Zorgverleningsovereenkomst
Zorgverleningsovereenkomst
Contractspartijen
1. Gegevens zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder: ….……………………………………..…………………
Straat: ……………………………………………………………..
Huisnummer: ……………………………………………………..….….
Postcode en plaats: ….…………………………………….…….…………….
Locatie: ……………………………………………………………..
KvK-nummer: ……………………………………………….…………….
Telefoonnummer : ……………………………………………….…………….
E-mail: ……………………………….……………………………
Bij het aangaan van deze zorgverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
……………………………………………………………..………....... 0 man 0 vrouw
Hierna aangeduid als "wij" of "ons".
2. Gegevens cliënt
Voorletter(s) en achternaam: ………………………………………...
Burgerservicenummer (BSN): ……………………………………….
Geboortedatum: [invullen dag-maand-jaar] 0 man 0 vrouw Straat:………………………………………….
Huisnummer: …………
Postcode en woonplaats: ………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………….
Email-adres: ………………………………………………….
Rekeningnummer(s): ……………………………………………………
Hierna aangeduid als "u".
3. Vertegenwoordiger
0 U heeft geen vertegenwoordiger
Of
U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst wettelijk vertegenwoordigd door:
0 ouder 0 voogd
Of
Uw wettelijke vertegenwoordiger is door de rechtbank benoemd als:
0 curator 0 mentor
Wij ontvangen graag van u een kopie van de beschikking van de rechtbank. Of
U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
0 schriftelijk gemachtigde
Wij ontvangen graag van u een kopie van de schriftelijke machtiging
Gegevens vertegenwoordiger
Voorletters en achternaam: ………………………………………...
Geboortedatum: [invullen dag-maand-jaar] 0 man 0 vrouw Straat: ………………………………………….
Huisnummer: …………
Postcode en woonplaats: ………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………….
Email-adres: ………………………………………………..
Hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
4. Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorgverleningsovereenkomst zullen bieden is op basis van de afgegeven indicatie. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met cliënt vastgelegd in het zorgplan1.
5. Looptijd zorgverleningsovereenkomst
Deze zorgverleningsovereenkomst gaat in op: [invullen dag-maand-jaar] en wordt aangegaan voor:
0 onbepaalde tijd
0 bepaalde tijd, tot en met [invullen dag-maand-jaar]
6. De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in de:
✓Algemene module
0 Bijzondere module Zorg met verblijf (Wlz)
0 Bijzondere module MPT en VPT
0 Bijzondere module Geriatrische Revalidatie
0 Bijzondere module Eerstelijns verblijf
0 Bijzondere module Wijkverpleging
Bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst geven wij u de Algemene module en de hierboven aangevinkte module(s). U verklaart deze te hebben ontvangen.
6.1 Aanvullende en/of afwijkende afspraken
Hier kunnen individuele aanvullende afspraken worden vastgelegd ten gunste van de cliënt, over onderwerpen die in de zorgverleningsovereenkomst en/of de aangevinkte module(s) niet zijn benoemd. Ook individuele afwijkende afspraken ten gunste van de cliënt, over onderwerpen die wel in de zorgverleningsovereenkomst en/of de aangevinkte module(s) zijn benoemd, kunnen hier worden vastgelegd.
Invulveld
Niet van toepassing (als er aanvullende en/of afwijkende afspraken zijn dan kan ‘niet van toepassing’ worden verwijderd)
7. Ondertekening
Datum [invullen dag-maand-jaar]
Uw handtekening ………………………………
Handtekening wettelijke vertegenwoordiger/schriftelijk gemachtigde …………………………………….
Handtekening zorgaanbieder ………………………………………………………………..