WONINGVERZEKERING & FAMILIALE VERZEKERING

verzekeringsvoorstel

Sociale Huisvestingsmaatschappijen

Ja, ik wens gratis en vrijblijvend een prijsofferte voor een woningverzekering & familiale verzekering

Ja, ik wens een woningverzekering & familiale verzekering af te sluiten Ja, ik wil een aanpassing van mijn polis nr. .................................................................................................

Terug te sturen naar: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx Ethias - Zetel voor Vlaanderen

Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx

Tel. 000 00 00 00 - Fax 000 00 00 00

De vragen opgenomen in dit document moeten Ethias toelaten om uw verlangens en behoeften te bepalen in het kader van een Brandverzekering en een verzekering Burgerlijke Aansprakelijkheid Privéleven.

Bankrekeningnummer BE.....................................................................................................................................

Beroep .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tel. nr. op het werk .........................................................................................................................................

Gsm ......................................................................................................................................................................................................

E-mail ..................................................................................................................................................................................

Tel. nr. privé .............................................................................................................................................................................

Straat ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ nr. ................................ bus ................................

Postcode .......................................................................................... Gemeente .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Cliëntnr. ............................................................................................................................................

(indien reeds cliënt bij Ethias)

Geboortedatum .....................................................................................................................................................................................................................................

Naam van echtgeno(o)t(e) of partner ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Voornaam ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Cliëntnr. ............................................................................................................................................

(indien reeds cliënt bij Ethias)

Voornaam .......................................................................................................................................

Naam .....................................................................................................................................................................................................................................................................

Mevrouw - De heer (het onnodige schrappen) - gehuwde vrouw of weduwe: meisjesnaam

IDENTITEIT XXX XX XXXXXXXXXXXXXXXXX

.....................................................................................................................................

Aanvangsdatum

• woningverzekering

• familiale verzekering

VANAF WANNEER XXXXX U DAT DE DEKKING VAN KRACHT WORDT?

LIGGING VAN HET TE VERZEKEREN ADRES (indien verschillend van het domicilie-adres)

huurder van het appartement op gelijkvloers

huurder van de woning

huurder van het appartement op verdieping

U bent:

4 HOEDANIGHEID VAN DE VERZEKERINGSNEMER

2252-561 • 07/21

Ethias nv xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx

Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)

RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX.

5 BESCHRIJVING VAN HET GEBOUW

Bouwjaar

...........................................................................

Indien onbekend

voor 1950

● na 1950

• Wenst u een verzekering voor de inhoud van uw woning?	Ja	Neen
• Diefstal en vandalisme (alléén indien de inhoud door Ethias wordt verzekerd):	Ja	Neen

Zo ja, om welke redenen? .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Neen

Werd het te verzekeren risico reeds door een andere verzekeraar geweigerd?

Neen

Is het te verzekeren gebouw in verval, bestemd voor de afbraak of verlaten (zonder enige vorm van onderhoud)?

Sedert wanneer bent u eigenaar of huurder van het te verzekeren risico? .....................................................................................................................................................................................................................

•

Xxxxxxx in bevestigend geval een volledig ingevulde en ondertekende opzeggingsbrief bij te voegen, samen met een kopie van uw laatste vervaldagbericht.

Neen

Zo neen, dient Ethias de opzegging te verzorgen?

Zo ja, door wie? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Om welke redenen? ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Neen

Is dit verzekeringscontract opgezegd?

einddatum .........................................................................................................................................................

aanvangsdatum.........................................................................................................................................................

Zo ja, naam van de maatschappij ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

polisnummer .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Neen

Woningverzekering

• Hebt u nog een brandpolis voor de te verzekeren goederen of voor de vorige woning?

WAT IS DE VOORGESCHIEDENIS VAN HET TE VERZEKEREN RISICO?

Gezin

Ja Neen

Alleenstaande

• Rechtsbijstand

Ja Neen

40 001,00 € - 50 000,00 €

30 001,00 € - 40 000,00 €

20 001,00 € - 30 000,00 €

≤ 20 000,00 €

• Rechtsbijstand

Familiale verzekering

Woningverzekering

De volgende basiswaarborgen worden u automatisch toegekend in de Woningverzekering: brand; schroeischade; ontploffing en implosie; rook en roet; storm, hagel, sneeuw- of ijsdruk; waterschade; huiszwam; stookolieschade; bliksem; de werking van de elektriciteit; ontdooiing; elektrocutie van huisdieren; het breken en barsten van glas; aanstoting; beschadiging van onroerende goederen; burgerlijke aansprakelijkheid gebouw; natuurrampen; arbeidsconflicten, aanslagen en daden van terrorisme; bijstand na schade.

WELKE BASISVERZEKERING WENST U?

7	WAT IS DE VOORGESCHIEDENIS VAN HET TE VERZEKEREN RISICO? (vervolg)
•	Werd het te verzekeren risico getroffen door één of meerdere schadegevallen? • In de loop van de tien laatste jaren	Ja	Neen
	- Overstroming (met inbegrip van het overlopen of de opstuwing van de openbare riolen)	Ja	Neen
	Zo ja, hoe vaak was de schade beperkt tot de kelder? .........................................................................................................
	Zo ja, hoe vaak was de schade niet beperkt tot de kelder? ...........................................................................................
• In de loop van de vijf laatste jaren - Waterschade Xx Xxxx Zo ja, datum ............................................................................................................................. , .......................................................................................................................................... Raming van de schade ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ - Diefstal Ja Neen Zo ja, datum ............................................................................................................................. , .......................................................................................................................................... Raming van de schade ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ - Brand en andere gevaren Xx Xxxx Zo ja, datum ............................................................................................................................. , .......................................................................................................................................... Omstandigheden en raming van de schade ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ • Hebt u reeds een woningverzekering gehad die werd opgezegd wegens verzekeringsfraude? Ja Neen Opmerkingen ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Familiale verzekering • Hebt u nog een familiale verzekering? Xx Xxxx Zo ja, naam van de maatschappij ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ polisnummer ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... aanvangsdatum......................................................................................................................................................... einddatum ......................................................................................................................................................... Is dit verzekeringscontract opgezegd? Xx Xxxx Zo ja, door wie? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Om welke redenen? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zo neen, dient Ethias de opzegging te verzorgen? Ja Neen Gelieve in bevestigend geval een volledig ingevulde en ondertekende opzeggingsbrief bij te voegen, samen met een kopie van uw laatste vervaldagbericht. • Hebt u reeds een familiale verzekering gehad die werd opgezegd wegens verzekeringsfraude? Ja Neen Opmerkingen ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dit verzekeringsvoorstel kan niet gebruikt worden voor gebouwen die bijzondere kenmerken hebben zoals: meer dan vijftien plaatsen; een lift (indien u er eigenaar van bent); een beschermd monument; gebouwen die opgetrokken zijn uit niet-brandbare materialen; één of meerdere bijgebouwen, al dan niet aanpalend, van meer dan 50 m2 of met een verdieping.

Onze diensten staan te uwer beschikking om u voor dergelijke gebouwen de gepaste verzekeringsformule voor te stellen. Xxxxxx niet om met ons contact op te nemen.

Dit verzekeringsvoorstel verbindt noch Ethias noch de kandidaat- verzekeringsnemer tot het sluiten van de overeenkomst en de ondertekening van het voorstel brengt geen dekking met zich mee. Indien binnen dertig (30) dagen na de ontvangst van het voorstel Ethias aan de kandidaat-verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht noch de verzekering afhankelijk heeft gesteld van de aanvraag tot onderzoek noch de verzekering heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding.

Bij het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst stemt u er mee in dat Ethias, in het kader van het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en

de schadegevallen, de persoonsgegevens eventueel meedeelt aan het E.S.V. Datassur (Datassur, dienst « bestanden », de Meeûssquare 29 te 0000 Xxxxxxx).

Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan:

• Ethias – Dienst 2035 Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 000 00 00 00 xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

• Ombudsdienst Verzekeringen – de Xxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 00 000 00 00 xxx.xxxxxxxxx.xx

Het indienen van een klacht doet geen afbreuk aan de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure aan te spannen. Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst.

Tijdens de duur van de verzekeringsovereenkomst dient u ons alle wijzigingen met betrekking tot het verzekerde risico mee te delen, inzonderheid deze die een aanzienlijke en blijvende risicoverzwaring tot gevolg hebben (bv. de bouw van een veranda, de wijziging van het gebruik van het risico, …).

In geval van verzwijging of onjuiste mededeling van gegevens kunnen wij onze tussenkomst beperken of weigeren overeenkomstig de wettelijke bepalingen.

Verwerking van gegevens die verband houden met de gezondheid en/of andere gevoelige gegevens

U geeft toestemming aan Ethias voor de verwerking van gegevens die verband houden met uw gezondheid en deze van de minderjarige kinderen waarover u het ouderlijk gezag uitoefent, evenals voor de verwerking van de andere gevoelige gegevens bedoeld in artikel 9 GDPR en dit, wanneer zij noodzakelijk zijn voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, voor het beheer ervan, voor het beheer van de schadegevallen waarbij u of uw kinderen zijn betrokken, alsook voor de strijd tegen verzekeringsfraude. U geeft eveneens uw toestemming voor een eenzijdig medisch onderzoek bij een schadegeval.

Deze gegevens zullen met de grootst mogelijke discretie worden verwerkt en uitsluitend door hiertoe geautoriseerde personen. De verplichtingen van Ethias op dit vlak worden gedetailleerd in de clausule « Bescherming van de persoonsgegevens » die u hierna kunt lezen.

Deze toestemming kan op elk ogenblik worden ingetrokken maar dit zal op geen enkele manier de reeds uitgevoerde verwerkingen van gegevens kunnen ongeldig maken. Bovendien kan in dit geval Ethias zich in de onmogelijkheid bevinden om een gevolg te geven aan uw vraag om een contract te sluiten of te worden vergoed voor een schadegeval(len).

Bescherming van de persoonsgegevens

Om de nieuwe GDPR-regelgeving ter bescherming van uw persoonsgegevens toe te passen engageert Ethias zich ten volle tot het respecteren van uw rechten ter zake. Zo verzamelt Ethias, als verwerkingsverantwoordelijke, uw persoonsgegevens voor de volgende doeleinden: beheer van klantenbestanden, risicobeoordeling, contract- en schadebeheer, promotie- en getrouwheidsacties, tevredenheidsonderzoeken, prospectie en profilering, opstelling van statistieken en actuariële studies, uitoefening van verhaal, klachten- en geschillenbeheer, uitvoering van de geldende wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen en fraudebestrijding.

Ethias verwerkt uw gegevens op basis van de volgende rechtsgronden:

• om te voldoen aan alle wettelijke en bestuursrechtelijke verplichtingen waaraan zij onderworpen is;

• in het kader van de uitvoering van uw overeenkomsten of het nemen van precontractuele maatregelen op uw verzoek;

• voor de behartiging van haar gerechtvaardigde belangen, waaronder in de eerste plaats:

• de fraudebestrijding;

• kennis van haar klanten en prospecten, om hen te informeren over haar activiteiten, producten en diensten;

• de correcte uitvoering van de door haar verzekerden gesloten overeenkomsten;

• de bescherming van haar eigen belangen en die van haar verzekerden.

In al deze gevallen ziet Ethias erop toe dat er een billijk evenwicht wordt bewaard tussen deze gerechtvaardigde belangen en het respect voor uw privéleven;

• indien van toepassing, wanneer zij uw toestemming heeft verkregen.

Deze gegevens kunnen zo nodig aan de volgende categorieën van ontvangers worden meegedeeld:

• uw adviseurs (advocaten, deskundigen, raadsgeneesheren, ...);

• de medewerkers en adviseurs van Ethias;

• de andere entiteiten van de groep, hun medewerkers en adviseurs;

• de gegevensverwerkers van welke aard dan ook (IT en anderen), en commerciële partners van Ethias;

• alle dienstverleners die betrokken zijn bij de uitvoering van overeenkomsten en de afwikkeling van schadegevallen;

• banken, verzekerings- en herverzekeringsondernemingen, makelaars en regelingskantoren;

• overheidsinstanties en -organen (politie, justitie, sociale zekerheid, …);

• de toezichthoudende autoriteiten en de Ombudsman van de Verzekeringen.

Ons Privacycharter geeft u meer gedetailleerde informatie over de ontvangers in kwestie.

Ethias bewaart uw persoonsgegevens slechts voor de tijd die nodig is voor de verwerking waarvoor ze werden verzameld. Dit houdt in dat de verwerkte gegevens worden bewaard gedurende de gehele looptijd van uw verzekeringsovereenkomst(en), van de schadegeval(len), de wettelijke verjaringstermijn en eventuele andere bewaartermijnen die door toepasselijke wet- en regelgeving worden opgelegd. De bewaartermijn varieert naargelang de aard van de gegevens en de regelgeving.

U hebt toegang tot uw persoonsgegevens en kunt deze laten verbeteren door middel van een gedateerd en ondertekend verzoek, vergezeld van een recto-verso kopie van uw identiteitskaart, gericht aan:

Ethias

Data Protection Officer Xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx XXX@xxxxxx.xx

U kunt zich te allen tijde kosteloos verzetten tegen het gebruik van uw gegevens voor commerciële prospectie en/of direct marketing.

Bovendien biedt de GDPR-verordening u, in bepaalde zeer specifieke gevallen, de mogelijkheid om een beperking van de verwerking te vragen, een kopie van uw gegevens te krijgen (recht op overdraagbaarheid) en te vragen om de gegevens te wissen. Dit recht om gegevens te wissen is echter niet absoluut. Voor meer informatie over de uitoefening van uw rechten verwijzen wij u naar het Privacycharter dat beschikbaar is op de website xxx.xxxxxx.xx. Iedere klacht kan tot slot worden gericht aan:

Gegevensbeschermingsautoriteit Xxxxxxxxxxxxxx 00

0000 Xxxxxxx

Tel.: x00 0 000 00 00

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Ethias stelt mij dit verzekeringscontract voor na een analyse te hebben uitgevoerd van mijn verlangens en behoeften en dit op basis van de informatie die ik haar heb meegedeeld.

De kandidaat-verzekeringsnemer verklaart dat de verstrekte gegevens volledig, oprecht en juist zijn geformuleerd.

Opgemaakt te

Handtekening van de kandidaat-verzekeringsnemer

Document verzenden

Document Metadata

Table of Contents

WONINGVERZEKERING & FAMILIALE VERZEKERING

Document Metadata