SCHADEAANGIFTE

BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID FAMILIALE

Aangifte volledig ingevuld naar

Federale Verzekering: Xxxxxxxxxxx 00 xx0000 Xxxxxxx - xxxxxx.xxxx@xxxxxxxx.xx

De verzekering Burgerlijke Aansprakelijkheid (B.A.) Familiale dekt uw buitencontractuele aansprakelijkheid voor de schade die uzelf of de personen die deel uitmaken van uw gezin zouden kunnen toebrengen aan derden in het kader van hun privéleven.

1. BETROKKENEN:

a) Naam van de Verzekeringsnemer: ......................... ..................... .....................................................................................................................................................................................

Adres: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Postcode + plaats: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Klantnummer: ............................................................................. Polisnummer: 146/.......................................................................................................................................................................

mail : ........................................................................................................................................................... tel: ..................................................................... GSM : .....................................................................

b) Naam van de toebrenger van de schade (indien andere dan de Verzekeringsnemer): ................................................................................................

.......... .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 🞏 Man 🞏 Vrouw

mail: ............................................................................................................................................................. tel.: ..................................................................... GSM: .....................................................................

Geboortedatum: ................................................................................... Band met de Verzekeringsnemer: ...............................................................................................................

- Hebben de feiten zich voorgedaan in het kader van zijn/haar privéleven? 🞏 Ja 🞏 Neen

- Maakt hij/zij deel uit van uw gezin? 🞏 Ja 🞏 Neen

(zo niet, wat is zijn/haar adres?) .................................................................................................................................................................................................................................................

c) Naam van de perso(o)n(en) die schade hebben geleden ............................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

mail: .............................................................................................................................................................. tel: ..................................................................... GSM: .....................................................................

2. OMSTANDIGHEDEN VAN HET SCHADEGEVAL

Plaats, datum en tijdstip van de feiten: ...................................................................................................................................................................................................................................................

Op welke datum hebt u er kennis van genomen, door wie en hoe? ...................................................................................................................................................................

Beschrijving van de oorzaken en omstandigheden (+ schets van de plaats indien nuttig of beschikbare foto’s):

Identiteit van de eventuele getuigen + adres: . ................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

mail: .................................................................................................................................................................... tel.: ....................................................................... GSM: .....................................................................

Identiteit van de verbaliserende overheid en nr. van proces-verbaal + kopie van het verhoor bijvoegen:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

41.03.004 08/20

Federale Verzekering – Xxxxxxxxxxx 00 – 0000 Xxxxxxx – Xxxxxx xxx.xxxxxxxx.xx Tel.: 00 000 00 00 – Fax: 00 000 00 00

Coöperatieve Vennootschap voor Verzekering tegen Ongevallen, Brand, Burgerlijke Aansprakelijkheid en Diverse Risico’s CV Financieel rekeningnummer BIC: XXXXXXXX IBAN: XX00 0000 0000 0000 - RPR Brussel BTW BE 0403.257.506

3. INDIEN DE SCHADE VEROORZAAKT WERD DOOR:

a) een kind.

Was het alleen of stond het onder toezicht van andere personen? Zo ja, welke? (adres en andere gegevens) ................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b) een gebouw.

Bent u: 🞏 eigenaar

🞏 huurder

🞏 andere, meer bepaald: .........................................................................................................................................................

Gaat het om uw 🞏 hoofdverblijfplaats 🞏 tweede verblijfplaats 🞏 andere, meer bepaald: ..............................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c) een dier. Welk: ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Identiteit van de eigenaar: ............................................................................................................................................................................................................................................................................

Identiteit van de bewaker op het moment van de feiten (indien xxxxxx xxx de eigenaar): ...........................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. WAARUIT BESTAAT DE SCHADE?

🞏 Lichamelijke schade

Wat zijn de letsels? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Geboortedatum en beroep van het slachtoffer: ................................................................................................................................................................................................................

🞏 Materiële schade

Aard en omvang van de schade: .........................................................................................................................................................................................................................................................

........... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Xxxxxxx iedere verliesstaat, gedetailleerde offerte van de herstelling, aankoopbewijs van het beschadigde goed en foto’s in uw bezit aan ons over te maken.

5. HEBT U ZELF SCHADE GELEDEN? ZO JA, WELKE?

6. UW EVENTUELE OPMERKINGEN

Aantal bijlagen bij de aangifte: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Datum:

Naam van de aangever + handtekening (indien u dit formulier terugstuurt via de post)

Bescherming van uw persoonsgegevens

Conform de Algemene Verordening voor de gegevensbescherming verzoeken wij u kennis te nemen van de onderstaande informatie.

Doeleinden van de gegevensverwerking - Ontvangers van de gegevens - Rechtsgrond

De meegedeelde persoonsgegevens worden door Federale Verzekering, verwerkingsverantwoordelijke, verwerkt met het oog op: het evalueren van de risico’s, de uitgifte van het verzekeringscontract en de aanpassing ervan, de uitvoering van de prestaties waaronder het beheer van de schadegevallen volgende uit deze verzekering, het ontdekken en voorkomen van fraude, het voldoen aan wettelijke verplichtingen, het beheer van de commerciële relatie en het opvolgen van de portefeuille.

Voor deze doeleinden kunnen de gegevens gecommuniceerd worden aan ondernemingen die deel uitmaken van de groep Federale Verzekering, aan natuurlijke personen of ondernemingen die als dienstverlener of verwerker optreden voor rekening van Federale Verzekering, aan derden in het kader van de uitvoering van een wettelijke verplichting, aan herverzekeraars, en aan elke persoon of entiteit die een verhaal uitoefent of tegen wie een verhaal wordt uitgeoefend in verband met de verzekering in kwestie.

De juridische basis van de gegevensverwerking wordt gevormd door het verzekeringscontract, net als de verplichting die uit dit contract en de eventuele bijakten volgt voor de verzekeraar - verwerkingsverantwoordelijke om desgevallend tot prestatie over te gaan. De verwerking baseert zich bovendien op het legitiem belang van de verzekeraar teneinde verzekeringsfraude te voorkomen, statistieken uit te werken en voor direct marketingdoeleinden.

In de hypothese dat deze documenten niet adequaat zouden worden ingevuld, zal Federale Verzekering zich in de onmogelijkheid bevinden om haar ver- plichtingen voortvloeiend uit het verzekeringscontract na te komen en desgevallend een gevolg te verlenen aan de vraag tot tussenkomst.

Vertrouwelijkheid

Technische en organisatorische maatregelen werden genomen teneinde de vertrouwelijkheid en de veiligheid van uw gegevens te garanderen. De toegang tot uw persoonlijke gegevens is beperkt tot de personen die deze in het kader van de uitoefening van hun beroepstaken nodig hebben.

Bewaring van de verwerkte gegevens

De verwerkte gegevens worden door Federale Verzekering bewaard gedurende minstens de waarborgperiode van de verzekering of gedurende de looptijd van het schadegeval, die zal aangepast worden telkens dat de omstandigheden het vereisen. Deze duurtijd zal verlengd worden door de verjaringstermijn opdat de verzekeraar het hoofd kan bieden aan eventuele vorderingen na de sluiting van het schadedossier.

Recht op toegang, verbetering en verzet

De betrokken personen kunnen kennis nemen van de gegevens die aangaande hun persoon verwerkt worden, of desgewenst ze laten verbeteren door een verzoek hiertoe te sturen naar Federale Verzekering t.a.v. de Data Protection Officer – Xxxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxx of een email naar xxxxxxx@xxxxxxxx.xx, vergezeld door een recto verso kopie van de identiteitskaart. Deze personen kunnen eveneens, volgens dezelfde modaliteiten, en binnen de limieten voorzien door de Algemene Verordening voor de gegevensbescherming, zich verzetten tegen de verwerking van de gegevens of een beperking ervan en tegen verwer- kingen voor direct marketingdoeleinden. Zij kunnen tevens de verwijdering of de gegevensoverdraagbaarheid ervan vragen.

Wanneer u aan Federale Verzekering persoonsgegevens meedeelt van personen waarmee we niet rechtstreeks in contact staan, vragen wij u hen te informeren over deze gegevensoverdracht en hun daarmee verband houdende rechten.

Contactgegevens

Meer informatie kan u terugvinden op xxx.xxxxxxxx.xx of u kan zich richten tot xxxxxxx@xxxxxxxx.xx of Federale Verzekering t.a.v. de Data Protection Officer – Stoofstraat 12 te 0000 Xxxxxxx.

Eventuele klachten kunnen gericht worden naar de Gegevensbeschermingsautoriteit.

Klantentevredenheid

De Belgische wetgeving is van toepassing.

Elke mogelijke klacht in verband met de overeenkomst kan gericht worden aan:

Federale Verzekering, Dienst klachtenbeheer, Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx (tel: 00 000 00 00 – fax: 00 000 00 00 – xxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx).

Indien u niet tevreden bent met het antwoord van onze Dienst klachtenbeheer, kunt u zich richten tot de Ombudsman van de Xxxxxxxxxxxxx,

xx Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx (fax: 00 000 00 00 – xxxx@xxxxxxxxx.xx).

Deze bepalingen doen geen afbreuk aan het recht van de (Kandidaat-)Verzekeringsnemer om een rechtsvordering in te stellen.

Taalregime

De informatieverstrekking en communicatie door Federale Verzekering zal gebeuren in de taal gekozen door de (Kandidaat-)Verzekeringsnemer. De (Kandidaat-)Verzekeringsnemer heeft hierbij de keuze tussen het Frans en het Nederlands.

Fraude

Elke fraude, oplichting en poging tot fraude of oplichting kan, overeenkomstig de toepasselijke wetgeving en de algemene voorwaarden, niet enkel de opzeg van het contract tot gevolg hebben, maar kan in voorkomend geval ook leiden tot strafrechtelijke vervolging.

Document Metadata

Table of Contents

SCHADEAANGIFTE

Document Metadata