GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN
GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN
Vragenformulier KiFiD
Dossiernummer:
(wordt door het KiFiD ingevuld)
Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.
1. Consument
□ Mevrouw □ De heer
Voorletter(s): Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer dag: Telefoonnummer avond: Giro- bankrekeningnummer:
Klachteninstituut Financiële Dienstverlening - Xxxxxxx 00000 - 0000 XX - Xxx Xxxx - Tel. 000 000 00 00 - Fax 000-000 00 00 - xxx.xxxxx.xx
2. Vragen Ja Nee
2.1 . Gaat uw klacht over een financieel product of financiële
dienstverlening1? □ □
2.2 . Is uw financiële dienstverlener aangesloten bij het KiFiD? □ □
(check op xxx.xxxxx.xx)
2.3. Wanneer is uw klacht ontstaan?
2.4. Heeft u uw klacht schriftelijk voorgelegd aan het kantoor □ □
/de vestiging van uw financiële dienstverlener?
Zo ja wanneer?
(Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier een kopie van uw brief)
2.5. Heeft u schriftelijk antwoord gekregen van het kantoor □ □
/de vestiging uw financiële dienstverlener?
Zo ja, wanneer?
(Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier een kopie van de brief)
2.6. Heeft u uw klacht schriftelijk aan het hoofdkantoor van □ □
de financiële dienstverlener voorgelegd? (indien van toepassing) Zo ja, wanneer? (Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier een kopie van uw brief)
2.7. Heeft u schriftelijk antwoord gekregen van het hoofdkantoor? □ □
Zo ja, wanneer?
(Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier een kopie van de brief)
2.8. Heeft u uw klacht al bij een andere instantie ter beoordeling □ □
neergelegd?
Zo ja, bij welke instantie?
1 Financiële producten en diensten zijn bijvoorbeeld verzekeringen, bank-of effectenrekeningen, krediet- of hypotheekcontracten en de bemiddeling of advisering dienaangaande
2.9. Heeft u het financiële product afgenomen voor uzelf of voor
uw bedrijf?
3. Wederpartij (financiële dienstverlener tegen wie uw klacht gericht is)
(check op xxx.xxxxx.xx of uw financiële dienstverlener is aangesloten bij KiFiD)
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Faxnummer:
Tweede wederpartij tegen wie uw klacht gericht is, indien van toepassing:
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Faxnummer:
4. Onderwerp van geschil
Het geschil betreft een:
□ Verzekering (Vult u de gegevens in onder A. Verzekering alvorens u verder gaat bij A.)
□ Bankproduct (Vult u de gegevens in onder B. Bankzaak alvorens u verder gaat bij B.)
□ Hypotheek (Vult u de gegevens in onder C. Hypotheek alvorens u verder gaat bij C.)
□ Belegging (Gaat u verder bij vraag 5.)
A. Verzekering
□ levensverzekering
□ schadeverzekering
□ natura/uitvaartverzekering
□ spaarkas
□ anders namelijk Polisnummer(s): Schadenummer(s):
B. Bankproduct
□ betalingsverkeer
□ persoonlijke lening
□ doorlopend krediet
□ spaarrekening
□ privacy
□ anders namelijk
C. Hypotheek
□ boeterente
□ voorlichting
□ wijziging van de voorwaarden
□ fiscaliteit
□ offerte
□ hypotheekrente
□ overbruggingshypotheek
□ anders namelijk
5. Klacht
Wat zijn puntsgewijs uw klachten?
(U kunt niet volstaan met een verwijzing naar reeds eerder gevoerde correspondentie.)
5.1 Verantwoordelijkheid ontstaan klacht
Wie denkt u dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van de klacht?
6. Uw oplossing van het geschil
Wat is uw voorstel ter oplossing van het geschil?
7. Financieel nadeel
Ja Nee
Heeft u in direct verband* met de klacht financieel nadeel geleden? □ □
Zo ja, geef hiervan een overzicht:
€
€
€
€
€
€
Totaal: €
* Toelichting: beweerlijke immateriële (emotionele) schade kan door KiFiD niet worden beoordeeld
8. Aanbod
Ja Nee
Heeft de financiële dienstverlener u (schriftelijk) een aanbod gedaan? □ □
Zo ja, op welke datum?....................................................
(Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier een kopie van dit aanbod)
En hoe luidt dit aanbod?
Ja Nee
Heeft u dit aanbod aanvaard? □ □
Belangrijk
Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier in elk geval alle gevraagde bijlagen alsmede afhankelijk van de soort zaak de volgende stukken:
Bankproduct
- contract
- algemene (bank) voorwaarden
- correspondentie met bank over klacht
- overige van belang zijnde klachten
Hypotheken
- hypotheekakte
- hypotheekcontract
- algemene (Bank) voorwaarden
- persoonlijk Financieel Plan
- correspondentie met Bank/tussenpersoon over klacht
- overige van belang zijnde stukken
Levensverzekering
- polis
- offerte
- contract/overeenkomst
- verzekeringsvoorwaarden
- correspondentie met verzekeraar/tussenpersoon over klacht
Schadeverzekering
- polis
- verzekeringsvoorwaarden
- correspondentie met verzekeraar/tussenpersoon over klacht
- proces-verbaal (bij diefstal)
- schade-aangifte formulier
- overige van belang zijnde stukken
Ondertekening
Ondergetekende, vermeld onder 1., verklaart zich te onderwerpen aan de bepalingen van het reglement van de Ombudsman Financiële Dienstverlening.
(zie xxx.xxxxx.xx voor het reglement)
Plaats: Datum:
Handtekening:
Onderstaande machtiging moet u alleen invullen (en ondertekenen) als u niet zelf maar een ander namens u de procedure zal voeren. In dat geval zullen verdere correspondentie en overige contacten van en naar het Klachtinstituut Financiële Dienstverlening via deze vertegenwoordiger verlopen.
Machtiging Ondergetekende, vermeld onder 1. verklaart dat:
□ Mevrouw □ De heer
Naam: Kantoor (eventueel): Adres: Postcode:
Woonplaats:
In dit geschil als zijn vertegenwoordiger zal optreden.
Handtekening (van degene vermeld onder 1.)