DAS voor Particulieren

DAS voor Particulieren

Rechtsbijstandverzekering

1. Uw gegevens

Persoonsgegevens: ○ Dhr. ○ Mevr. Voorletter(s): Naam:

Geboortedatum:

Straat en huisnummer:

Postcode: Woonplaats:

Telefoon: Mobiel:

E-mail:

IBAN (rekeningnummer):

2. Stel uw rechtsbijstandverzekering samen

Deze verzekering biedt standaard gezinsdekking voor u, uw partner en/of kinderen.

Xxxx u alleenstaand? Dan kunt u dat hieronder aangeven en krijgt u korting op de premie.

Premie per maand

⮾ Basis € 12,57

U kunt rekenen op onbeperkt telefonisch advies. En u krijgt hulp bij conflicten over schade en letsel in het verkeer

en koop, verkoop, reparatie of onderhoud van uw motorrijtuigen en vaartuigen. Maar ook bij conflicten over vakantie- boekingen, gezondheid, pensioen, sociale uitkeringen, personenrecht en ouderschap, erfenis en vrijwilligerswerk.

○ Aanvullend: Consumeren en wonen € 8,98

U krijgt hulp bij conflicten over een overeenkomst die u als consument sluit. En bij conflicten die te maken hebben met het kopen, verkopen, bouwen, verbouwen, bezitten, tijdelijk verhuren, huren of gebruiken van uw woning of vakantiewoning. Maar ook bij conflicten met onderwijsinstanties, financiële instellingen, buren en plaatselijke

of landelijke overheid.

○ Aanvullend: Werk € 9,31

U krijgt hulp bij conflicten met uw werkgever die te maken hebben met uw werk, zoals ontslag, reorganisatie of zwangerschapsverlof. En als u in uw werk te maken krijgt met een tuchtzaak.

○ Aanvullend: Belasting en vermogen € 4,32

U krijgt hulp bij conflicten over beslissingen van de Belastingdienst waartegen u in beroep kunt gaan. En bij conflicten over vermogensbeheer en een vakantiewoning in de Europese Unie. Verder krijgt u onder bepaalde voorwaarden hulp van een mediator bij het beëindigen van een huwelijk of een geregistreerd partnerschap.

○ Ik verzeker alleen mijzelf en krijg tien procent korting op mijn premie.

De premie is inclusief 21 procent assurantiebelasting.

Vervolg >

In te vullen door uw verzekeringsadviseur

Bedrijfsnaam:

Relatienummer DAS:

Premie-incasso door: ○ uw kantoor ○ DAS

3. Uw akkoordverklaring

Om u een verzekering aan te kunnen bieden, is het belangrijk te weten of u betrokken bent of bent geweest bij een conflict. Of dat u binnen- kort een conflict verwacht. Daarom vragen wij u onderstaande verklaring te lezen en aan te kruisen of u hiermee akkoord gaat of niet.

Ik verklaar dat ik in de afgelopen vijf jaar niet strafrechtelijk ben veroordeeld. Een verzekeringsaanvraag van mij is niet eerder geweigerd door een verzekeraar. Ook is een lopende verzekering van mij niet opgezegd of aangepast. Bovendien verklaar ik dat ik in de afgelopen vijf jaar geen conflict heb gehad en dat ik momenteel ook geen conflict heb of verwacht met/over: gezondheid, pensioen, uitkering, erfrecht, de overheid, buren, wijziging in een bestemmingsplan, consumentenaankopen, een werkgever, reorganisatie, belastingzaken of vermogen.

Deze verklaring geldt ook voor mijn gezinsleden die meeverzekerd worden. Is deze verklaring akkoord? ○ ja ○ xxx, omdat:

Licht uw antwoord uitgebreid toe. Dan kunnen wij uw aanvraag sneller beoordelen. Stuur eventueel uw toelichting op een los blad mee.

4. Ingangsdatum

Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag ontvangen of een datum in de toekomst als u dat wilt. Ingangsdatum:

Wilt u een bestaande verzekering voortzetten bij DAS? ○ ja ○ xxx Xx ja, xxxx dan hieronder de volgende informatie.

○ Verzekering is een voortzetting van de rechtsbijstandpolis bij:

Met polisnummer:

○ In de afgelopen vijf jaar heb ik een beroep gedaan op deze polis vanwege:

5. Contractduur

Standaard biedt DAS de verzekering aan met een vast contractduur van één jaar. Na het eerste jaar kunt u deze verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van een maand. U kunt ook kiezen voor een contractduur van drie jaar. U ontvangt dan een premiekorting van vijf procent. Deze verzekering kunt u na drie jaar opzeggen.

Contract voor: ○ één jaar

○ drie jaar (vijf procent premiekorting). DAS heeft uw uitdrukkelijke instemming nodig om een verzekering voor drie jaar af te sluiten. Door dit verzoek tweemaal te ondertekenen met uw eigen handtekening kunnen wij dit voor u in orde maken.

6. Premiebetaling en doorlopende machtiging SEPA

Betalingstermijn: ○ per jaar ○ per maand

Betalingswijze: ○ automatische incasso. Bij maandbetaling is automatische incasso verplicht.

○ acceptgiro/factuur

Doorlopende machtiging SEPA als u betaalt via automatische incasso

IBAN (rekeningnummer):

Door ondertekening van het aanvraagformulier geeft u toestemming aan DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij

N.V. gevestigd aan Entree 222, 1101 EE Amsterdam (Incassant ID NL23ZZZ331107540000) om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Vervolg >

Is de rekeninghouder ook de verzekeringnemer? ○ ja ○ nee

Als de rekeninghouder iemand anders is dan verzekeringnemer, dan moet de rekeninghouder onderstaande gegevens invullen.

Gegevens rekeninghouder

○ Dhr. ○ Mevr. Voorletters: Naam:

Postcode: Woonplaats:

Handtekening rekeninghouder:

7. U hebt een mededelingsplicht

U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook als u denkt dat het antwoord al bij DAS bekend is. Xxxxx dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie, maar ook die van de andere (rechts)personen voor wie u een verzekering afsluit. De gegevens in deze aanvraag vormen de basis voor de verzekering die u afsluit. Met het ondertekenen van dit aanvraagformulier gaat u akkoord met de polisvoorwaarden van de verzekering, die u bij de aanvraag hebt ontvangen. De polisvoorwaarden vindt u ook op xxx.xxx.xx of kunt u opvragen bij uw verzekeringsadviseur.

DAS behoudt zich het recht voor om af te wijken van de gebruikelijke tarieven en polisvoorwaarden. Als u bij aanvraag onjuiste of onvolledige informatie geeft, dan kan uw recht op verzekerde juridische hulp vervallen. Als u DAS met opzet misleidt en de verzekering op basis van de werkelijke stand van zaken nooit zou zijn gesloten, dan heeft DAS het recht de verzekering op te zeggen. DAS voert een actief fraudebeleid om verzekeringsfraude te voorkomen. Verzekeringsfraude is strafbaar. DAS onderneemt daarom bij verzekeringsfraude altijd actie en zal proberen de gemaakte kosten bij fraude te verhalen.

8. Ondertekening

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.

Datum: Handtekening:

Een verzekering sluiten met een contractduur van drie jaar

U gaat een verzekering sluiten voor de duur van drie jaar. Als u hiermee instemt, vragen wij u hieronder nogmaals uw handtekening te plaatsen.

Tweede handtekening:

Hoe gaat DAS om met uw gegevens?

DAS verwerkt de (persoons)gegevens die u bij deze aanvraag invult. Wij gebruiken uw gegevens om de verzekeringsovereenkomst aan te gaan en uit te voeren. Ook gebruiken wij ze voor ons relatiebeheer en om de verzekeringscriminaliteit en –fraude te voorkomen en

te bestrijden. Ten slotte gebruiken wij uw gegevens voor marketingactiviteiten van DAS-ondernemingen. DAS kan de gegevens melden, raadplegen en controleren bij Stichting CIS. DAS doet dit met het doel risico’s te beheersen, een verantwoord acceptatiebeleid te voeren en verzekeringscriminaliteit en -fraude tegen te gaan. De stichting CIS beheert een databank met diverse verzekeringsgegevens.

Het privacyreglement van Stichting CIS vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Daar staat ook de toelichting bij de procedures voor inzage en correctie van uw geregistreerde gegevens bij Stichting CIS. De Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen is op de verwerking van persoonsgegevens van toepassing. De gedragscode staat op de website van het Verbond van Verzekeraars: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Kijk voor het volledige privacystatement van DAS op xxx.xxx.xx.

Als u deze overeenkomst aangaat, dan geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw (persoons)gegevens voor de activiteiten die wij hierboven hebben geformuleerd. Wilt u geen commerciële informatie over de producten en diensten van DAS ontvangen? Meld dat op xxx.xxx.xx/xxxxxxxx.

Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier eventueel met bijlage naar uw verzekeringsadviseur of naar:

DAS, afdeling Acceptatie, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx

12.14.200.214

De aanbieder van deze verzekering is DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V., gevestigd in Xxxxxxxxx, XxX 00000000.