportmedisch onderzoek) door een sportarts in een Sportmedische Instelling.

Voorwaarden voor vergoeding

• Vooraf moet er een sportmedisch onderzoek door een sportarts zijn uitgevoerd in een Sportmedische Instelling.

• De Sportmedische Instelling of sportarts moet zijn gecertificeerd door de Stichting Certificering Actoren in de Sportgezondheidszorg (SCAS). U vindt de door de SCAS gecertificeerde Sportmedische Instellingen via xxxxxxxxx.xx/xxxxeensportzorgprofessional.

AV Compact

Maximaal € 150 per kalenderjaar

AV Royaal

Maximaal € 150 per kalenderjaar

54

Artikel 7 Steunzolen

Wij vergoeden u (sport)steunzolen en/of orthesen. Of de reparatie ervan.

Voorwaarden voor vergoeding

De (sport)steunzolen moeten zijn gemaakt en geleverd of gerepareerd worden door:

• Een steunzolenleverancier die aangesloten is bij de NVOS Ortho- banda. Of voldoen aan de kwaliteitseisen van NVOS Orthobanda.

• Een sportpodotherapeut die gecertificeerd is door de Stichting Certificering Actoren in de Sportgezondheidszorg (SCAS) of het VSO-Netwerk. Of voldoen aan de kwaliteitseisen van SCAS of het VSO-netwerk. U vindt een door de SCAS gecertificeerde sportpodo- therapeut via: xxxxxxxxx.xx/xxxx-xxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Een lid van het VSO-netwerk vindt u via: xxxxxxxxxx.xx.

• Een podotherapeut die geregistreerd staat in het Kwaliteits- register Paramedici.

• Een podoloog die als Register-Podoloog geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister KABIZ en is aangesloten bij de Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP) of voldoet aan de kwaliteitseisen van de Stichting LOOP.

• Een podoposturaal therapeut die geregistreerd staat in het Kwali teitsregister KABIZ en is aangesloten bij de Stichting Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP) of voldoet aan de betreffende kwaliteitseisen van de Stichting LOOP.

• Een orthopedisch schoenmaker.

• Uit de nota blijkt wat er gemaakt, geleverd en/of gerepareerd is.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 125 per kalenderjaar

Buitenland

Artikel 8 Vervoer verzekerde en vervoer stoffelijk overschot (repatriëring)

Wij vergoeden u:

• Medisch noodzakelijk ziekenvervoer per ambulance of per vliegtuig vanuit het buitenland naar een zorginstelling in uw woonland.

• Vervoer van het stoffelijk overschot van de plaats van overlijden naar de woonplaats in uw woonland.

Voorwaarden voor vergoeding

• Het ziekenvervoer is het gevolg van spoedeisende zorg in het buitenland (niet zijnde uw woonland).

• Alarmcentrale Eurocross Assistance heeft vooraf toestemming gegeven en regelt het vervoer.

Artikel 9 Zorg in het buitenland

Wij vergoeden u zorg in het buitenland. Dat doen wij bij spoedeisende zorg in het buitenland (9.1), bij vervoerskosten na zorgbemiddeling naar België of Duitsland (9.2) en bij overnachtings- en/of vervoerskos ten gezinsleden na zorgbemiddeling naar België of Duitsland (9.3).

Hieronder leest u hoeveel wij vergoeden en welke voorwaarden er gelden.

9.1 Spoedeisende zorg in het buitenland

Wij vergoeden u medisch noodzakelijke zorg tijdens vakantie-, studie- of zakenverblijf in een ander land dan uw woonland. Het moet gaan om zorg die bij vertrek naar het buitenland niet was te voorzien. En het moet gaan om een acute situatie die is ontstaan als gevolg van een ongeval of ziekte en waarbij medische zorg direct noodzakelijk is. De medische zorg kan bovendien niet uitgesteld worden tot na terugkeer in uw woonland. Deze vergoeding geldt alleen als aanvulling op onze vergoeding vanuit de OZF Zorgpolis.

Wij vergoeden:

• Behandelingen door een huisarts of medisch specialist.

• Ziekenhuisverblijf en operatie.

• Behandelingen, onderzoeken en genees- en verbandmiddelen die een arts heeft voorgeschreven.

• Medisch noodzakelijk ambulancevervoer naar en van de dichtst- bijzijnde arts en/of het dichtstbijzijnde ziekenhuis.

• Tandheelkundige behandelingen voor verzekerden tot 18 jaar.

Let op! Xxxx u 18 jaar of ouder? Dan vergoeden wij tandheelkundige zorg in het buitenland alleen als u aanvullende tandheelkundige verzekering Tand Compact of Xxxx Xxxxxx heeft. Die kosten vallen dan onder 1 van deze aanvullende tandheelkundige verzekeringen.

Voorwaarden voor vergoeding

• De medisch adviseur van Eurocross en/of OZF beoordeelt of er sprake is van zorg die bij vertrek naar het buitenland niet was te voorzien. En of het gaat om een acute situatie die is ontstaan als gevolg van een ongeval of ziekte waarbij medische zorg direct noodzakelijk is. Deze beoordeling bepaalt of de zorg voor vergoe ding in aanmerking komt op grond van dit artikel.

• Wij vergoeden u de kosten alleen als wij deze ook in Nederland vanuit de basisverzekering zouden vergoeden.

• U meldt een ziekenhuisopname direct via alarmcentrale Eurocross Assistance.

AV Compact

Aanvulling tot 100% bij maximaal 365 dagen verblijf in het buitenland

AV Royaal

Aanvulling tot 100% bij maximaal 365 dagen verblijf in het buitenland

AV Compact

100%

AV Royaal

100%

9.2 Vervoerskosten na zorgbemiddeling naar België of Duitsland Is er sprake van ziekenhuisverblijf in een zorginstelling in België of Duitsland via onze afdeling Zorgbemiddeling? Dan vergoeden wij vervoer vanuit Nederland en weer terug naar Nederland. Dat geldt voor door ons gecontracteerd taxivervoer, vervoer per eigen auto en openbaar vervoer.

55

Voorwaarden voor vergoeding

• Er moet sprake zijn van wachttijdverkorting via onze afdeling Zorgbemiddeling.

• U heeft vooraf toestemming gekregen via de Vervoerslijn.

De Vervoerslijn bepaalt of u recht heeft op de vergoeding van vervoer en op welke vorm van vervoer. U belt de Vervoerslijn op werkdagen tussen 8.00 en 18.00 uur via (000) 000 0 000.

• In geval van taxivervoer moet u gebruik maken van een door ons gecontracteerde taxivervoerder. Een gecontracteerde taxiver voerder stuurt de nota’s naar ons. Kiest u voor een taxivervoerder die wij niet gecontracteerd hebben? Xxx krijgt u geen vergoeding.

• Reist u met het openbaar vervoer of met eigen vervoer? Gebruik dan het declaratieformulier ‘Reiskosten zittend ziekenvervoer’ om uw gemaakte vervoerskosten bij ons in te dienen. U vindt dit declaratieformulier op onze website.

AV Compact

Gecontracteerd taxivervoer 100% Openbaar vervoer 100% (laagste klasse) Eigen vervoer € 0,30 per kilometer

De totale vergoeding is maximaal € 1.000 per kalenderjaar

AV Royaal

Gecontracteerd taxivervoer 100% Openbaar vervoer 100% (laagste klasse) Eigen vervoer € 0,30 per kilometer

De totale vergoeding is maximaal € 1.000 per kalenderjaar

9.3 Overnachtings- en/of vervoerskosten gezinsleden na zorgbemiddeling naar België of Duitsland

Wordt u vanuit Nederland voor zorg opgenomen in een buitenlandse zorginstelling op grond van artikel 9.2 van de Vergoedingen aanvul lende verzekeringen? Xxx vergoeden wij voor uw gezinsleden:

• De overnachtingskosten in een gasthuis dat in de nabijheid van het ziekenhuis ligt.

• Het vervoer per eigen auto, openbaar vervoer of taxivervoer van en naar het ziekenhuis.

Voorwaarden voor vergoeding

• Gebruikt u het declaratieformulier ‘Vervoers- en overnachtings kosten’ om uw gemaakte kosten bij ons in te dienen. U vindt dit declaratieformulier op onze website.

• Op ons verzoek moet u kunnen aantonen dat u de vervoers en/of overnachtingskosten heeft gemaakt.

AV Compact

Maximaal € 35 per nacht voor gemaakte overnachtingskosten Maximaal € 0,30 per kilometer, ongeacht de wijze van vervoer Maximaal € 500 per kalenderjaar voor gemaakte overnachtings- en/of vervoerskosten voor alle gezinsleden samen

AV Royaal

Fysiotherapie en oefentherapie Artikel 10 Beweegprogramma’s

Wij vergoeden u beweegprogramma’s. Een beweegprogramma is be doeld voor mensen die door hun ziekte of klacht meer zouden moeten

bewegen, maar dit niet kunnen. In een beweegprogramma leert u van een fysiotherapeut en/of oefentherapeut Cesar/Mensendieck zelfstandig te bewegen, zodat u dit ook na het beweegprogramma kunt voortzetten.

In de volgende gevallen vergoeden wij de kosten:

• U heeft obesitas (BMI > 30).

• U revalideert van voormalig hartfalen.

• U heeft reuma (wij gebruiken de definitie van reuma zoals het Reumafonds die heeft bepaald).

• U heeft diabetes type 2.

• U heeft COPD met een lichte tot matige ziektelast met een longfunctiewaarde van FEV1/VC < 0,7, een benauwdheidscore

> 2 op de MRC-schaal en een gezondheidsscore van > 1 tot 1,7 op de CCQ-schaal.

• U heeft een oncologische aandoening of herstelt hiervan.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

• Het beweegprogramma vindt plaats in de oefenruimte van de behandelend fysiotherapeut en/of oefentherapeut Cesar/ Mensendieck.

• Het beweegprogramma heeft een duur van minimaal 3 maanden.

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

U volgt het beweegprogramma bij een fysiotherapeut of oefenthera- peut Cesar/Mensendieck die wij hiervoor hebben gecontracteerd. Kiest u voor een zorgverlener die wij hiervoor niet gecontracteerd hebben? Xxx krijgt u geen vergoeding.

U vindt een gecontracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/ Mensendieck via de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx. Of neem hiervoor contact met ons op.

Wat wij niet vergoeden

Maakt u gebruik van gecombineerde leefstijlinterventies (zie artikel 43 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis)? Dan vergoeden wij de kosten van een beweegprogramma niet als u obesitas heeft.

AV Compact

Maximaal € 175 per aandoening voor de totale duur van de aanvullende verzekering

AV Royaal

Maximaal € 350 per aandoening voor de totale duur van de aanvullende verzekering

Artikel 11 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/ Mensendieck

11.1 Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck voor verzekerden van 18 jaar of ouder

Wij vergoeden uw behandeling door een fysiotherapeut en/of een oefentherapeut Cesar/Mensendieck. Manuele lymfedrainage in verband met ernstig lymfoedeem vergoeden wij ook als een huidtherapeut u behandelt.

Heeft u vanuit de basisverzekering recht op vergoeding van de kosten voor fysiotherapie of oefentherapie Cesar/Mensendieck (zie artikel 4.1 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis)? Dan worden de 1e 20 behandelingen per aandoening niet vergoed vanuit de basisverzekering. Van die 20 behandelingen:

• Vergoeden wij er 12 als u AV Compact heeft. U betaalt dus 8 behandelingen zelf (behandeling 13 tot en met 20).

• Vergoeden wij ze alle 20 als u AV Royaal heeft.

56

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

• Ontvangt u verbijzonderde fysio- of oefentherapeutische zorg? Dan vergoeden wij de kosten alleen als de therapeut voor die specifieke zorg ingeschreven staat in het daarvoor bestemde deelregister van het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Stichting Keurmerk Fysiotherapie of in het subspecialisatie register van de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar/ Mensendieck (VvOCM). Onder verbijzonderde fysio- en oefen- therapeutische zorg wordt verstaan:

- Kinderfysiotherapie.

- Bekkenfysiotherapie.

- Manuele therapie.

Oedeemtherapie.

- Geriatrische fysiotherapie.

- Kinderoefentherapie.

Wilt u weten bij welke therapeuten u verbijzonderde therapeu tische zorg vergoed krijgt? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

• Heeft u meerdere behandelingen fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck of meerdere behandelaren daarvoor op 1 dag nodig? Dan moet uit een gerichte verwijzing door de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist) blijken dat daar een medische noodzaak voor is. Wij moeten u voorafgaand aan de behandeling toestemming geven.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde oefentherapeut Cesar/Mensendieck

Wilt u weten met welke fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/ Mensendieck en huidtherapeuten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Bij een gecontracteerde fysiotherapeut en/of oefentherapeut Cesar/Mensendieck geen verklaring nodig

Met de door ons gecontracteerde fysiotherapeuten en oefenthera peuten Cesar/Mensendieck hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid: deze fysiotherapeuten en oefenthera peuten Cesar/Mensendieck kunnen u behandelen zonder verklaring van de verwijzer. Dit noemen wij DTF of DTO (Directe Toegang Fysiotherapie/ Oefentherapie Cesar/Mensendieck).

Via de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx vindt u de door ons gecontrac- teerde therapeuten die DTF of DTO aanbieden. U kunt hiervoor ook contact met ons opnemen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Een individuele behandeling of groepsbehandeling die alleen tot doel heeft om door middel van training de conditie te bevorderen.

• Zwangerschapsgymnastiek en postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie.

• Toeslagen voor:

- Afspraken buiten reguliere werktijden.

Nietnagekomen afspraken.

- Eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

• Verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut of oefen- therapeut Cesar/Mensendieck verstrekt.

• Een individuele behandeling als u voor dezelfde aandoening al aan een beweegprogramma deelneemt (zie artikel 10 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen).

AV Compact

Maximaal 12 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie

AV Royaal

Maximaal 27 behandelingen per kalenderjaar, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie

11.2 Fysiotherapie, oefentherapie Cesar/Mensendieck voor verzekerden tot 18 jaar

Heeft u vanuit de basisverzekering recht op fysiotherapie of oefen- therapie Cesar/Mensendieck? Dan geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding vanuit de basisverzekering (zie artikel 4.2 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

• Ontvangt u verbijzonderde fysio- of oefentherapeutische zorg? Dan vergoeden wij de kosten alleen als de therapeut voor die specifieke zorg ingeschreven staat in het daarvoor bestemde deelregister van het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Stichting Keurmerk Fysiotherapie of in het subspecialisatie register van de Vereniging van Oefentherapeuten Xxxxx en Mensendieck (VvOCM). Onder verbijzonderde fysio- en oefentherapeutische zorg wordt verstaan:

- Kinderfysiotherapie.

- Bekkenfysiotherapie.

- Manuele therapie.

Oedeemtherapie.

- Geriatrische fysiotherapie.

- Kinderoefentherapie.

Wilt u weten bij welke therapeuten u verbijzonderde therapeutische zorg vergoed krijgt? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde oefentherapeut Cesar/Mensendieck

Wilt u weten met welke fysiotherapeuten, oefentherapeuten Cesar/ Mensendieck en huidtherapeuten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

57

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Bij een gecontracteerde fysiotherapeut en/of oefentherapeut Cesar/Mensendieck geen verklaring nodig

Met een aantal gecontracteerde fysiotherapeuten en oefentherapeu ten Cesar/Mensendieck hebben wij namelijk afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid: deze fysiotherapeuten en oefentherapeuten Xxxxx/Mensendieck kunnen u behandelen zonder verklaring van de verwijzer. Dit noemen wij DTF of DTO (Directe Toegang Fysiotherapie/ Oefentherapie Cesar/Mensendieck).

Via de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx vindt u de door ons gecontrac- teerde therapeuten die DTF of DTO aanbieden. U kunt hiervoor ook contact met ons opnemen.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Een individuele behandeling of groepsbehandeling die alleen tot doel heeft om door middel van training de conditie te bevorderen.

• Zwangerschapsgymnastiek en postnatale gymnastiek, (medische) fitness, (sport)massage en arbeids- en bezigheidstherapie.

• Toeslagen voor:

- Afspraken buiten reguliere werktijden.

Nietnagekomen afspraken.

- Eenvoudige, korte rapporten of meer gecompliceerde, tijdrovende rapporten.

• Verband- en hulpmiddelen die uw fysiotherapeut of oefen- therapeut Cesar/Mensendieck verstrekt.

• Een individuele behandeling als u voor dezelfde aandoening al aan een beweegprogramma deelneemt (zie artikel 10 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen).

AV Compact

Onbeperkt aantal behandelingen, maar maximaal 9 behandelingen manuele therapie

AV Royaal

Onbeperkt aantal behandelingen, maar maximaal 9 behandelingen manuele therapie

Artikel 12 Fysiotherapeutische nazorg

Wij vergoeden u fysiotherapeutische nazorg in verband met:

• Oncologische nazorg: behandeling voor behoud of verbetering van fitheid tijdens of na de medische behandeling van kanker én op herstel gerichte behandeling van klachten van (dreigend) lymfoedeem, littekenweefsel of andere problemen als gevolg van medische behandeling van kanker.

• CVA nazorg: fysiotherapeutische zorg na een beroerte (cerebro vasculair accident, CVA) door een fysiotherapeut die zich gespecialiseerd heeft in herstel gerichte therapie.

• Hart- en vaatziekten door een fysiotherapeut die zich gespeciali- seerd heeft in herstel gerichte therapie.

Heeft u vanuit de basisverzekering recht op fysiotherapie? Dan geldt de vergoeding als aanvulling op de vergoeding vanuit de basisverzekering (zie artikel 4 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

Voorwaarde voor vergoeding

U bent doorverwezen door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

U volgt het fysiotherapeutisch nazorgtraject bij een PlusPraktijk fysiotherapie die wij hiervoor hebben gecontracteerd. Volgt u het nazorgtraject bij een zorgverlener die wij niet gecontracteerd hebben? Xxx krijgt u geen vergoeding.

Wilt u weten met welke PlusPraktijken fysiotherapie wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

AV Compact

100%

AV Royaal

100%

Huid

Artikel 13 Acnébehandeling

Wij vergoeden u acnébehandelingen in het gezicht door een schoon- heidsspecialist of huidtherapeut, inclusief de daarbij gebruikte middelen en/of materialen.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts of medisch specialist.

• De schoonheidsspecialist staat met de specialisatie ‘Acné’ geregistreerd bij de Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging (ANBOS).

• De huidtherapeut moet aangesloten zijn bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) of voldoen aan de kwaliteitseisen van NVH.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Camouflagetherapie bij dezelfde indicatie (zie artikel 14 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen).

• Lasertherapie voor couperose, pigment- of ouderdomsvlekken, wijnvlekken en vasculaire aderen.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 350 per kalenderjaar

Artikel 14 Camouflagetherapie

Wij vergoeden u camouflagetherapie (in hals en/of gezicht) door een schoonheidsspecialist of huidtherapeut, inclusief de daarbij gebruikte middelen en/of materialen.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent doorverwezen door een huisarts of medisch specialist.

• Het moet gaan om de behandeling van littekens, wijnvlekken of pigmentvlekken in hals en/of gezicht.

• De schoonheidsspecialist staat met de specialisatie ‘Camouflage’ geregistreerd bij de Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging (ANBOS).

• De huidtherapeut moet aangesloten zijn bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) of voldoen aan de kwaliteitseisen van NVH.

58

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Acnébehandeling bij dezelfde indicatie (zie artikel 13 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen).

• Lasertherapie voor couperose, pigment- of ouderdomsvlekken, wijnvlekken en vasculaire aderen.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 350 per kalenderjaar

Artikel 15 Epilatiebehandeling

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden elektrische epilatie

en Intense Pulsed Light (IPL) behandelingen door een schoonheids- specialist of huidtherapeut. Of laserepilatiebehandelingen door een huidtherapeut of een erkende laserkliniek.

Voorwaarden voor vergoeding

• Er is sprake van ernstig ontsierende gezichtsbeharing.

• U bent doorverwezen door een huisarts of medisch specialist.

• De schoonheidsspecialist staat met de specialisatie ‘Elektrisch epileren’ of ‘Ontharingstechnieken’ geregistreerd bij de Algemene Nederlandse Branche Organisatie Schoonheidsverzorging (ANBOS).

• De huidtherapeut moet aangesloten zijn bij de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) of voldoen aan de kwaliteitseisen van NVH.

• De lasertherapie vindt plaats in een gekwalificeerde instelling waaraan een dermatoloog verbonden is.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden behandelingen van cosmetische aard niet.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 545 voor de totale duur van de aanvullende verzekering

Hulpmiddelen

Artikel 16 Hulpmiddelen

Wij vergoeden u hulpmiddelen en/of de (wettelijke) eigen bijdrage op deze hulpmiddelen. Hieronder leest u om welke hulpmiddelen het gaat en welke voorwaarden er voor vergoeding gelden.

16.1 Eigen bijdrage pruiken

Wij vergoeden de eigen bijdrage bij een pruik.

Voorwaarde voor vergoeding

U heeft recht op vergoeding van een pruik vanuit de OZF Zorgpolis (zie artikel 5 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 200 per kalenderjaar

16.2 Handspalk

Wij vergoeden de kosten van een handspalk wanneer deze nodig is voor fysiotherapeutische nazorg bij specialistische handproblematiek.

Voorwaarde voor vergoeding

Een handtherapeut die het certificaat handtherapeut (CHT-NL) bezit levert de handspalk. U vindt de CHT-NL gecertificeerde handthera peuten via de website xxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxuwhandtherapeut.

AV Compact

Maximaal € 40 per kalenderjaar voor 1 vinger- of kleine duimspalk Maximaal € 60 per kalenderjaar voor 1 pols-, hand- of grote duimspalk

Maximaal € 90 per kalenderjaar voor 1 dynamische of statische spalk

AV Royaal

Maximaal € 40 per kalenderjaar voor 1 vinger- of kleine duimspalk Maximaal € 60 per kalenderjaar voor 1 pols-, hand- of grote duimspalk

Maximaal € 90 per kalenderjaar voor 1 dynamische of statische spalk

16.3 Hoofdbedekking bij oncologische behandelingen

Ondergaat u oncologische behandelingen? Dan vergoeden wij u een Toupim (pruik aan een haarband), sjaal, mutsje, petje of bandana.

Voorwaarden voor vergoeding

• Uit een verklaring van de huisarts of medisch specialist blijkt dat er sprake is van oncologische behandelingen.

• U schaft de hoofdbedekking aan bij een door ons erkende speciaalzaak.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 150 per kalenderjaar

16.4 Persoonlijke alarmeringsapparatuur op medische indicatie Wij vergoeden u de abonnementskosten van het gebruik van persoonlijke alarmeringsapparatuur.

Voorwaarden voor vergoeding

• U heeft recht op vergoeding van persoonlijke alarmeringsappara tuur vanuit de OZF Zorgpolis (zie artikel 5 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

• Wij moeten u bij een nietgecontracteerde leverancier vooraf toestemming geven.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde leverancier Levert een leverancier die wij niet hebben gecontracteerd de alarmeringsapparatuur? Dan geldt een maximale vergoeding van

€ 60 per kalenderjaar.

Wilt u weten met welke leveranciers wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

59

AV Compact

Gecontracteerd: 100%

Niet-gecontracteerd: maximaal € 60 per kalenderjaar

AV Royaal

Gecontracteerd: 100%

Niet-gecontracteerd: maximaal € 60 per kalenderjaar

16.9 Trans-therapie

Wij vergoeden de huur van de apparatuur voor Trans-therapie ter behandeling van incontinentie.

Voorwaarde voor vergoeding

U bent doorverwezen door een arts, bekkenbodemfysiotherapeut of incontinentieverpleegkundige.

16.5 Plakstrips mammaprothese

Draagt u na borstamputatie een uitwendige mammaprothese?

Dan vergoeden wij u plakstrips om deze prothese mee te bevestigen.

AV Compact

100%

AV Royaal

100%

16.6 Plaswekker

Wij vergoeden u de aanschaf of huur van een plaswekker. Ook vergoeden wij het bijbehorende broekje.

AV Compact

Maximaal € 100 voor de totale duur van de aanvullende verzekering

AV Royaal

Maximaal € 100 voor de totale duur van de aanvullende verzekering

16.7 Sport- of koelbrace

Wij vergoeden de kosten van een sport of koelbrace.

AV Compact

Maximaal € 50 voor 1 sport- of koelbrace per kalenderjaar

AV Royaal

Maximaal € 50 voor 1 sport- of koelbrace per kalenderjaar

16.8 Steunpessarium

Wij vergoeden de kosten van een steunpessarium die u gebruikt om een blaas of baarmoederverzakking te voorkomen of te verlichten.

Voorwaarde voor vergoeding

Uw huisarts moet het steunpessarium leveren. Of uw huisarts moet u verwijzen naar een apotheek die levert.

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

Een hiervoor door ons gecontracteerde leverancier levert de apparatuur. Kiest u voor een leverancier die wij niet gecontracteerd hebben? Xxx krijgt u geen vergoeding.

Wilt u weten met welke leveranciers wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

AV Compact

100%

AV Royaal

100%

16.10 Zelfhulpprogramma IncoCure

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden met incontinentiepro- blemen de kosten van het online behandelingstraject van IncoCure.

Dit zelfhulpprogramma bestaat uit een digitale vragenlijst, waarna u online een diagnose krijgt. U krijgt behandeladvies op maat. Voor het invullen van de vragenlijst gaat u rechtstreeks naar de website van IncoCure: xxxxxxxx.xxx.

AV Compact

Maximaal € 15 per kalenderjaar

AV Royaal

Maximaal € 15 per kalenderjaar

Medicijnen (geneesmiddelen) Artikel 17 Farmaceutische zorg

Wij vergoeden u melatonine (17.1) en anticonceptiva (17.2). Hieronder leest u welke voorwaarden er gelden voor vergoeding.

17.1 Melatonine

Wij vergoeden generieke melatonine tabletten.

Voorwaarden voor vergoeding

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

100%

• De melatonine tabletten zijn voorgeschreven door een (kinder) psychiater, kinderarts of (kinder)neuroloog die verbonden is aan een door ons gecontracteerde instelling. Wilt u weten met welke instellingen wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

• Wordt ook Concerta of Methylfenidaat gebruikt? Dan mag de huisarts de melatonine tabletten ook voorschrijven.

60

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

Wij vergoeden de levering van melatonine tabletten alleen via:

• Online apotheek eFarma.

• Een andere door ons gecontracteerde apotheek. Er geldt dan een maximale vergoeding per kalenderjaar van € 100. Het meerdere betaalt u dus zelf. Kiest u voor een apotheek die wij niet gecon- tracteerd hebben? Xxx krijgt u geen vergoeding.

Wilt u weten met welke apotheken wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Via online apotheek eFarma: 100%

Via een gecontracteerde apotheek: maximaal € 100 per kalenderjaar

17.2 Anticonceptiva voor verzekerden van 21 jaar of ouder

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden van 21 jaar of ouder hormonale anticonceptiva en spiraaltjes (IUD’s).

Voorwaarden voor vergoeding

• Het anticonceptiemiddel is voorgeschreven door een huisarts, arts van een centrum voor seksualiteit, verloskundige of medisch specialist.

• Voor de anticonceptiepil is alleen bij de 1e aflevering een recept van een huisarts, arts van een centrum voor seksualiteit, verloskundige of medisch specialist noodzakelijk.

• Het anticonceptiemiddel is opgenomen in het Geneesmiddelen vergoedingssysteem (GVS). In het GVS staat welke geneesmidde len vanuit de basisverzekering vergoed mogen worden.

• Een door ons gecontracteerde apotheek levert het anticonceptie middel.

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

Een door ons gecontracteerde apotheek levert het anticonceptie middel. Kiest u voor een apotheek die wij niet gecontracteerd hebben? Xxx krijgt u geen vergoeding.

Wilt u weten met welke apotheken wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Eigen risico bij plaatsing spiraaltje voor verzekerden van 18 tot 21 jaar Bij plaatsing van een spiraaltje door een gynaecoloog vergoeden wij zowel de plaatsing als de spiraal zelf vanuit de basisverzekering. Er kan dan wel sprake zijn van inhouding van eigen risico. Bij plaatsing door een huisarts vergoeden wij zowel de plaatsing als de spiraal zelf vanuit de basisverzekering. Het eigen risico geldt dan alleen voor de spiraal. De plaatsing van de spiraal door de huisarts is vrijgesteld van eigen risico.

Wat wij niet vergoeden

Anticonceptiva die wij vergoeden vanuit de basisverzekering op grond van medische indicatie endometriose of menorragie (hevig bloedverlies).

AV Compact

100%

AV Royaal

100%

Ogen en oren

Artikel 18 Brillen en/of contactlenzen

Wij vergoeden brillen en/of contactlenzen per periode van 2 kalender jaren. De afleverdatum van de bril en/of contactlenzen is bepalend. De periode start op 1 januari in het jaar van de 1e aanschaf.

Voorwaarden voor vergoeding

• Een opticien of optiekbedrijf levert u de brillen en/of contactlenzen.

• De glazen en/of contactlenzen zijn op sterkte.

Wat wij niet vergoeden

• Testen, opmeten of optometrisch onderzoek van de ogen door een opticien of optometrist.

• Lenzenvloeistof, brillenkoker of andere accessoires.

• Reparaties of onderhoud van brillen en/of lenzen. Of controle ervan.

AV Compact

Maximaal € 100 per 2 kalenderjaren voor brillen en contactlenzen samen

AV Royaal

Maximaal € 200 per 2 kalenderjaren voor brillen en contactlenzen samen

Artikel 19 Ooglaseren of lensimplantatie

Wij vergoeden een ooglaserbehandeling. Of de meerkosten van een andere lens dan een monofocale (standaard) kunstlens bij lensimplantatie.

Voorwaarden voor vergoeding

• U heeft 6 maanden voorafgaande aan de ooglaserbehandeling of lensimplantatie van ons geen vergoeding gekregen voor een bril of contactlenzen.

• Het recht op vergoeding van brillen en/of contactlenzen

(zie artikel 18 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen) vervalt voor de duur van 10 jaar vanaf de datum dat de ooglaser behandeling of lensimplantatie plaatsvindt.

• De oogarts die de behandeling uitvoert staat als refractiechirurg geregistreerd bij het Nederlands Oogheelkundig Genootschap (NOG). Is de specialist niet geregistreerd bij het NOG? Dan moet hij/zij voldoen aan de richtlijnen van dit genootschap en zich houden aan de criteria gesteld in de consensus refractiechirurgie.

• Laat u de ooglaserbehandeling of lensimplantatie in het buitenland uitvoeren? Dan moeten wij u vooraf toestemming hebben gegeven.

Wachttijd ooglaseren of lensimplantatie

Voor nieuwe verzekerden geldt een wachttijd van 12 maanden. Dit betekent dat u gedurende de wachttijd premie betaalt, maar nog geen vergoeding krijgt voor de kosten van ooglaseren of lensimplan tatie. De wachttijd gaat in vanaf de datum dat u AV Royaal afsluit.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 500 per oog voor de totale duur van de aanvullende verzekering

Artikel 20 Hoortoestel (wettelijke eigen bijdrage) voor verzekerden van 18 jaar of ouder

Schaft u een hoortoestel aan dat vanuit de OZF Zorgpolis voor vergoeding in aanmerking komt? Dan vergoeden wij de wettelijke eigen bijdrage van 25% op een hoortoestel.

Voorwaarden voor vergoeding

• U heeft recht op vergoeding vanuit de OZF Zorgpolis (zie artikel 5 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

• U bent 18 jaar of ouder.

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde leverancier

Schaft u een hoortoestel aan bij een leverancier die wij niet hebben gecontracteerd? Dan vergoeden wij de wettelijke eigen bijdrage van 25% tot een maximum van € 100 per hoortoestel (dit kan dus ook minder zijn dan € 100).

Wilt u weten met welke hoortoestelleveranciers wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Gecontracteerd: 100%

Niet-gecontracteerd: maximaal € 100 per hoortoestel

Preventief

Artikel 21 Coachingstraject van FysioRunning

Wij vergoeden de kosten van het online coachingstraject van FysioRunning. Dit traject bestaat uit een screening en begeleiding van maximaal 13 weken.

Voorwaarde voor vergoeding

AV Compact

1 online coachingstraject van FysioRunning per kalenderjaar

AV Royaal

1 online coachingstraject van FysioRunning per kalenderjaar

Voor registratie/screening kunt u rechtstreeks naar de website van FysioRunning: xxxxxxxxxxxx.xx.

61

Artikel 22 Consulten, vaccinaties en geneesmid- delen als u naar het buitenland gaat

Gaat u naar het buitenland? Dan vergoeden wij u consulten, nood- zakelijke vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen wegens verblijf in het buitenland. Onder noodzakelijke vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen verstaan wij de vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen die volgens het advies van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) noodzakelijk zijn.

Op de website xxx.xx/xxxxxx ziet u per land welke vaccinaties geadviseerd worden.

Gaat u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener?

• Voor consulten en vaccinaties via een niet-gecontracteerde zorg verlener geldt een maximale vergoeding per kalenderjaar. Het meerdere betaalt u dus zelf.

• Preventieve geneesmiddelen via een apotheek die wij hiervoor niet hebben gecontracteerd vergoeden wij niet.

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

AV Compact

Gecontracteerd: 100% voor consulten, vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen

Niet-gecontracteerd: maximaal € 75 per kalenderjaar voor consulten en vaccinaties

AV Royaal

Gecontracteerd: 100% voor consulten, vaccinaties en/of preventieve geneesmiddelen

Niet-gecontracteerd: maximaal € 100 per kalenderjaar voor consulten en vaccinaties

Artikel 23 Cursus alcoholgebruik verminderen

Wij vergoeden de kosten van een (preventieve) cursus voor het verminderen van alcoholgebruik.

Voorwaarde voor vergoeding

U geeft ons een origineel bewijs van aanmelding en betaling.

AV Compact

Maximaal € 300 per kalenderjaar

AV Royaal

Maximaal € 300 per kalenderjaar

Artikel 24 Griepvaccinaties

Wij vergoeden u griepvaccinaties.

Voorwaarde voor vergoeding

De griepvaccinatie valt niet onder het landelijke vaccinatieprogramma.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

100%

62

Artikel 25 Health check

Wij vergoeden de kosten van de health check, een preventieve gezondheidstest.

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

Wij vergoeden deze zorg alleen bij verpleegkundigen van Care for Human. Wilt u een afspraak maken met 1 van de verpleegkundigen van Care for Human? Ga dan naar de website xxxxxxxxxxxx.xx.

AV Compact

1 health check per kalenderjaar

AV Royaal

1 health check per kalenderjaar

Artikel 26 Preventieve cursussen

Wij vergoeden de volgende (preventieve) cursussen:

• Bij hartproblemen: een cursus met als doel patiënten te leren omgaan met hartproblemen. De cursus wordt georganiseerd door een thuiszorginstelling. Wij vergoeden niet de kosten van een sportvereniging of fitnesscentrum.

• Bij lymfoedeem: een bewustwordings- en/of zelfmanagement- cursus met als doel patiënten te leren zelf actief bij te dragen aan het voorkomen, signaleren en/of behandelen van lymfoedeem. Een docent die de opleiding tot docent zelfmanagement bij lymfoedeem heeft gevolgd bij de Stichting Lymfologie Centrum Nederland (SLCN) geeft de cursus. Een lijst met bevoegde docen ten vindt u op onze website of u kunt deze bij ons opvragen.

• Bij reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew: een cursus met als doel patiënten te leren omgaan met hun ziekte. Het Reumafonds of een thuiszorginstelling organiseert de cursus.

• Bij diabetes type 2: een patiënten-, basis- of vervolgeducatie- cursus, georganiseerd door Diabetesvereniging Nederland (DVN) of door een thuiszorginstelling.

• Als u wilt afvallen via deze geselecteerde cursussen voor voedingsadvies:

- 1 van de schriftelijke en online programma’s georganiseerd door Happy Weight.

- Het cursusaanbod van Biamed Nederland.

- Het cursusaanbod van Lekker Puh!.

Het cursusaanbod van Weight Watchers.

- De cursus Sportief afvallen bij een thuiszorgorganisatie.

De cursus goede voeding voor ouderen georganiseerd door een thuiszorginstelling.

• Een basis reanimatie-/AED-cursus georganiseerd via een opleidingsinstituut welke geregistreerd is bij de Nederlandse ReanimatieRaad (NRR).

• Een EHBO-cursus: die opleidt tot het diploma ‘Eerste Hulp’ van het Oranje Kruis of het certificaat ‘Eerste Hulp’ van het Rode Kruis. Wij vergoeden niet de kosten van cursussen bedrijfshulp verlening (waaronder EHBO cursussen voor kinderen voor de registratie in de zin van de Wet kinderopvang).

• Een cursus eerste hulp bij kinderongevallen die opleidt tot het certificaat van het Oranje Kruis of het certificaat van het Rode Kruis. Wij vergoeden niet de kosten van cursussen bedrijfshulp verlening (waaronder EHBO cursussen voor kinderen voor de registratie in de zin van de Wet kinderopvang).

• Een cursus lekker in je vel. De cursus moet worden georganiseerd door een thuiszorginstelling.

• Cursussen georganiseerd door patiëntenverenigingen. De cursus moet worden georganiseerd door een patiëntenvereniging die aangesloten is bij Patiëntenfederatie Nederland of bij het netwerk Ieder(in).

• Een cursus Kanjertraining. De cursus moet worden gegeven door licentiehouders aangesloten bij Instituut voor Kanjertrainingen B.V.

• Het programma Meer Bewegen voor Ouderen (MBvO).

• Het valpreventieprogramma ‘In Balans’ of ‘Vallen Verleden Tijd’. Dit programma moet gegeven worden door een door ons gecon tracteerde fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck die dit programma aanbiedt. Wilt u weten welke fysiotherapeuten of oefentherapeuten dit programma aanbieden? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op. U kunt ook een valpreventieprogramma volgen bij een thuis zorginstelling.

Voorwaarde voor vergoeding

U geeft ons een origineel bewijs van aanmelding en betaling.

AV Compact

Maximaal € 100 per cursus per kalenderjaar

AV Royaal

Maximaal € 100 per cursus per kalenderjaar

Artikel 27 Slaapcursus of ‘de slaapcoach’

Wij vergoeden de kosten van

• Een online slaapcursus of ‘de slaapcoach’. Hierbij krijgt u online professioneel advies en praktische oplossingen om beter te slapen. De cursus moet worden georganiseerd door Somnio.

• Een cursus slapen kun je leren. De cursus moet worden georgani seerd door een thuiszorginstelling.

Voorwaarde voor vergoeding

U geeft ons een origineel bewijs van aanmelding en betaling.

AV Compact

Maximaal € 150 per kalenderjaar

AV Royaal

Maximaal € 150 per kalenderjaar

Artikel 28 Voedings- en beweegprogramma ‘Afvallen en Afblijven’

Wij vergoeden de kosten van het 12 weekse voedings en beweeg programma ‘Afvallen en Afblijven’.

Voorwaarden voor vergoeding

• Het programma moet georganiseerd zijn door een aanbieder waarmee wij afspraken hebben gemaakt. Wilt u weten met welke aanbieder(s) wij afspraken hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

• U geeft ons een origineel bewijs van aanmelding en betaling.

AV Compact

Maximaal € 250 per kalenderjaar

AV Royaal

Maximaal € 250 per kalenderjaar

Artikel 29 Zelftest darmkankerscreening

Wij vergoeden een iFOBT-test in het kader van darmkankerscreening. U kunt deze test thuis uitvoeren. De test wordt ook gebruikt in het landelijk bevolkingsonderzoek. Wilt u weten bij welke leverancier u de iFOBT-test kunt bestellen? Neemt u hiervoor contact met ons op.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent 50 jaar of ouder.

• U heeft geen recht op deelname aan het landelijk bevolkings- onderzoek darmkanker.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 25 per kalenderjaar

Psychologische zorg Artikel 30 Counselling

Wij vergoeden de kosten van counselling. Counselling is een kortdurende vorm van individuele psychosociale begeleiding.

Voorwaarden voor vergoeding

• De behandelend counsellor moet zijn aangesloten bij de Algemene Beroepsvereniging voor Counselling (ABvC).

• Op de nota moet duidelijk staan dat het om counselling gaat.

AV Compact

Maximaal € 300 per kalenderjaar

AV Royaal

Maximaal € 300 per kalenderjaar

Artikel 31 Mindfulness training

Wij vergoeden de kosten van een mindfulness training.

Voorwaarde voor vergoeding

De mindfulness training moet gegeven worden door een trainer die is aangesloten bij de Vereniging Mindfulness Based trainers in Nederland en Vlaanderen (VMBN). Deze kunt u vinden op de website xxxx.xx.

AV Compact

Maximaal € 250 per kalenderjaar

AV Royaal

Maximaal € 250 per kalenderjaar

63

Vervoer

Artikel 32 Vervoer en overnachting in een gasthuis

Wij vergoeden de kosten van overnachtingskosten in een gasthuis bij een poliklinische behandelcyclus (32.1) en van overnachtings- en vervoerskosten gezinsleden bij verblijf in een ziekenhuis of GGZ- instelling (32.2). Hieronder leest u welke voorwaarden er voor vergoeding gelden.

32.1 Overnachting in een gasthuis bij poliklinische behandelcyclus

Ondergaat u een poliklinische behandelcyclus? Dan vergoeden wij u de overnachting in een in de buurt van het ziekenhuis gelegen

Ronald McDonaldhuis of een ander gasthuis in Nederland. Er is sprake van een poliklinische behandelcyclus als u op 2 of meer aaneengesloten dagen wordt behandeld, maar u niet in het ziekenhuis verblijft.

Wat wij niet vergoeden

De kosten van de overnachting voorafgaand aan de 1e behandeldag.

AV Compact

Maximaal € 35 per nacht

AV Royaal

Maximaal € 35 per nacht

32.2 Overnachtings- en/of vervoerskosten gezinsleden bij verblijf in een ziekenhuis of GGZ-instelling

Verblijft u in een ziekenhuis of GGZ-instelling in Nederland, België of Duitsland? Xxx vergoeden wij voor uw bezoekende gezinsleden:

• De overnachting in een Ronald McDonaldhuis of een ander gast huis dat in de buurt van het ziekenhuis of de GGZ-instelling ligt.

• Ongeacht de wijze van vervoer 0,30 per kilometer voor vervoer per eigen auto, openbaar vervoer (laagste klasse) of taxi vanaf het woonadres naar en van het ziekenhuis, de GGZ-instelling of het gasthuis. En de kosten van vervoer tussen het gasthuis en het ziekenhuis of de GGZ-instelling. Wij bepalen op basis van de post code van uw vertrekadres en uw bestemming het te vergoeden aantal kilometers. Wij doen dit op basis van de snelste route.

Eigen betaling voor vervoer

Voor vervoer (openbaar vervoer, taxivervoer of eigen auto) geldt een eigen betaling van € 100 per kalenderjaar. Dit betekent dat u de eerste € 100 aan gemaakte vervoerskosten zelf betaalt.

Voorwaarden voor vergoeding

• Wij vergoeden de kosten voor overnachting in een gasthuis alleen als u verblijft in een ziekenhuis of GGZ-instelling dat verder dan 50 kilometer van uw huis ligt.

• Verblijft u in een ziekenhuis of GGZ-instelling in België of Duitsland? Dan vergoeden wij de kosten vanuit dit artikel alleen, als er geen sprake is van zorgbemiddeling zoals bedoeld in artikel 9.3 van de Vergoedingen aanvullende verzekeringen.

• Gebruikt u het declaratieformulier ‘Vervoers- en/of overnachtings- kosten’ om uw gemaakte kosten bij ons in te dienen. U vindt dit declaratieformulier op onze website.

• Op ons verzoek moet u kunnen aantonen dat u de vervoers en/of overnachtingskosten heeft gemaakt.

• Uw gezinsleden hebben bij ons aanvullende verzekering AV Compact of XX Xxxxxx.

00

XX Xxxxxxx

AV Royaal

Ziekenhuis, behandeling en verblijf Artikel 33 Mammaprint

Wij vergoeden een Mammaprint. Met behulp van de Mammaprint kan de behandelend arts in sommige gevallen een betere diagnose stellen. Daarmee kunt u met de behandelend arts bepalen of chemo therapie in uw situatie het best passende is.

Voorwaarde voor vergoeding

Het laboratorium Agendia voert het onderzoek uit.

AV Compact

100%

AV Royaal

100%

Artikel 34 Correctie van de oorstand (zonder medische indicatie)

Wij vergoeden een correctie van de oorstand van cosmetische aard voor verzekerden tot 18 jaar.

Voorwaarden voor vergoeding

• Een medisch specialist voert de ingreep uit.

• U bent jonger dan 18 jaar.

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

Een door ons gecontracteerde zorgverlener voert de correctie van de oorstand uit. Kiest u voor een zorgverlener die wij niet gecontracteerd hebben? Xxx krijgt u geen vergoeding.

Wilt u weten met welke zorgverleners wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

100%

Artikel 35 Sterilisatie

Wij vergoeden een sterilisatie.

Voorwaarden voor vergoeding

De behandeling vindt plaats in:

• De praktijk van een hiertoe bevoegde huisarts, als het gaat om een mannelijke verzekerde.

• Een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (poliklinisch of in dagbehandeling).

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

Een hiertoe bevoegde huisarts of een medisch specialist die wij hebben gecontracteerd voert de behandeling uit. Kiest u voor een medisch specialist die wij niet gecontracteerd hebben of voor een huisarts die hiertoe niet bevoegd is? Xxx krijgt u geen vergoeding. Wilt u weten met welke medisch specialisten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Let op! U betaalt geen eigen risico voor de sterilisatie zelf. Maar u betaalt wel eigen risico voor:

• Het 1e consult als de operatie meer dan 90 dagen later plaatsvindt.

• De na-controle als deze meer dan 42 dagen na de operatie plaats vindt.

Wat wij niet vergoeden

Een hersteloperatie vergoeden wij niet.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

100%

Artikel 36 Tweede Arts Online

Wij vergoeden de kosten van Tweede Arts Online. Tweede Arts Online is een digitaal platform. Twijfelt u over een gestelde diagnose en/of behandeling? Xxx xxxx u een (medisch) specialist kiezen en hem/ haar een vraag stellen over een gestelde diagnose en/of behandeling.

Voorwaarde voor vergoeding

U meldt zich aan via xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx. U vindt er ook nadere informatie. Of neem hiervoor contact met ons op.

AV Compact

100%

AV Royaal

100%

Zwanger (worden)/baby/kind

Artikel 37 Adoptiekraamzorg of medische screening bij adoptie

Zijn bij ons 1 of meerdere kinderen tijdens de looptijd van de zorgverzekering wettig geadopteerd en bij ons ingeschreven in de OZF Zorgpolis? Dan vergoeden wij de kosten van:

• Adoptiekraamzorg.

• Medische screening (preventief onderzoek).

Voorwaarden voor vergoeding

• Bij adoptiekraamzorg is het adoptiekind op het moment van adoptie jonger dan 12 maanden en maakt het niet al deel uit van het gezin.

• U kunt alleen voor medische screening kiezen, als uw adoptiekind uit het buitenland komt.

• Een kinderarts voert de medische screening uit.

• De medische screening is een verplicht onderdeel van het adoptieproces.

65

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

U moet de adoptiekraamzorg afnemen van een kraamcentrum dat wij gecontracteerd hebben. Kiest u voor een kraamcentrum dat wij niet gecontracteerd hebben? Xxx ontvangt u geen vergoeding. Wilt u weten met welke kraamcentra wij een contract hebben?

Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden medische screening van het adoptiekind niet als de adoptie al heeft plaatsgevonden.

AV Compact

Adoptiekraamzorg: maximaal 10 uur, óf

Medische screening bij adoptie: maximaal € 300 per adoptiekind

AV Royaal

Adoptiekraamzorg: maximaal 10 uur, óf

Medische screening bij adoptie: maximaal € 300 per adoptiekind

Artikel 38 Kraampakket

Een vrouwelijke verzekerde krijgt van ons ruim voor de verwachte bevallingsdatum een kraampakket thuisbezorgd.

Voorwaarde voor vergoeding

Vraagt u het kraampakket minimaal 2 maanden voor de verwachte bevallingsdatum aan via xxx.xx/xxxxxxx.

AV Compact

100%

AV Royaal

100%

Artikel 39 Kraamzorg

In dit artikel leest u in welke gevallen wij aan vrouwelijke verzekerden de wettelijke eigen bijdrage voor kraamzorg thuis of in een geboorte- of kraamcentrum (39.1) vergoeden. Ook leest u onze vergoeding van verlengde kraamzorg (39.2) en van uitgestelde kraamzorg (39.3).

39.1 Eigen bijdrage kraamzorg thuis of in een geboorte- of kraamcentrum

Bent u vanuit de OZF Zorgpolis een wettelijke eigen bijdrage ver- schuldigd op kraamzorg thuis of in een geboorte of kraamcentrum (zie artikel 35 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis)? Dan vergoeden wij deze wettelijke eigen bijdrage aan vrouwelijke verzekerden.

AV Compact

Maximaal 24 uur per zwangerschap

AV Royaal

100%

39.2 Verlengde kraamzorg

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden bij medische noodzaak voor maximaal 5 dagen verlengde kraamzorg. Deze verlengde kraamzorg gaat in op de 11e dag na de dag waarop de bevalling plaatsvond.

Voorwaarde voor vergoeding

De medische noodzaak blijkt uit een medische verklaring.

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

Wij vergoeden verlengde kraamzorg alleen als een door ons gecontracteerd kraamcentrum de kraamzorg levert. Kiest u voor een kraamcentrum dat wij niet gecontracteerd hebben? Xxx krijgt u geen vergoeding.

Wilt u weten met welke kraamcentra wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 200 per dag, maximaal 5 dagen

39.3 Uitgestelde kraamzorg

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden bij medische noodzaak uitgestelde kraamzorg. Hiermee bedoelen wij kraamzorg die verleend is na de 10e dag van de geboorte van het kindje.

Voorwaarden voor vergoeding

• Het kraamcentrum vindt de uitgestelde kraamzorg medisch noodzakelijk.

• U heeft tijdens de 1e 10 dagen, gerekend vanaf de dag dat de bevalling plaatsvond, nog geen kraamzorg gehad.

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

Wij vergoeden uitgestelde kraamzorg alleen als een door ons gecontracteerd kraamcentrum de kraamzorg levert. Kiest u voor een kraamcentrum dat wij niet gecontracteerd hebben? Xxx krijgt u geen vergoeding.

Wilt u weten met welke kraamcentra wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 300

Artikel 40 Lactatiekundige zorg

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden met borstvoedings problemen hulp en advies door een lactatiekundige.

Voorwaarden voor vergoeding

De lactatiekundige:

• Is aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL) of voldoet aan de kwaliteitseisen van beroepsvereniging NVL.

• Is in dienst van een door ons gecontracteerd kraamcentrum. Wilt u weten met welke kraamcentra wij een contract hebben?

Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

66

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 115 per kalenderjaar

Artikel 41 Poliklinische bevalling zonder medische indicatie

Bent u onder leiding van een verloskundige of huisarts zonder medische indicatie poliklinisch bevallen in een ziekenhuis of geboortecentrum? Dan betaalt u hiervoor een wettelijke eigen bijdrage vanuit de basis- verzekering (zie artikel 33.2 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis). Wij vergoeden deze wettelijke eigen bijdrage aan vrouwelijke verzekerden.

AV Compact

100%

AV Royaal

100%

Artikel 42 TENS bij bevalling

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden een TENS voor pijn- bestrijding tijdens de bevalling. Een verloskundige of een als verloskundige actieve huisarts begeleidt de bevalling.

Voorwaarde voor vergoeding

U bent doorverwezen door een huisarts, verloskundige of gynaecoloog.

Alleen gecontracteerde zorg vergoed

Wij vergoeden alleen als een door ons gecontracteerde leverancier de apparatuur levert. Kiest u voor een leverancier die wij niet gecontracteerd hebben? Xxx krijgt u geen vergoeding.

Wilt u weten met welke leveranciers wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

AV Compact

1x voor de totale duur van de aanvullende verzekering

AV Royaal

1x voor de totale duur van de aanvullende verzekering

Artikel 43 Zelfhulpprogramma “Slimmer Zwanger”

Wij vergoeden de abonnementskosten van het zelfhulpprogramma “Slimmer Zwanger”. Een abonnement op het Xxxxxxx Zwanger programma duurt 26 weken en is te gebruiken zowel voor als tijdens de zwangerschap.

Artikel 44 Zwangerschapscursus

Wij vergoeden aan vrouwelijke verzekerden het volgen van cursussen:

• Die u tijdens de zwangerschap voorbereiden op de bevalling en/of die u begeleiden tijdens de bevalling.

• Die uw fysieke herstel na de bevalling bevorderen.

Voorwaarden voor vergoeding

• U geeft ons een bewijs van aanmelding en betaling.

• De cursus, yoga of zwangerschapsgymnastiek wordt gegeven door:

Een thuis of kraamzorginstelling.

- Een gekwalificeerde zorgverlener die is aangesloten bij en voldoet aan de kwaliteitseisen van de vereniging Samen Bevallen.

- Een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck.

- Een zorgverlener gekwalificeerd in hypnobirthing.

- Een gekwalificeerde zorgverlener die is aangesloten bij Zwanger en Fit.

- Een zorgverlener gekwalificeerd in Psychoprofylaxe (angst voor de bevalling).

- Mom in Balance.

- Een verloskundigenpraktijk of gezondheidscentrum.

AV Compact

Xxxxxxxx € 50 per zwangerschap

AV Royaal

Maximaal € 75 per zwangerschap

Overig

Artikel 45 Diëtetiek en voedingsvoorlichting

Wij vergoeden u diëtetiek door een diëtist (artikel 45.1) en voedingsvoorlichting door een gewichtsconsulent of een (sport) diëtist (artikel 45.2).

45.1 Diëtetiek door een diëtist

Wij vergoeden u diëtetiek door een diëtist. Diëtetiek is voorlichting en advisering op het gebied van voeding en eetgewoonten met een medisch doel. Deze vergoeding is een aanvulling op de vergoeding diëtetiek vanuit de OZF Zorgpolis (zie artikel 38 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

Xxxxxx vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg

Laat u zich behandelen door een diëtist die wij niet hebben gecontrac- teerd? Dan is de vergoeding maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor wij deze zorg hebben ingekocht (bij gecontracteerde zorgverleners).

Wilt u weten met welke diëtisten wij een contract hebben? Gebruik dan de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx of neem hiervoor contact met ons op.

Een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij nietgecontracteerde zorgverleners vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Wat wij niet vergoeden

AV Compact

1 abonnement voor de totale duur van de aanvullende verzekering

AV Royaal

1 abonnement voor de totale duur van de aanvullende verzekering

Wij vergoeden niet de kosten van én diëtetiek én voedingsvoor- lichting (zie artikel 45.2) voor dezelfde diagnose.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

2 uur

45.2 Voedingsvoorlichting door een gewichtsconsulent of (sport)diëtist

Wij vergoeden de kosten van voedingsvoorlichting door een gewichtsconsulent of een (sport)diëtist. Voedingsvoorlichting is voorlichting en advisering op het gebied van voeding en eetge- woonten, zonder medisch doel.

Voorwaarden voor vergoeding

• De gewichtsconsulent moet aangesloten zijn bij de Beroepsver eniging Gewichtsconsulenten Nederland (BGN) of voldoen aan de betreffende kwaliteitseisen van de BGN.

• De sportdiëtist moet zijn gecertificeerd door de Stichting Certificering Actoren in de Sportgezondheidszorg (SCAS). U vindt de door de SCAS gecertificeerde sportdiëtisten via de website xxxxxxxxx.xx/xxxxeensportzorgprofessional.

• De (sport)diëtist moet zijn aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Diëtisten.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet de kosten van én voedingsvoorlichting én diëtetiek (zie artikel 45.1) voor dezelfde diagnose.

AV Compact

Maximaal € 120 per kalenderjaar

AV Royaal

Maximaal € 120 per kalenderjaar

Artikel 46 Hospice

Wij vergoeden uw verblijfskosten in een hospice in Nederland. Een hospice is een omgeving in huiselijke sfeer voor mensen die ongeneeslijk ziek zijn en binnen afzienbare tijd zullen overlijden.

Voorwaarden voor vergoeding

• Het hospice moet participeren in het netwerk palliatieve zorg in de regio.

• Het hospice mag geen deel uitmaken van een gezondheidsinstel ling, zoals een verpleeg-, bejaarden- of verzorgingstehuis.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden de eigen bijdrage die op grond van de Wlz in rekening wordt gebracht bij verblijf in een hospice niet.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 40 per nacht

Artikel 47 Lidmaatschap patiëntenvereniging

Wij vergoeden uw lidmaatschap van een patiëntenvereniging.

Voorwaarden voor vergoeding

• De patiëntenvereniging is aangesloten bij 1 van onderstaande instanties:

- Patiëntenfederatie Nederland.

- Het Landelijk Platform Geestelijke Gezondheidszorg (LPGGz).

- Koepelorganisatie Ieder(in).

• U geeft ons een origineel bewijs van betaling.

67

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 25 per kalenderjaar

Artikel 48 Hulp bij mantelzorg

Van mantelzorg is sprake als er onbetaald en langdurig wordt gezorgd voor een chronisch zieke of gehandicapte uit uw directe sociale omgeving.

Bent u mantelzorger of ontvangt u mantelzorg? Dan geven wij een vergoeding (bedrag) voor de kosten van noodzakelijke ondersteuning ter voorkoming van uitval van de mantelzorger. Voor u als mantelzorger. Of voor u als ontvanger van mantelzorg. Waar kunt u dit bedrag voor inzetten?

• Ontvangt u thuis mantelzorg? Dan kunt u bij tijdelijke afwezigheid van die mantelzorg de kosten van vervangende zorg betalen.

• Voor tijdelijke professionele ondersteuning door het overnemen van allerlei regeltaken op het gebied van zorg, welzijn en finan ciën (mantelzorgmakelaar), tot maximaal € 250 per kalenderjaar.

• Voor mantelzorginstructies, mantelzorgcoaching en mantelzorg- cursussen, tot maximaal € 150 per kalenderjaar.

• Voor het ontvangen van tijdelijke huishoudelijke hulp, tot maximaal € 450 per kalenderjaar.

Voorwaarden voor vergoeding

• Wij geven u vooraf toestemming. Belt u hiervoor met de Zorgcoach via (000) 000 0 000. Of neem hiervoor contact met ons op. De Zorgcoach bekijkt eerst of zij u voldoende informatie en hulp kan geven en bepaalt daarna welke ondersteuning u nodig heeft en hoeveel dit kost. Vervolgens stelt de Zorgcoach de hoogte van het te ontvangen bedrag vast.

• Heeft zowel de mantelzorger als degene die mantelzorg ontvangt een aanvullende verzekering die recht geeft op vergoeding van hulp bij mantelzorg? Xxx wordt hulp bij mantelzorg eerst vergoed op grond van de aanvullende verzekering van de mantelzorger. En pas daarna op grond van de aanvullende verzekering van de mantelzorg ontvanger. Zijn er meerdere mantelzorgers voor

1 hulpbehoevende? Dan verlenen wij de vergoeding hulp bij mantelzorg aan 1 mantelzorger.

• Wilt u de vergoeding inzetten voor vervanging van de mantelzorger? Dan moet de mantelzorger afwezig zijn op het moment dat de vervangende mantelzorg wordt ingezet.

Wat wij niet vergoeden

• De kosten voor verleende diensten aan zowel de mantelzorger als de mantelzorg ontvanger. Kosten kunnen maar 1 keer gedeclareerd worden.

• Als deze kosten (al dan niet via een PGB) worden vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), Jeugdwet (Jw) of Wet langdurige zorg (Wlz).

• Als u minder dan 3 maanden en minder dan 8 uur per week mantelzorger bent of mantelzorg ontvangt.

• Het inzetten van extra uren mantelzorg bij (tijdelijke) achteruit gang in de gezondheidssituatie. U dient hiervoor een nieuwe indicatie aan te vragen.

• De kosten van ondersteuning mantelzorg als degene die mantel zorg ontvangt permanent in een Wlz-instelling verblijft.

68

AV Compact

Maximaal € 750 per persoon per kalenderjaar voor alle door uw Zorgcoach toegewezen zorg samen

AV Royaal

Maximaal € 1.000 per persoon per kalenderjaar voor alle door uw Zorgcoach toegewezen zorg samen

Artikel 49 Therapeutische vakantiekampen

Wij vergoeden therapeutische vakantiekampen voor kinderen (49.1) en voor gehandicapten (49.2). Op deze vakantiekampen leert u omgaan met uw ziekte, aandoening of handicap, door training

met lotgenoten.

49.1 Therapeutisch vakantiekamp voor kinderen

Heeft uw kind een ernstige of chronische ziekte? Dan vergoeden wij het verblijf in een therapeutisch vakantiekamp georganiseerd door:

• Diabetes Jeugdvereniging Nederland.

• Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen.

• Stichting De Ster (Sterkamp en Maankamp).

• Nederlandse Hartstichting (Jump).

• Xxx xxx xx Xxxx Foundation (sportkampen voor diabetici).

• Stichting Heppie.

Voorwaarden voor vergoeding

• U bent jonger dan 18 jaar.

• U geeft ons een betalingsbewijs.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 150 per kalenderjaar

49.2 Therapeutisch vakantiekamp voor gehandicapten

Wij vergoeden aan verzekerden die lichamelijk of geestelijk gehandi capt zijn het verblijf in een therapeutisch vakantiekamp.

Voorwaarde voor vergoeding

U geeft ons een betalingsbewijs. Hierop staat duidelijk omschreven dat het om een therapeutisch vakantiekamp gaat.

AV Compact

Geen vergoeding

AV Royaal

Maximaal € 150 per kalenderjaar

69

Vergoedingen tandheelkundige verzekeringen

Tand Compact en Tand Royaal

Alleen van toepassing als deze dekking op uw polisblad staat. Voor Tand Royaal geldt een medische selectie. Voor deze verzekering vragen wij u om vooraf een tandheelkundige gezondheidsverklaring in te vullen en in te dienen. Deze vindt u op onze website via xxx.xx/xxxxxxxxx.

Mond en tanden (mondzorg)

Artikel 50 Reguliere tandheelkundige zorg en mondhygiëne voor verzekerden van 18 jaar

of ouder

Xxxx u 18 jaar of ouder? Dan vergoeden wij u tandheelkundige behandelingen door een tandarts, mondhygiënist, kaakchirurg of tandprotheticus.

Gaat u naar een tandarts? Dan vergoeden wij verdovingen (A-codes), consulten (C-codes), vullingen (V-codes), extracties (H-codes), foto’s (X-codes) en een second opinion voor 100%.

Wij vergoeden de kosten van de overige tandheelkundige behan delingen voor 75%. Onder overige tandheelkundige behandelingen vallen onder andere behandelingen mondhygiëne (M-codes) en parodontologie (T-codes).

Gaat u naar een mondhygiënist? Dan mag de mondhygiënist consulten (C-codes), mondhygiënebehandelingen (M-codes), kleine vullingen (V-codes) en parodontologische behandelingen (T-codes) uitvoeren. Wij vergoeden de C-codes en V-codes voor 100%. En wij vergoeden de M-codes en T-codes voor 75%.

Gaat u naar een kaakchirurg? Xxx vergoeden wij parodontale chirurgie voor 75%.

Krijgt u een uitneembare volledige prothese (kunstgebit)? Of een uitneembare volledige prothese op implantaten (klikgebit)? En ver goeden wij u die prothese vanuit de OZF Zorgpolis (zie artikel 11 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis)? Dan vergoeden wij de wettelijke eigen bijdrage voor 75% vanuit Tand Royaal.

Let op! Wij vergoeden tandheelkundige behandelingen alleen als de maximale vergoeding van uw gekozen aanvullende tandheelkundige verzekering nog niet bereikt is. Die maximale vergoeding is € 250 vanuit Tand Compact. En € 1.000 vanuit Tand Royaal.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden niet:

• Keuringsrapporten.

• Tandheelkundige verklaringen.

• Een afspraak die u niet bent nagekomen.

• Een niet-restauratieve behandeling van cariës in het melkgebit (M05).

• Een fluoridebehandeling (M40).

• Het uitwendig bleken van tanden en kiezen.

• Een Mandibulair Repositie Apparaat (MRA): een prothese tegen snurken, en de diagnostiek en nazorg hiervoor.

• Een mondbeschermer.

• Kronen, bruggen, inlays en implantaten (zie hiervoor artikel 51 op deze bladzijde).

• Orthodontie (zie hiervoor artikel 52 op bladzijde 70).

• Cosmetische behandelingen.

• Abonnementen.

• Volledige narcose en lachgas.

• Een gecompliceerde extractie (kies of tand trekken) door de kaakchirurg (zie hiervoor artikel 10 van de Aanspraken en vergoedingen OZF Zorgpolis).

Tand Compact

Verdovingen (A-codes), consulten (C-codes), vullingen (V-codes), extracties (H-codes), foto’s (X-codes) en een second opinion: 100%

Overige tandheelkundige behandelingen: 75%

Totale vergoeding maximaal € 250 per kalenderjaar

Tand Royaal

Verdovingen (A-codes), consulten (C-codes), vullingen (V-codes), extracties (H-codes),foto’s (X-codes) en een second opinion: 100%

Overige tandheelkundige behandelingen: 75%

Wettelijke eigen bijdragen op uitneembare volledige prothesen (kunstgebitten) al dan niet op implantaten: 75%

Totale vergoeding maximaal € 1.000 per kalenderjaar

Artikel 51 Tandheelkundige zorg - kronen, bruggen, inlays en implantaten

Wij vergoeden u kronen, bruggen, inlays en implantaten, inclusief de techniekkosten.

Voorwaarden voor vergoeding

• Een tandarts of kaakchirurg voert de behandeling uit.

• De tandarts of kaakchirurg moet de behandeling achteraf, als

1 totale prestatie declareren. De behandeling mag dus niet gesplitst (in 2 kalenderjaren) gedeclareerd worden. Deze voorwaarde voor vergoeding geldt niet voor implantaten.

Wat wij niet vergoeden

Wij vergoeden gedeeltelijk voltooid werk (R90) niet.

Tand Compact

Geen vergoeding

Tand Royaal

75% tot maximaal € 750 per kalenderjaar

70

Artikel 52 Tandheelkundige zorg - orthodontie (beugel) voor verzekerden tot 18 jaar

Wij vergoeden tot 18 jaar orthodontie (beugel) en een second opinion.

Voorwaarden voor vergoeding

• Een orthodontist of tandarts voert de behandeling uit of geeft de second opinion.

• U bent jonger dan 18 jaar.

Wat wij niet vergoeden

• Verliest of beschadigt u bestaande orthodontische voorzieningen door uw eigen schuld of nalatigheid? Dan vergoeden wij reparatie of vervanging hiervan niet.

• Een mondbeschermer.

Wachttijd orthodontie

Voor de vergoeding van de kosten van orthodontie geldt een wachttijd van 12 maanden. Dit betekent dat u gedurende de wachttijd premie betaalt, maar nog geen vergoeding krijgt voor de kosten van ortho dontie. De wachttijd geldt als u Tand Royaal in 2019 afsluit en Tand Royaal in 2018 niet had. De wachttijd geldt ook als u overstapt van

1 van de andere zorgverzekeraars van Achmea.

Tand Compact

Geen vergoeding

Tand Royaal

75% tot maximaal € 2.000 voor de totale duur van de aanvullende verzekering

71

Service

Service bij een zorgverzekering van OZF

Hieronder leest u op welke service u onder andere kunt rekenen als u bij ons een zorgverzekering heeft.

Algemene contactinformatie

Wilt u gebruik maken van onze service of heeft u vragen? Belt u dan met onze Klantenservice via (000) 000 0 000. Wij zijn op werkdagen bereikbaar tussen 8.00 en 17.00 uur. Natuurlijk vindt u ook veel informatie op onze website xxx.xx.

Uw zorgnota snel en gemakkelijk declareren

Veel zorgverleners sturen ons rechtstreeks de nota van medische kosten. Meestal betalen wij direct aan uw zorgverlener. Heeft u zelf een nota ontvangen? Dan kunt u deze nota bij ons indienen. Wij bieden u 2 mogelijkheden voor het indienen van nota’s:

• Digitaal: xxx.xx/xxxxxxxxxx.

• Per post: Zorgverzekeraar OZF, Afdeling Declaratieservice, Xxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx.

Wilt u een wijziging aan ons doorgeven?

Wij halen onze gegevens uit de Basisregistratie Personen (BRP). U hoeft daarom bepaalde gegevens niet aan ons door te geven. Het doorgeven aan uw gemeente is voldoende. Bijvoorbeeld bij verhuizen of bij overlijden. Welke wijzigingen moet u nog wel aan ons doorgeven? Dat zijn bijvoorbeeld het aanpassen van uw ver-

zekeringspakket of van uw vrijwillig eigen risico. Of als u een ander rekeningnummer heeft, gaat scheiden of uw baby wilt aanmelden als OZF-verzekerde. Geeft u een wijziging van uw telefoonnummer of e-mailadres ook aan ons door?

Geef een wijziging als volgt aan ons door:

• Bel onze Klantenservice via (000) 000 0 000.

• Via het contactformulier op xxx.xx/xxxxxxx.

• Stuur een e-mail naar xxxx@xxx.xx.

• Via xxx.xx/xxxxxxx (u logt in met uw DigiD).

Vragen over vergoedingen of een door ons gecontracteerde zorgverlener vinden?

Wilt u weten wat wij vergoeden? Kijk dan op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx. U vindt op xxx.xx/xxxxxxxxxxxx ook een lijst met de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorgverleners. En een door ons gecontracteerde zorgverlener vindt u via de Zorgzoeker op xxx.xx/xxxxxxxxxx. Natuurlijk kunt u voor deze zaken ook bellen met onze Klantenservice via (000) 000 0 000.

Uw verplicht eigen risico gespreid betalen?

Dat kan bij ons al weer enkele jaren. Voor 2019 heeft de overheid het wettelijk verplicht eigen risico voor verzekerden van 18 jaar of ouder vastgesteld op € 385. Een nota eigen risico komt vaak onverwacht en altijd ongelegen. Ook in 2019 bieden wij u weer de mogelijkheid om deze onaangename financiële verrassingen te

voorkomen. U kunt het verplicht eigen risico 2019 gespreid betalen, in 12 maandelijkse termijnen van € 32,08. Tegelijk met uw premie. Dit is vooral interessant wanneer u verwacht het verplicht eigen risico in 2019 vol te maken. En als u het verplicht eigen risico 2019 niet volledig verbruikt? Dan betalen wij het teveel betaalde bedrag aan u terug. Zodra de meeste nota’s van kalenderjaar 2019 zijn verwerkt, maken wij een afrekening. Wij doen dit uiterlijk 1 juli 2020. Kijk voor meer informatie op: xxx.xx/xxxxxxxxxxx.

Let op! Aan- of afmelden kan tot en met 31 december 2018.

Wij hebben interessante kortingen voor u

Een volledig en actueel overzicht met klantvoordelen die in 2019 gelden vindt u op xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx of kunt u bij ons opvragen.

Kijk ook eens op xxx.xx/xxxxxxx

In Mijn OZF ziet u onder andere uw zorgverbruik, uw stand eigen risico, te betalen premie en uw polisblad(en). Bent u verzekeringnemer? Dan ziet u er ook de declaratieoverzichten. U kunt er de keuze maken tussen digitale ontvangst van zorgzaken of per post. Ook kan de verzekering- nemer betaalgegevens wijzigen. Of wijzigingen doorvoeren in zorg- verzekeringen. Van zichzelf, maar ook van meeverzekerde gezinsleden. De verzekeringnemer kan er bovendien online een betalingsregeling aanvragen. Omdat het om privacygevoelige informatie gaat, logt u in met DigiD én een sms-code. Of met de DigiD app.

Hulp inroepen van alarmcentrale Eurocross Assistance

Wordt u onverwachts ziek tijdens een tijdelijk verblijf in het buitenland en heeft u spoedeisende hulp nodig? Neem dan contact op met alarmcentrale Eurocross Assistance. Bij opname in een ziekenhuis is het zelfs verplicht om contact op te nemen met Eurocross Assistance. De hulpverleners van Eurocross Assistance staan 24 uur per dag voor u klaar: x00 (0)00 000 0 000.

Van Eurocross Assistance kunt u de volgende service verwachten

• De alarmcentrale is 24 uur per dag, 365 dagen per jaar bereikbaar voor advies en hulp.

• De medewerkers van Eurocross Assistance hebben kennis over de lokale gezondheidszorg en de kwaliteit van ziekenhuizen wereldwijd.

• Het medisch team van de alarmcentrale heeft tijdens uw opname regelmatig contact met de arts die u behandelt in het buitenland.

• Eurocross Assistance begeleidt u tot en met uw herstel in het buitenland.

• Heeft u de OZF Zorgpolis met aanvullende verzekering AV Compact of AV Royaal? Dan organiseert Eurocross Assistance uw medische repatriëring als dat noodzakelijk is.

De Vakantiedokter

Xxxx, u bent met uw gezin op vakantie en 1 van uw kinderen heeft al 2 dagen last van buikpijn. Gaat u dan naar de plaatselijke arts?

Of besluit u toch nog maar even te wachten? Voor deze twijfelgevallen is er de Vakantiedokter. Vanaf uw vakantieadres belt u voor gratis advies bij niet-spoedeisende medische hulp met de Vakantiedokter via x00 (0)00 000 0 000. U krijgt dan een Nederlands sprekende, deskundige hulpverlener aan de lijn. De Vakantiedokter is van maandag tot en met vrijdag tussen 7.00 en 23.00 uur bereikbaar.

En in weekenden en op feestdagen tussen 9.00 en 21.00 uur.

Let op! De vakantiedokter is er niet voor spoedeisende hulp. Belt u voor spoedeisende hulp met alarmcentrale Eurocross Assistance:

x00 (0)00 000 0 000 (24 uur per dag bereikbaar).

OZF.

Uw zorgverzekeraar.

Wij zijn een relatief kleine zorgverzekeraar waar 30 medewerkers zich met hart en ziel inzetten voor onze klanten. Persoonlijke aandacht en klantvriendelijkheid vinden wij erg belangrijk. Wij werken zonder winstoogmerk. Naast individueel verzekerden hebben wij ook met een groot aantal bedrijven collectieve ziektekostencontracten afgesloten. Wij zijn gevestigd in Hengelo en opereren landelijk.

Kijk op

xxx.xx xxx.xx/xxxxxxx xxx.xx/xxxxxxxxxx

xxx.xx/xxxxxxxxxxxx xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Bel naar

Klantenservice (000) 000 0 000

Bereikbaar op werkdagen van 8.00 - 17.00 uur

Mail naar

xxxx@xxx.xx

Schrijf naar Zorgverzekeraar OZF Afdeling Klantenservice Xxxxxxx 00

0000 XX Xxxxxxx

Zorgkosten declareren

• Digitaal: xxx.xx/xxxxxxxxxx

• Per post: Zorgverzekeraar OZF

Afdeling Declaratieservice Xxxxxxx 00

0000 XX Xxxxxxx

Als u geen prijs stelt op informatie over onze producten of diensten, dan kunt u dit schriftelijk melden bij: Zorgverzekeraar OZF, Afdeling WBP, Xxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxx.

Zorgverzekeraar OZF is een handelsnaam van Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (KvK 06088185, AFM 12000646) en Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Zeist (KvK 28080300, AFM 12000647).

Document Metadata

Table of Contents

OZF.

Document Metadata