1a De ondergetekende (naam schenker)
1. VERKLARING GIFT
1a De ondergetekende (naam schenker)
5. GEGEVENS STICHTING HET WITTE DOEK
Stichting Het Witte Doek
Naam begunstigde:
verklaart een gift te doen aan Stichting Het Witte Doek.
Nederland
Adres: Land:
Xxxxxxxxxxxxx 00 0000 XX XXXXXX
1b De gift bestaat uit een vast bedrag per jaar met een minimum van 25 euro, te weten
(bedrag in cijfers):
(bedrag in letters):
euro
Dit bedrag wordt gedurende minstens vijf jaar geschonken en uiterlijk eindigt bij:
het overlijden van xx xxxxxxxx
vervallen ANBI-status, verlies van baan of arbeidsongeschikt worden
het overlijden van een ander dan de xxxxxxxx
Met deze periodieke gift eindigt de huidige donatie (vriendenbijdrage)
1b Eindigt de gift bij het overlijden van een ander dan de xxxxxxxx? Vul dan de naam in van die persoon
2. LOOPTIJD VAN DE GIFT
2a Wat is de looptijd van de gift?
5 jaar
Onbepaald (minimaal 5 jaar)
Na 5 jaar kunt u elk moment stoppen
2b In welk jaar vindt de eerste betaling plaats?
3. GEGEVENS SCHENKER
Achternaam:
Voornamen (voluit):
Geboortedatum en plaats:
Straat en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Land (indien niet Nederland): Telefoonnummer:
E-mailadres:
4. GEGEVENS PARTNER
Achternaam:
Voornamen (voluit): Adres indien afwijkend:
Geboortedatum en plaats:
Alleen invullen bij huwelijk of geregistreerd partnerschap
RSIN/fiscaal nummer: 801895145
IBAN: XX00 XXXX 0000 0000 00
Transactienummer:
(in te vullen door Stichting Het Witte Doek)
6. BETALING
Ik wens de gift als volgt aan Stichting Het Witte Doek over te maken Ik zorg zelf voor jaarlijkse overboeking van de periodieke gift op IBAN NL 18 RABO 0110 8316 40 tnv Stichting het Witte Doek, onder vermelding van de omschrijving
Door middel van automatische incasso. Ik machtig hierbij Stichting Het Witte Doek de gift jaarlijks af te schrijven van mijn rekening
IBAN-nummer:
7. ONDERTEKENING SCHENKER
Plaats:
Datum:
Handtekening schenker:
8. ONDERTEKENING PARTNER
Alleen ondertekenen in geval van huwelijk of geregistreerd partnerschap
Plaats:
Datum:
Handtekening partner:
9. ONDERTEKENING NAMENS STICHTING HET WITTE DOEK
Naam:
Functie:
Plaats:
Datum:
Handtekening namens Stichting Het Witte Doek