Algemene en productvoorwaarden

Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar

Algemene en productvoorwaarden

Bank J. Van Breda - Beleggingsplan

0079-2241004N-30062006

Xxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – Tel. x00(0)0 000 00 00 – Fax x00(0)0 000 00 00 – xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx Fortis Insurance Belgium nv, X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx – RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849

Onderneming toegelaten onder het codenummer 0079 om de takken 21 en 22 ‘Levensverzekeringen’ (KB 4/7/79 – BS 14/7/79), 23 ‘Levensverzekeringen verbonden met beleggingsfondsen’ (KB 30/3/93 – BS 7/5/93), 26 ‘Kapitalisatieverrichtingen’ (Beslissing CBFA 26/4/05 – BS 12/5/05) en alle takken ‘Niet-Leven’ (takken 1 tot 18) te beoefenen (KB 4/7/79 – BS 14/7/79, KB 29/12/86 – BS 14/1/87, KB 7/12/88 – BS 20/12/88, Beslissing CBFA 31/5/05 – BS 14/6/05)

Inhoud

Algemene voorwaarden

De omvang van de ver- zekering

Het kapitaal gewaarbor- gd bij overlijden

Het verloop van uw con- tract

Diverse bepalingen

Lexicon

Productvoorwaarden

Gemeenschappelijke bepalingen

Fonds met waarborg (Top Life)

1. Waarin bestaat uw contract ? 3

2. Wie is bij het contract betrokken ? 3

3. Op welke basis wordt het contract opgemaakt ? 3

4. Wanneer is men verzekerd ? 3

5. De stortingen 4

6. Waarin bestaat dit kapitaal ? 5

7. Wat kost de waarborg overlijden ? 5

8. Wanneer hebben wij het recht om het kapitaal gewaarborgd

bij overlijden niet uit te betalen ? 6

9. Wat keren we uit bij overlijden ten gevolge van een niet-gedekt risico ? 6

10. Wanneer betalen wij het kapitaal bij overlijden ? 6

11. Wat is uw vrijheid van handelen ? 7

12. Welke rechten heeft de begunstigde ? 7

13. Hoe voeren wij uw instructies uit ? 7

14. Welke formaliteiten moeten vervuld worden om de betaling van

de waarborgen te verkrijgen ? 8

15. Wat zijn de kosten en belastingen ? 8

16. Briefwisseling - betwistingen - toepasselijke wet 8

17. Welk fiscaal stelsel is op uw contract van toepassing ? 8

1. Wat moet verstaan worden onder ? 10

2. Waarin bestaat uw contract ? 10

3. Wat zijn de waarborgen van uw contract ? 10

4. De stortingen 11

5. Wanneer heeft de waarborg overlijden uitwerking ? 11

6. Wat kost de waarborg overlijden ? 11

7. Wat dient onder indexering te worden verstaan ? 11

8. Opvragingen 11

1. Wat moet verstaan worden onder ? 12

2. De stortingen 12

3. U kunt een voorschot verkrijgen 12

4. U kunt opvragingen verrichten 12

5. U geniet een bonus 12

Inhoud

Productvoorwaarden

Beleggingsfondsen (Top Profit)

1. Wat moet verstaan worden onder ? 13

2. De stortingen 13

3. Hoe wordt de prijs van een eenheid berekend ? 13

4. Hoe wordt de waarde van het fonds berekend ? 14

5. Welke kosten worden afgehouden voor het beheer ? 14

6. Wat is uw vrijheid van handelen ? 15

7. Hoe wordt u geïnformeerd ? 16

De omvang van de verzekering

1. Waarin bestaat uw contract ?

Het is een levensverzekering die een optimaal rendement nastreeft en voorziet in de uitkerin- gen bij overlijden of bij leven overeenkomstig

de algemene voorwaarden, de product- voorwaarden en het ontvangstbericht dat de bijzondere voorwaarden uitmaakt.

2. Wie is bij het contract betrokken ?

U bent, als verzekeringnemer, de titularis van dit contract.

Wij verbinden ons ertoe als verzekeraar aan de in de bijzondere voorwaarden aangewezen begunstigde uit te keren:

• bij leven van de verzekerde op de eind- datum van het contract, en voor zover een

einddatum bepaald werd, de waarde van het contract;

• bij overlijden van de verzekerde voor de einddatum van het contract, en voor zover een einddatum bepaald is, het overlijdens- kapitaal.

3. Op welke basis wordt het contract opgemaakt ?

Het contract wordt te goeder trouw gesloten op basis van uw verklaringen en die van de verzekerde.

Elke verzwijging of onjuistheid vanwege de titularis of de verzekerde, met de bedoeling ons te misleiden bij de beoordeling van onze verbintenissen, maakt de verzekering nietig.

Indien de verzwijging of valse verklaring zonder kwade trouw is geschied, wordt het contract echter onbetwistbaar vanaf de inwerkingtreding.

Bovendien valt het contract onder de Belgi- sche wettelijke en reglementaire bepalingen inzake de levensverzekering.

4. Wanneer is men verzekerd ?

Het contract bestaat vanaf de ondertekening door de contracterende partijen en onze be- vestiging van uw eerste storting. Het treedt in werking op de dag die in de bijzondere voorwaarden is vermeld, eventueel onder voorbehoud van de medische aanvaarding door de maatschappij. Wij behouden ons het recht van aanvaarding van het contract voor.

U hebt het recht het contract op te zeggen binnen dertig dagen na de inwerkingtreding ervan. De opzegging uitgevoerd op uw initia- tief geschiedt door middel van een gedateerd en ondertekend schrijven en gaat in vanaf de kennisgeving ervan. Volgens artikel 4 van de Wet van 25.06.1992 op de landsverze-

keringsovereenkomst hebben wij het recht het contract op te zeggen binnen de dertig dagen na ontvangst van het voorafgetekende intekenformulier of ontvangst van de contrac- tuele gegevens via het informaticanetwerk. De opzegging treedt dan in werking acht dagen na de kennisgeving ervan.

Wij betalen uw storting terug binnen de vijftien dagen na ontvangst van het originele contract en na afhouding van de bedragen die reeds zijn opgebruikt om het kapitaal overlijden en de andere risicodekkingen te waarborgen. Voor het gedeelte van het contract uitgedrukt in eenheden, doen we de terugbetaling van hun tegenwaarde in euro geschat op de dag van de terugbetaling.

5. De stortingen

U moet uw storting per giro verrichten op onze financiële rekening die in de bijzondere voorwaarden is vermeld.

Het kapitaal gewaarborgd overlijden

6. Waarin bestaat dit kapitaal ?

Bij overlijden van de verzekerde verbinden we ons ertoe aan de aangewezen begunstigde(n) het in de bijzondere voorwaarden bepaalde kapitaal te betalen.

Het overlijden van de verzekerde, ongeacht de oorzaak ervan, is gedekt over de hele wereld, onder voorbehoud van de bepalingen in de punten 8 en 9.

7. Wat kost de waarborg overlijden ?

Elke maand worden de kosten van de waar- borg overlijden vooraf van het totale spaarbe- drag van het contract afgehouden.

Wanneer het totale spaarbedrag niet meer volstaat om de kosten van de waarborg overlijden af te houden, wordt het contract van rechtswege opgezegd. Wij stellen u hiervan voorafgaandelijk schriftelijk in kennis. U kunt, schriftelijk, vragen het contract weder

in werking te stellen. Deze heeft uitwerking vanaf de registratie van uw storting op onze financiële rekening, die toelaat de kosten van de waarborg overlijden van het totale spaarbedrag af te houden. Wij behouden ons het recht voor, de wederinwerkingstel- ling van het contract afhankelijk te maken van het gunstige resultaat van medische formaliteiten.

8. Wanneer hebben wij het recht om het kapitaal gewaarborgd bij overlijden niet uit te betalen ?

Wij betalen het kapitaal gewaarborgd bij over- lijden niet indien het overlijden zich voordoet ten gevolge van:

• een zelfmoord tijdens het eerste jaar dat volgt op:

- de datum van inwerkingtreding van het contract;

- de datum van een eventuele wederinwer- kingstelling van het contract.

Dezelfde termijn is van toepassing bij elke verhoging van het overlijdenskapitaal; hij vangt aan bij de inwerkingtreding van de verhoging;

• een opzettelijke daad van de titularis of van de begunstigde of op hun aanstoken;

• een gerechtelijke veroordeling, een misdaad of een wanbedrijf, opzettelijk gepleegd door de verzekerde als dader of mededader, en waarvan hij de gevolgen kon voorzien;

• een oorlogsfeit, of gelijkaardige feiten of een burgeroorlog; deze begrippen zijn bepaald door de Controledienst voor de Verzekerin- gen.

Deze risico’s kunnen evenwel gedekt wor- den voor zover de Controledienst voor de Verzekeringen de voorwaarden ervan toe- staat en voor zover deze dekking vermeld wordt in een bijzondere overeenkomst.

Het overlijden, ongeacht de oorzaak, is steeds uitgesloten indien de verzekerde actief deelneemt aan de vijandelijkheden. Het overlijden ten gevolge van een oorlogs- feit dat zich voordoet tijdens een verblijf in het buitenland, is gedekt :

- indien het niet te voorziene conflict uitbreekt tijdens het verblijf van de verze- kerde;

- indien de verzekerde zich begeeft naar een land waar een gewapend conflict bestaat, voor zover dit uitdrukkelijk vermeld wordt in de bijzondere voorwaarden (mits het betalen van een eventuele bijpremie);

• de deelneming van de verzekerde aan oproer of rellen tussen burgers in het al- gemeen, behalve wanneer de verzekerde lid was van de ordestrijdkrachten of tus- senbeide is gekomen om zichzelf of zijn goederen te beveiligen;

• een ongeval met een luchtvaartuig,

- wanneer de vlucht niet de kenmerken vertoont van een behoorlijk gemachtigd vervoer van personen;

- wanneer de verzekerde deel uitmaakt van de bemanning of aan boord van het toestel een activiteit uitoefent die verband houdt met het toestel of de vlucht;

• de beoefening van parachutisme, elas- tiekspringen (Benji), het gebruik van een deltavlieger, een ULM-vliegtuig of een zweefscherm;

• de deelname aan reizen die een kenmerk van ontdekkingstocht of gewapende expe- ditie vertonen.

Telkens als we ons op de niet-dekking van het risico beroepen, moeten wij het feit aantonen dat tot het wegvallen van onze verplichtingen heeft geleid.

Het kapitaal gewaarborgd bij overlijden

9. Wat keren we uit bij overlijden ten gevolge van een niet-gedekt risico ?

Indien het overlijden het gevolg is van een niet-gedekt risico, is het bij overlijden ver- schuldigde kapitaal beperkt tot de waarde van het contract op de valorisatiedag die volgt op de dag waarop we schriftelijk in kennis worden gesteld van het overlijden van de verzekerde.

Deze waarde zal betaald worden aan de begunstigde(n) die u hebt aangewezen bij overlijden van de verzekerde.

Indien het overlijden van de verzekerde evenwel te wijten is aan de opzettelijke daad van een begunstigde of op zijn aanstoken, zal deze waarde uitgekeerd worden aan de andere begunstigden.

10. Wanneer betalen wij het kapitaal bij overlijden ?

Wij voeren de betaling uit binnen de veertien dagen na ontvangst van de documenten gevraagd in punt 14. “Welke formaliteiten moeten vervuld worden om de betaling van de waarborgen te verkrijgen ?”.

Het verloop van uw contract

11. Wat is uw vrijheid van handelen ?

12. Welke rechten heeft de begunstigde ?

• U kunt één of meer begunstigden aanwijzen bij leven en bij overlijden van de verzekerde; u mag uw keuze op ieder ogenblik wijzi- gen.

• U kunt de begunstiging van uw contract afstaan, onder meer als waarborg voor een schuld. Deze afstand van begunstiging moet vastgelegd worden in een bijvoeg- sel ondertekend door de drie betrokken partijen: door u, door ons en door de ces- sionaris.

* U kunt op elk ogenblik uw kapitaal ge- waarborgd bij overlijden wijzigen mits wij daarmee instemmen in geval van verhoging van dit kapitaal.

De begunstigde die u hebt aangewezen kan het voordeel van het contract aanvaarden. Vanaf het ogenblik dat de aangewezen begunstigde het voordeel van het contract aanvaardt, betekent dit onder meer dat u, zonder zijn uitdrukkelijke toestemming, geen nieuwe opvragingen kunt verkrijgen, de begunstigingsclausule niet kunt wijzigen, de begunstiging van het contract niet kunt afstaan of de duur van het contract niet kunt verlengen.

Zolang u leeft, kan de aanvaarding van de

• U hebt de mogelijkheid het totale spaarbe- drag van uw contract geheel of gedeeltelijk op te vragen, volgens de modaliteiten be- paald in de bijzondere voorwaarden en in de productvoorwaarden.

Deze opvraging dient u via een gedag-te- kend en ondertekend schrijven aan te vra- gen. De opvraging wordt uitgevoerd op de valorisatiedag die volgt op de dag waarop we beschikken over de afkoopkwijting. De totale opvraging stelt een einde aan het contract.

• U kunt beslissen om de overeengekomen duur van het contract te verlengen.

begunstiging slechts gebeuren door een bijvoegsel bij het contract ondertekend door deze begunstigde, door u en door ons.

Na uw overlijden houden wij alleen rekening met de aanvaarding van de begunstiging die ons door de begunstigde schriftelijk werd meegedeeld.

13. Hoe voeren wij uw instructies uit ?

Alle instructies met betrekking tot uw contract moeten ons per gedagtekende en onderte- kende brief of fax gezonden worden; in dit laatste geval moeten we het origineel binnen 8 dagen ontvangen.

Wij behouden ons evenwel het recht voor, geen gevolg te geven aan een verzoek indien we de indruk hebben dat de uitvoering ervan een inbreuk zou betekenen op een wet of

verordening of op een bepaling van dit con- tract. In dat geval brengen we u onmiddellijk van onze beslissing op de hoogte.

Als uitzonderlijke omstandigheden het eisen, kunnen we evenwel tijdelijk de verrichtingen geheel of gedeeltelijk schorsen. Mocht dit gebeuren, dan wordt u onmiddellijk in kennis gesteld van de toepassing van deze uitzon- derlijke maatregelen.

Diverse bepalingen

14. Welke formaliteiten moeten vervuld worden om de betaling van de waarborgen te verkrijgen ?

De persoon die gerechtigd is om de verze- kerde uitkeringen te ontvangen, moet ons alle bewijsstukken bezorgen die nodig zijn om tot de betaling te kunnen overgaan, zoals:

• op de einddatum van het contract : een bewijs van leven van de verzekerde en van de begunstigde;

• bij overlijden van de verzekerde : een bewijs van leven van de begunstigde, een uittreksel van de overlijdensakte van de verzekerde

en een medisch getuigschrift opgesteld op een door ons afgeleverd formulier, dat de oorzaak van het overlijden vermeldt;

• een akte van bekendheid (in de gevallen waarin de begunstigde niet bij name is aangewezen).

Indien vastgesteld wordt dat de opgegeven geboortedatum van de verzekerde onjuist is, worden de waarborgen herberekend in functie van de juiste geboortedatum.

15. Wat zijn de kosten en belastingen ?

Alle bestaande of toekomstige belastingen, taksen en bijdragen zoals bepaald door de wetten en verordeningen die van toepassing zijn op de contracten, de kwitanties of de verzekerde prestaties, zijn ten laste van de

titularis of de rechthebbenden en, in voorko- mend geval, van de begunstigden, en worden samen met de hoofdsom verrekend.

16. Briefwisseling

- betwistingen - toepasselijke wet

De mededelingen die voor u bestemd zijn gebeuren op geldige wijze op de in het con- tract vermelde adres of op het laatste adres dat ons schriftelijk is meegedeeld.

De mededelingen die voor ons bestemd zijn worden geacht ontvangen te zijn op de dag van hun ontvangst op onze maatschappelijke zetel.

Onze dossiers of documenten bewijzen de inhoud van onze brieven voor zover deze niet door u of door de verzekerde worden voor- gelegd.

Elke klacht over het contract kan worden voorgelegd aan de Controledienst voor de Verzekeringen, Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, onverminderd de mogelijkheid voor de titularis een gerechtelijke procedure aan te spannen. Alle eventuele betwistingen vallen onder de uitsluitende bevoegdheid van de Belgische rechtbanken. Het Belgisch recht is op dit contract van toepassing.

17. Welk fiscaal stelsel is op uw contract van toepassing ?

• Premies

- Lasten: de wetgeving van de woonstaat van de titularis is van toepassing op de fiscale en/of sociale lasten die eventueel op de premies worden gelegd. In voorko- mend geval is de wetgeving van de Staat van de vestiging van de rechtspersoon voor wiens rekening het contract gesloten is van toepassing.

- Fiscale voordelen: de fiscale wetgeving van de woonstaat van de titularis bepaalt de eventuele toekenning van fiscale voordelen aan de premies. In bepaalde gevallen geldt de wetgeving van het land waar de belastbare inkomsten verkregen worden.

• Uitkeringen

De op de inkomsten toepasselijke belastin- gen alsook eventuele andere lasten worden vastgesteld door de wet van de woonstaat van de begunstigde en/of door de wet van het land waar de belastbare inkomsten worden verkregen. Wat de successierech- ten betreft, is de fiscale wetgeving van de woonstaat van de overledene en/of de wet van de woonstaat van de begunstigde van toepassing.

Lexicon

De titularis van het contract, namelijk de verzekeringnemer die het contract met ons sluit.

Wij

Fortis AG n.v., toegelaten onder het code- nummer 0079.

Verzekerde

De persoon, hetzij uzelf, hetzij iemand anders, op wiens leven de verzekering gesloten is.

Begunstigde

De natuurlijke of rechtspersoon die aangeduid wordt in de bijzondere voorwaarden om de verzekerde uitkeringen te ontvangen.

Cessionaris

De schuldeiser in wiens voordeel de begun- stiging van het contract wordt afgestaan tot waarborg van zijn vordering.

Kapitaal bij overlijden

Het in de bijzondere voorwaarden bepaalde kapitaal dat aan de aangewezen begunstigde zal gestort worden bij overlijden van de ver- zekerde.

Storting

De verzekeringspremie, die door de titularis wordt betaald. De stortingen omvatten de taksen en bijdragen eventueel opgelegd door de wet, en de instapkosten.

Nettostorting

De storting verminderd met instapkosten en de eventuele taksen en bijdragen.

Opvraging

De handeling waarbij overgegaan wordt tot de afkoop van het contract. Bij gedeeltelijke afkoop keren we u een deel van de afkoop- waarde uit. Bij volledige afkoop beëindigt u het contract en keren we u de afkoopwaarde uit.

Afkoopwaarde

De waarde, op een bepaald ogenblik, van het contract, door ons te storten in geval van afkoop van het contract.

Waarde van het contract

Het door het contract opgebouwde spaar- bedrag dat in de productvoorwaarden en de bijzondere voorwaarden is bepaald.

Productvoorwaarden

Gemeenschappelijke bepalingen

1. Wat moet verstaan worden onder?

Totaal spaarbedrag :

• voor het in euro uitgedrukte gedeelte van het contract is de waarde van het contract gelijk aan het totaal van de nettostortingen, verhoogd met het overeengekomen rende- ment en met de bonus;

• voor het in eenheden uitgedrukte bedrag is de waarde van het contract gelijk aan de totale waarde, op een bepaald ogenblik, voortvloeiend uit het aantal op uw contract toegekende eenheden van het fonds ver- menigvuldigd met de inventariswaarde.

Valorisatiedag :

• voor het in euro uitgedrukte gedeelte van het contract is de valorisatiedag de dag waarop uw storting op onze financiële

rekening wordt geregistreerd. Op die dag investeren we uw storting;

• voor het in eenheden uitgedrukte gedeelte van het contract is de valorisatiedag de dag waarop de inventariswaarde voor de eenheden worden bepaald,

Overlijdenskapitaal:

het forfaitaire bedrag zoals gekozen door de titularis en opgenomen in de bijzondere voorwaarden. In voorkomend geval mag het niet lager zijn dan 6.200 EUR.

2. Waarin bestaat uw contract ?

Uw contract kan samengesteld zijn uit twee gedeelten, het ene uitgedrukt in euro, het an- dere in eenheden. De verdeling tussen beide gedeelten wordt vermeld in de bijzondere voorwaarden.

3. Wat zijn de waarborgen van uw contract ?

Bij leven van de verzekerde bij afloop van het contract, en voor zover een einddatum is bepaald, verbinden we ons ertoe aan de in de bijzondere voorwaarden aangewezen begunstigde het totale spaarbedrag van het contract uit te betalen.

Bij overlijden van de verzekerde vóór de afloop van het contract, en voor zover een eindda- tum is bepaald, verbinden we ons ertoe, aan de in de bijzondere voorwaarden aangewezen begunstigde één van de volgende bedragen uit te betalen:

• optie “waarde van het contract”: het totale spaarbedrag opgebouwd op het tijdstip van overlijden;

• optie “waarde van het contract met aan- vullend overlijdenskapitaal”: het totale spaarbedrag opgebouwd op het tijdstip van overlijden, verhoogd met het forfaitair overlijdenskapitaal;

• optie “waarde van het contract met mini- mum overlijdenskapitaal”: het hoogste be- drag tussen het forfaitair overlijdenskapitaal en het totale spaarbedrag op het tijdstip van overlijden.

De gekozen optie wordt vermeld in de bijzon- dere voorwaarden.

Productvoorwaarden

Gemeenschappelijke bepalingen

4. De stortingen

U doet vrijwillig stortingen van minimum 35 EUR aan de maatschappij.

U kiest zelf de frequentie van die stortingen. U krijgt aanspraak op eenheden vanaf een minimumstorting van 50 EUR.

Uw nettostorting wordt belegd in het in euro en/of eenheden uitgedrukte gedeelte van het contract, volgens de verdeling die in de bijzondere voorwaarden is vastgelegd.

5. Wanneer heeft de waarborg overlijden uitwerking ?

De waarborg overlijden heeft uitwerking vanaf de registratie op onze financiële rekening van de storting die toelaat de kosten van deze waarborg van het totale spaarbedrag af te houden, onder voorbehoud van de medische aanvaarding door de maatschappij.

De ingangsdatum is vermeld in de bijzondere voorwaarden.

Voor de opties “waarde van het contract met minimum overlijdenskapitaal “ en “waarde van het contract met aanvullend overlijdenskapi- taal” geldt evenwel het volgende :

• vanaf de registratie van de eerste storting op een financiële rekening van de maatschap- pij wordt een waarborg van 6.200

EUR die het overlijden ten gevolge van een ongeval dekt toegekend voor een duur van maximum 30 dagen.

Onder overlijden door ongeval dient men

te verstaan het overlijden veroorzaakt door een plotselinge en onvrijwillige gebeurte- nis waarvan de oorzaak, of één van de oorzaken, buiten het organisme van de verzekerde ligt.

Het overlijden moet zich voordoen gedu- rende deze periode.

Deze waarborg houdt op vanaf het ogenblik dat de hierboven gedefinieerde waarborg

• Ingeval de waarborg overlijden 3 maanden na de ondertekening van het contract geen uitwerking heeft, wegens het uitblijven van een gunstig resultaat van de medische formaliteiten en/of wegens onvoldoende stortingen, wordt het forfaitair overlijdenska- pitaal geschrapt en loopt het contract verder in de optie “waarde van het contract” tot de regularisatie.

6. Wat kost de waarborg overlijden ?

De kosten van de waarborg overlijden worden elke maand vooraf afgehouden, in de eerste plaats van het spaarbedrag dat door het in euro uitgedrukte gedeelte van het contract is opgebouwd.

Indien dit gedeelte niet volstaat, worden de

kosten elke maand vooraf afgehouden van de waarde van het in eenheden uitgedrukte ge- deelte van uw contract. De afhouding gebeurt door annulering van het overeenstemmende aantal eenheden en proportioneel verdeeld over de door u gekozen fondsen.

7. Wat dient onder indexering te worden verstaan ?

We kunnen elk jaar voorstellen, de geplande stortingen te indexeren. De indexering volgt de evolutie van het indexcijfer van de con-

sumptieprijzen gepubliceerd door het Minis- terie van Economische Zaken, of van enige andere gelijkwaardige index.

8. Opvragingen Een gedeeltelijke opvraging in de opties

“waarde van het contract met minimum overlijdenskapitaal” mag niet leiden tot een wijziging van de verhouding tussen het over- lijdenskapitaal en het totale spaarbedrag,

berekend op de datum van de opvraging. Indien het nieuwe forfaitair overlijdenskapi- taal dat uit deze regel voortvloeit lager is dan

6.200 EUR, wordt de xxxxxxxx overlijden tot het “waarde van het contract” beperkt.

Productvoorwaarden

Fonds met waarborg (Top Life)

1. Wat moet verstaan worden onder ?

Bonus : de deelneming in de winst Fonds met waarborg

Gekantonneerd fonds vermeld in de bijzon- dere voorwaarden.

2. De stortingen Elke nettostorting die in het fonds wordt

geïnvesteerd geniet :

• enerzijds, de basisrentevoet van toepassing bij de ontvangst van uw storting door de maatschappij

• anderzijds, een bonus.

De kapitalisatie van de nettostorting begint op de valorisatiedag.

3. U kunt een voorschot verkrijgen

Op uw verzoek en tegen neerlegging van uw contractexemplaar kan u een voorschot worden toegekend onder de voorwaarden die in een voorschotakte zijn vastgelegd. Deze mogelijkheid bestaat echter niet indien u uw stortingen verricht in het kader van het pensioensparen.

Het minimumvoorschot bedraagt 600 EUR. Het maximumvoorschot is gelijk aan het totale spaarbedrag verminderd met 600 EUR en diverse afhoudingen. De voorschotten blijven de bonus genieten.

4. U kunt opvragingen verrichten

Bij elke opvraging wordt een afhouding van 5% toegepast. Tijdens de laatste vijf jaar van het contract wordt deze afhouding echter progressief tot nul herleid, namelijk met een vermindering van 1% per jaar. Indien het contract is onderschreven in het kader van

het fiscaal stelsel “pensioensparen” of “lange- termijnsparen” wordt geen afhouding verricht tijdens de laatste 5 jaar van het contract.

Een totaal spaarbedrag van 600 EUR dient op het contract behouden te worden.

5. U geniet een bonus De nettostortingen worden geïnvesteerd in

het fonds vermeld in de bijzondere voor- waarden.

Minstens 95% van de door dit fonds gerea- liseerde netto financiële winsten, verminderd met de invoege zijnde technische rentevoet en de fiscale en wettelijke inhoudingen, be- paalt de bonus voor het afgelopen jaar, voor zover de totale rentabiliteit van deze contrac- ten er niet negatief door wordt.

Onder netto financiële winsten verstaan we de netto-inkomsten en nettomeerwaarden

die gedurende het afgelopen kalenderjaar gerealiseerd zijn, rekening houdend met een jaarlijkse afhouding van maximum 1% van de gemiddelde tegoeden.

We behouden ons het recht voor, een lagere bonus toe te kennen op de contracten die een minimum, dat elk jaar kan vastgesteld worden, niet bereiken.

De bonus wordt toegekend aan elk contract in voege op 31 december van het afgelopen jaar.

1. Wat moet verstaan worden onder ?

Beleggingsfondsen : de interne fondsen van Fortis AG waarin uw nettostortingen worden belegd.

Eenheid : een fractie van het fonds.

Inventariswaarde : de prijs waartegen een eenheid van een fonds aan een contract kan worden toegewezen of geannuleerd.

2. De stortingen

Elke nettostorting wordt verdeeld over één of meer beleggingsfonds(en) volgens de verde- ling vermeld in de bijzondere voorwaarden. De nettostorting wordt omgezet in eenheden van één of meer belegginsfonds(en) op de valorisatiedag die volgt op de dag waarop, enerzijds, ons meegedeeld wordt dat onze

financiële rekening voor het door u gestorte bedrag gecrediteerd is, en anderzijds, we in het bezit zijn van het intekenformulier. De eenheden worden aan uw contract toege- wezen op basis van de inventariswaarde op die dag volgens de regels vastgelegd door deze voorwaarden alsook de bijzondere voorwaarden.

3. Hoe wordt de prijs van een eenheid berekend ?

De prijs die betaald dient te worden opdat één eenheid van het betrokken fonds aan een contract zou worden toegekend is de inventa- riswaarde. De prijs van een eenheid van een fonds is gelijk aan de waarde van dat fonds gedeeld door het aantal eenheden waaruit het fonds op dat ogenblik bestaat. Deze prijs wordt berekend op elke valorisatie-dag.

In bepaalde uitzonderlijke omstandigheden, mogen we de berekening van de prijs tijdelijk opschorten, namelijk :

a) gedurende de periode waarin een markt of een beurs gesloten is, behalve op de gewone sluitingsdagen, voor zover het gaat om een hoofdbeurs of een hoofdmarkt, dit wil zeggen waar een belangrijk deel van de beleggingen van dat fonds op een gegeven ogenblik ge- noteerd staat. Hetzelfde geldt voor de periode waarin de transacties er onderworpen zijn aan belangrijke restricties of opgeschort zijn;

b) wanneer de politieke, economische, mi- litaire, monetaire, sociale toestand of iedere overmacht, die buiten onze verantwoordelijk- heid of onze macht liggen, het onmogelijk maken te beschikken over zijn activa door redelijke en normale middelen, zonder de

belangen van de titularissen ernstig in het gedrang te brengen;

c) gedurende elke verbreking van de normaal gebruikte communicatiekanalen om de prijs te bepalen van om het even welke belegging van het fonds of van de gangbare prijzen op om het even welke beurs of markt;

d) wanneer beperkingen in de koersen of ka- pitaalbewegingen verhinderen de transacties voor rekening van het fonds te verrichten of wanneer de aankoop of verkoop van de activa van het fonds niet kunnen gebeuren tegen normale wisselkoersen;

e) ingeval een defect van de informaticavoor- zieningen de berekening van de waarde van het fonds onmogelijk maakt.

Indien de duur van deze opschorting een bepaald aantal dagen overschrijdt, zal daar- over in de pers of via andere gepaste kanalen bericht worden.

De aldus opgeschorte verrichtingen zullen uitgevoerd worden tegen de inventariswaarde van de eerste valorisatiedag die volgt op het einde van de opschorting.

De prijs van de eenheid van het fonds wordt indicatief in de pers gepubliceerd.

4. Hoe wordt de waarde van het fonds berekend ?

Elk fonds wordt geschat om, ten minste één keer per week, de prijs van een eenheid te bepalen.

De waarde van het fonds wordt bepaald op basis van de waarde van de activa waaruit het bestaat.

De waardebepaling van deze activa berust op de volgende regels :

1. voor de gebouwen : hun verkoop- waarde maandelijks vastgesteld op basis van het verslag opgesteld door onafhan- kelijke experts;

2. voor de genoteerde effecten : hun jongste notering op de beurs waar ze het ruimst worden verhandeld, rekening hou- dend met de wisselkoersen op het tijdstip van de waardebepaling;

3. voor de niet-genoteerde effecten : hun verkoopwaarde vastgesteld op basis van xx xxxxxxxxxxxx gepubliceerd door de beurs of van hun rendement of volgens een methode toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen.

In geen enkel geval mag de maximumwaarde van een actief van het fonds méér bedragen dan de prijs waartegen het zou kunnen wor- den aangeschaft en de minimumwaarde mag niet minder bedragen dan de prijs waartegen het zou kunnen worden verkocht.

De maximum- en minimumwaarden van een fonds vloeien voort uit de overeenkomstige waarden van de activa verhoogd met de

niet-belegde liquiditeiten en de gelopen maar niet vervallen interesten en verminderd met de uitgaven, taksen en andere kosten verbonden aan het fonds of gemaakt om de activa te verwerven, te beheren, te bewaren, te waarderen en te realiseren, alsook met de voor het fonds specifieke kosten voor het financiële beheer.

Ieder fonds wordt geïndividualiseerd in onze rekeningen en verdeeld in eenheden. Verschillende soorten of categorieën van eenheden kunnen worden bepaald. Binnen eenzelfde fonds, hebben de eenheden van een bepaalde soort of categorie steeds een gelijke waarde.

Er worden slechts nieuwe eenheden gecre- eerd in een fonds indien ermee overeen- stemmende activa aan dit fonds worden toegevoegd en, behoudens afhouding van uitgaven, taksen en andere lasten of weder- belegging, wordt geen enkel actief uit een fonds gelicht zonder gelijktijdige annulering van het aantal overeenkomstige eenheden. De eenheden zijn niet verhandelbaar, dit wil zeggen dat ze niet rechtstreeks aan derden kunnen worden overgedragen ; de activa van elk fonds blijven eigendom van Fortis AG, die ze in uw belang beheert.

De eenheden van elk fonds kunnen worden geconsolideerd of onderverdeeld, indien wij het nodig achten, en dit zonder nadeel voor u.

5. Welke kosten worden afgehouden voor het beheer ?

De kosten voor het financiële beheer die spe- cifiek zijn voor het fonds J. Xxx Xxxxx aande- lenfonds bedragen 0,35 % per jaar en worden toegepast op de waarde van het fonds.

De kosten voor het financiële beheer die specifiek zijn voor de gemengde fondsen en de gespecialiseerde fondsen bedragen 1%

per jaar en worden toegepast op de waarde van de betrokken fondsen.

Voor elk nieuw fonds dat zou worden voorge- steld in het kader van dit contract, zullen de financiële beheerskosten nader gepreciseerd worden in het document “Tarievenlijst”.

6. Wat is uw vrijheid van handelen ?

a) U kunt op ieder tijdstip het gedeelte van het contract belegd in het fonds met waarborg (Top Life) of van het in één of méér fondsen belegde gedeelte van het contract geheel of gedeeltelijk overdragen naar het fonds met waarborg (Top Life) of naar één of méér andere fondsen die in het kader van dit contract worden voorgesteld.

De overdracht gebeurt op de valorisatie- dag die volgt op de dag waarop we uw aanvraag hebben ontvangen.

Daartoe verrichten we een opneming uit het fonds met waarborg (Top Life) of nemen we eenheden, berekend tegen de inventariswaarde, af van het (de) fonds(en) waaruit u wenst te stappen. Voor het bedrag overgedragen naar een ander fonds wijzen we u tegelijkertijd de nieuwe eenheden toe, berekend tegen hun inventariswaarde in het (de) andere fonds(en) dat (die) u heeft geko- zen. Voor het gedeelte overgedragen naar het fonds met waarborg (Top Life) vangt de kapitalisatie van het overgedragen bedrag aan op de datum van transformatie.

De kosten bedragen in alle gevallen 1% van het overgedragen bedrag.

Ook bij de gehele of gedeeltelijke over- dracht van de waarde van dit contract Beleggingsplan - Bank J. Xxx Xxxxx naar een contract Vermogensgarantie - Bank J. Xxx Xxxxx, bedragen de kosten 1% van het overgedragen bedrag.

We behouden ons het recht voor ons te verzetten tegen een overdracht van minder dan 600 EUR of tegen een overdracht die de quotiteit van de waarde van uw contract, in een fonds belegd, zou verminderen tot minder dan 600 EUR.

Indien uitzonderlijke omstandigheden het vereisen en om de belangen van de titularissen te vrijwaren, zouden we tijde- lijk de overdrachtverrichtingen geheel of gedeeltelijk kunnen opschorten en alle nodige maatregelen nemen, inclusief de automatische overdracht van de in een fonds belegde contractwaarden naar een gelijkaardig fonds dat ons geschikter lijkt.

Mocht dat gebeuren, dan wordt u onmid- dellijk in kennis gesteld van de toepassing van deze uitzonderlijke maatregelen.

b) U hebt de mogelijkheid de waarde van uw contract geheel of gedeeltelijk op te vragen. Deze opvraging moet via een door uzelf gedagtekend en ondertekend schrijven aangevraagd worden. De annulatie van de eenheden gebeurt op de valorisatiedag volgend op de dag waarop we uw aanvraag ontvangen en wordt uitgevoerd tegen de inventariswaarde van die dag.

Bij een opvraging wordt een vergoeding aangerekend die berekend wordt op basis van de verlopen duurtijd van het contract. Deze bedraagt :

gedurende het 1ste jaar

2,00 %

van het bedrag van

de opvraging

gedurende het

2de jaar

1,50 %

van het bedrag van

de opvraging

gedurende het

3de jaar

1,00 %

van het bedrag van

de opvraging

gedurende het

4de jaar

0,50 %

van het bedrag van

de opvraging

daarna

niets

Behoudens andersluidend beding, zal de afhouding van de eenheden evenredig gespreid worden over de verschillende be- leggingsfondsen waarin de waarde van uw contract belegd is.

De opvraging is beperkt tot de waarde van uw contract. We behouden ons het recht voor ons te verzetten tegen een gedeeltelijke opvraging van minder dan 600 EUR of tegen een gedeeltelijke opvraging die de totale waarde van uw contract zou verlagen tot minder dan 600 EUR.

We verrichten de betaling binnen de vijftien dagen volgend op de datum van annulatie van de eenheden.

Indien uitzonderlijke omstandigheden het ver- eisen en om de belangen van de titularissen te vrijwaren, kunnen we tijdelijk de opvragings- verrichtingen geheel of gedeeltelijk opschor- ten en de nodige maatregelen nemen. Mocht dat gebeuren, dan wordt u onmiddellijk van de toepassing van deze uitzonderlijke maat- regelen in kennis gesteld.

7. Hoe wordt u geïnformeerd ?

Iedere storting en afhouding is een verrichting op uw contract. Een samenvattend uittreksel, waarop het aantal eenheden van uw contract vermeld staat, zal u minstens eenmaal per jaar worden bezorgd.

Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar

Onderschrijvingsformulier

Bank J. Van Breda Beleggingsplan

0079-2241004N-30062006

Xxxxxxx: ..............................................................................................................................

Tel. : 03 / 000 00 00 – Beheersite : Antwerpen

Exemplaar maatschappij

Aansluitingsnummer

(verplicht te vermelden voor een snelle identificatie en een onmiddelijke toewijzing van uw premie)

De passende vakjes aankruisen. In drukletters schrijven. Voor vrouwen de meisjesnaam vermelden.

Verzekeringnemer Xxxxxxx een kopij van de identiteitskaart bijvoegen. In geval van een electronische identiteitskaart dient tevens een kopij te worden overgemaakt van het bijgevoegde document afgeleverd door de gemeente, of elk ander bewijsstuk.

Dhr. Mevr. Mej. Identiteitskaartnr .....................................

Naam : ................................................................ Voornaam : ............................................. Geboortedatum : .......... /......... /..................

Straat, nr. : .......................................................................................................................... Bus : .............................................................

Postnummer : ..................................................... Woonplaats : ......................................... Post of bankrek. : ..........................................

Beroepsactiviteiten (nauwkeurige bescrijving) : .............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................

Burgerlijke staat : Alleenstaand Gehuwd Wettelijk samenwonend Echtgenoot of wettelijk samenwonende partner :

Naam : .............................................................. Voornaam : ............................................. Geboortedatum : .......... /......... /..................

Verzekerde (in te vullen indien verschillend van de verzekeringnemer)

Dhr. Mevr. Mej. Identiteitskaartnr .....................................

Naam : ................................................................ Voornaam :............................................. Geboortedatum : ......... /........ /..................

Postnummer : ..................................................... Woonplaats : ..................................................................................................................

Beroepsactiviteiten (nauwkeurige bescrijving) : . .. .......................................................................................................................................

Sociaal statuut van de verzekerde : Loontrekkende Zelfstandige

Door de verzekerde beoefende sporten : .......................................................................................................................................................

Belastingregeling

Onderstaande regelingen zijn van toepassing voor zover de verzekeringnemer een natuurlijke persoon is onderworpen aan de Belgische belastingregeling. Het betreft de huidige fiscale wetgeving die op elke ogenblik gewijzigd kan worden.

• De premies geven, inzake inkomstenbelastingen, geen recht op een belastingvermindering.

• Er is geen roerende voorheffing op afkopen na 8 jaar.

• De premietaks is niet verschuldigd.

• Afhankelijk van de gekozen partijen binnen het levensverzekeringscontract en desgevallend van het toepasselijk huwelijksvermogensstel- sel, kunnen er eventueel successierechten verschuldigd zijn bij het overlijden van de verzekeringnemer of van de verzekerde.

• Voor het gedeelte belegd in het afgezonderd fonds, bedraagt de eventueel verschuldigde roerende voorheffing 15% van de toegekende intresten, exclusief winstdeling, zonder dat het belastbaar bedrag lager mag zijn dan het bedrag dat overeenstemt met een kapitalisatie tegen 4,75% per jaar.

• Voor het gedeelte belegd in de beleggingsfondsen, is er geen roerende voorheffing verschuldigd.

Une fiche détaillant le régime fiscal de nos produits peut être obtenue auprès de votre courtier.

Premies – Aanvangsdatum - Einddatum

Ik verricht maandelijkse geplande premies van ………………………. EUR (50 EUR minimum) vanaf : …/…./…..

Ik verricht eveneens een eenmalige premie van EUR

Ik zal mijn premies verrichten via doorlopende opdracht.

Om geldig te zijn, moet iedere premie rechtstreeks en uitsluitend aan Fortis AG gebeuren door overschrijving op het rekeningnum- mer 000-0000000-00 van de maatschappij met als referentie het aansluitingsnummer.

Aanvangsdatum van het contract : ontvangstdatum van de eerste premie Einde van het contract : ………………… jaar of ……./……/………

0079-2241004N-30062006

Voor een contract dat uitsluitend in beleggingsfondsen wordt afgesloten, is het aanduiden van een einddatum facultatief.

Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar

Onderschrijvingsformulier

Bank J. Van Breda Beleggingsplan

Xxxxxxx: ..............................................................................................................................

Tel. : 03 / 000 00 00 – Beheersite : Antwerpen

Exemplaar verzekeringnemer

Aansluitingsnummer

(verplicht te vermelden voor een snelle identificatie en een onmiddelijke toewijzing van uw premie)

De passende vakjes aankruisen. In drukletters schrijven. Voor vrouwen de meisjesnaam vermelden.

Dhr. Mevr. Mej. Identiteitskaartnr .....................................

Naam : ................................................................ Voornaam : ............................................. Geboortedatum : .......... /......... /..................

Postnummer : ..................................................... Woonplaats : ......................................... Post of bankrek. : ..........................................

Beroepsactiviteiten (nauwkeurige bescrijving) : .............................................................................................................................................

Burgerlijke staat : Alleenstaand Gehuwd Wettelijk samenwonend Echtgenoot of wettelijk samenwonende partner :

Naam : .............................................................. Voornaam : ............................................. Geboortedatum : .......... /......... /..................

Verzekerde (in te vullen indien verschillend van de verzekeringnemer)

Dhr. Mevr. Mej. Identiteitskaartnr .....................................

Naam : ................................................................ Voornaam :............................................. Geboortedatum : ......... /........ /..................

Postnummer : ..................................................... Woonplaats : ..................................................................................................................

Beroepsactiviteiten (nauwkeurige bescrijving) : . .. .......................................................................................................................................

Sociaal statuut van de verzekerde : Loontrekkende Zelfstandige

Door de verzekerde beoefende sporten : .......................................................................................................................................................

Belastingregeling

• De premies geven, inzake inkomstenbelastingen, geen recht op een belastingvermindering.

• Er is geen roerende voorheffing op afkopen na 8 jaar.

• De premietaks is niet verschuldigd.

• Voor het gedeelte belegd in de beleggingsfondsen, is er geen roerende voorheffing verschuldigd.

Une fiche détaillant le régime fiscal de nos produits peut être obtenue auprès de votre courtier.

Premies – Aanvangsdatum - Einddatum

Ik verricht maandelijkse geplande premies van ………………………. EUR (50 EUR minimum) vanaf : …/…./…..

Ik verricht eveneens een eenmalige premie van EUR

Ik zal mijn premies verrichten via doorlopende opdracht.

Aanvangsdatum van het contract : ontvangstdatum van de eerste premie Einde van het contract : ………………… jaar of ……./……/………

0079-2241004N-30062006

Voor een contract dat uitsluitend in beleggingsfondsen wordt afgesloten, is het aanduiden van een einddatum facultatief.

Xxxxxxx: ..............................................................................................................................

Tel. : 03 / 000 00 00 – Beheersite : Antwerpen

Exemplaar producent

Aansluitingsnummer

(verplicht te vermelden voor een snelle identificatie en een onmiddelijke toewijzing van uw premie)

De passende vakjes aankruisen. In drukletters schrijven. Voor vrouwen de meisjesnaam vermelden.

Dhr. Mevr. Mej. Identiteitskaartnr .....................................

Naam : ................................................................ Voornaam : ............................................. Geboortedatum : .......... /......... /..................

Postnummer : ..................................................... Woonplaats : ......................................... Post of bankrek. : ..........................................

Beroepsactiviteiten (nauwkeurige bescrijving) : .............................................................................................................................................

Burgerlijke staat : Alleenstaand Gehuwd Wettelijk samenwonend Echtgenoot of wettelijk samenwonende partner :

Naam : .............................................................. Voornaam : ............................................. Geboortedatum : .......... /......... /..................

Verzekerde (in te vullen indien verschillend van de verzekeringnemer)

Dhr. Mevr. Mej. Identiteitskaartnr .....................................

Naam : ................................................................ Voornaam :............................................. Geboortedatum : ......... /........ /..................

Postnummer : ..................................................... Woonplaats : ..................................................................................................................

Beroepsactiviteiten (nauwkeurige bescrijving) : . .. .......................................................................................................................................

Sociaal statuut van de verzekerde : Loontrekkende Zelfstandige

Door de verzekerde beoefende sporten : .......................................................................................................................................................

Belastingregeling

• De premies geven, inzake inkomstenbelastingen, geen recht op een belastingvermindering.

• Er is geen roerende voorheffing op afkopen na 8 jaar.

• De premietaks is niet verschuldigd.

• Voor het gedeelte belegd in de beleggingsfondsen, is er geen roerende voorheffing verschuldigd.

Une fiche détaillant le régime fiscal de nos produits peut être obtenue auprès de votre courtier.

Premies – Aanvangsdatum - Einddatum

Ik verricht maandelijkse geplande premies van ………………………. EUR (50 EUR minimum) vanaf : …/…./…..

Ik verricht eveneens een eenmalige premie van EUR

Ik zal mijn premies verrichten via doorlopende opdracht.

Aanvangsdatum van het contract : ontvangstdatum van de eerste premie Einde van het contract : ………………… jaar of ……./……/………

0079-2241004N-30062006

Voor een contract dat uitsluitend in beleggingsfondsen wordt afgesloten, is het aanduiden van een einddatum facultatief.

Xxxxxxxx overlijden

De reserve van het contract

Aanvullende waarborg invaliditeit

Premievrijstelling in geval van algehele invaliditeit (wachttijd 12 maanden) :

Verdeling van de premies

JA NEEN

Afgezonderd fonds « Top Life 99 ». . . . . . . . . . . .	……………………%
Beleggingsfondsen tak 23 (*) :
• J. Van Breda Euro Bonds ………………………………………...……	……………………%
• J. Xxx Xxxxx Defensief Fonds …….……………………………………	……………………%
• J. Xxx Xxxxx Standaard Fonds ..…….…………………………………	……………………%
• J. Van Breda Aandelenfonds …………………………………………	……………………%
• …………………………………………………………………………….	……………………%
• …………………………………………………………………………….	……………………%
• …………………………………………………………………………….	……………………%
• …………………………………………………………………………….	……………………%
	Totaal = 100%

(*) Maximum 5 beleggingsfondsen. Minimum per fonds = 5%.

Begunstigden

Ik wijs aan : Leven Overlijden

• de verzekeringnemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• de verzekerde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• de echtgenoot of de wettelijk samenwonende partner van de verzekeringnemer . . . . . . . . . . .

• de kinderen van de verzekeringnemer per gelijke delen, bij ontstentenis

de wettelijke erfgenamen van de verzekeringnemer ten persoonlijke titel en per gelijke delen . .

• de echtgenoot of de wettelijk samenwonende partner van de verzekeringnemer, bij ontstentenis de kinderen van de verzekeringnemer per gelijke delen, bij ontstentenis

de wettelijke erfgenamen van de verzekeringnemer ten persoonlijke titel en per gelijke delen . .

• de vader en moeder van de verzekeringnemer,

bij ontstentenis van één van hen, de overlevende, bij ontstentenis

de wettelijke erfgenamen van de verzekeringnemer ten persoonlijke titel en per gelijke delen . .

• anderen (naam, voornaam, plaats en datum van geboorte) :

…………………………………………………………………………………………………………………

Cessie

Wordt het verzekeringscontract onderschreven ter dekking of voor het opnieuw samenstellen van een krediet, dat door de verzekeringnemer wordt aangevraagd ? JA NEEN

Indien het niet Fortis AG betreft :

Naam of rechtsvorm van de cessionaris : ..........................................................................................................................................................

Straat, nr. : ...................................................................................................................................................... Bus : .................................

Postnummer : ..................................................... Woonplaats : ....................................................................................................................

Reglementaire beschikkingen

De wettelijke en reglementaire beschikkingen verplichten de maatschappij een volledig en nauwkeurig antwoord te eisen op elke vraag die hieronder voorkomt :

Is de kandidaat-verzekerde thans op het leven verzekerd hetzij bij onze maatschappij, hetzij bij een andere verzekeringsonderneming ? JA Zo ja, is hij voornemens zijn contracten, geheel of ten dele, te verbreken, te reduceren of af te kopen en om welke reden ?

NEEN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................… De mogelijkheid van opzegging voor de verzekeringnemer en voor de maatschappij wordt verduidelijkt in de algemene voorwaarden, die vervolle- digd worden door de bijzondere voorwaarden van uw contract.

De persoonlijke gegevens worden overeenkomstig de wet van 8 december 1992 aangewend zoals bepaald in de algemene voorwaarden. U hebt het recht om uw gegevens in te kijken, en, in voorkomend geval, te verbeteren.

Wanneer u zich uitdrukkelijk verzet tegen elke vorm van direct marketing, gelieve dit vakje aan te kruisen :

Indien de verzekeringnemer, na een gunstig medisch onderzoek van de verzekerde, het contract zou opzeggen binnen 30 dagen na zijn inwerking- treding, kunnen de kosten van het onderzoek te zijnen laste worden gelegd.

De verzekeringnemer bevestigen dat de verklaringen oprecht en juist zijn.

De verzekeringnemer verklaart een exemplaar van onderhavig voorafgetekend contract, van de algemene voorwaarden, productvoorwaarden, eve- nals van de tarievenlijst en de te verstrekken informatie in uitvoering van het KB Leven 14/11/2003 ontvangen te hebben en er kennis van genomen.

Om geldig te zijn, moet iedere premie rechtstreeks en uitsluitend aan Fortis AG gebeuren door overschrijving op het rekeningnummer 000-0000000-00 van de maatschappij met als referentie het aansluitingsnummer.

Gedaan te ………………………………………………………, op ……/……/………

De verzekeringnemer De verzekerde Vader of moeder, voogd Voor de maatschappij

(indien verschillend van (eventueel voor vertegenwoordiging) de verzekeringnemer)

X. XX XXX

Voorzitter van het Directiecomité Fortis AG

Fortis AG - Beheerssites : Noord : Xxxxxxxxxxxxx 000 - X-0000 Xxxxxxxxx - Tel. 00 (0)0 000 00 00 - Fax 00 (0)0 000 00 00

Brussel, Brabant & Limburg : Xxxxxxxxx 00 - X-0000 Xxxxxxx - Tel. 00 (0)0 000 00 00 - Fax 00 (0)0 000 00 00

Sud : Xxxxxxxxx Xxxxx 000 - X-0000 Xxxxxxxxx - Tel. 00 (0)00 00 00 00 - Fax 00 (0)00 00 00 00

Overschrijvingsformulier

Bank J. Van Breda Beleggingsplan

Doorlopende opdracht

Rekeningnr. :

....................................................................

Bedrag EUR

....................................................................

Periodiciteit

....................................................................

Eerste keer : ...............................................

Laatste keer : ..............................................

Rekening van de begunstigde : 000-0000000-00

Doorlopende opdracht (aan uw bankinstelling over te maken)

Ik ondergetekende, titularis van de zichtrekeningnr. : .........................................................................................

Naam : ....................................................................................... Voornaam : ...................................................

Straat, nr. : ...............................................................Postnummer............ Woonplaats :....................................

Vraag aan te betalen volgens de volgende onderrichtingen : Nieuwe opdracht

Periodiciteit : Eenmaal per maand

Bedrag EUR :.....................................................................................................................................................

Betalingsdatum voor de eerste keer: ......./...... /...... en de laatste keer : ......./...... /......

Begunstigde : rekeningnr. 000-0000000-00 van Fortis AG, Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx Datum : ......./...... /...... Refertenummer of andere mededeling voor de begunstigde Handtekening,

memodatum (facultatief) bedrag EUR CENT

(enkel voor uitvoering ,

in de toekomst)

rekening opdrachtgever rekening begunstigde

6 4 5 1 3 3 9 7 7 5 4 6

naam en adres opdrachtgever naam en adres begunstigde

Fortis AG s.a.

Xx. X. Xxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxxxx

mededeling (in HOOFDLETTERS)

KOPIE CLIENT

bedrag in letters

memodatum bedrag in EUR

rekening opdrachtgever

rekening begunstigde

000-0000000-00

naam begunstigde

Fortis AG s.a. - Bd. X. Xxxxxxxx 00

0000 Xxxxxxxxx

mededeling

datum afgifte

Bij manuele invulling, één zwart (of blauw) karakter per vakje Niet ter betaling aanvaarden

COPIE CLIENT

montant en lettres

date mémo

montant en EUR

compte donneur d'ordre

compte bénéficiaire

nom bénéficiaire

communication

date de remise

hsiagnndatteukre(nsin) g(en)

datemdeonsidgenratetukreening

OVERVSICRHERMIEJNVITNOGUOVFESRTSOERMTEINNGT

En cas de complètement manuel, un seul caractère noir (ou bleu) par case Ne pas accepter en paiement

date mémo (facultatif) montant EUR CENT

(uniquement pour exécution ,

dans le futur)

compte donneur d'ordre compte bénéficiaire

nom et adresse donneur d'ordre nom et adresse bénéficiaire

communication (en MAJUSCULES)

HNierienndéercrnirietci-sdcehsrsijvoeuns

CKopie cliiëent,epnrkéeslebnitjesrtourntiqguevmooernlet gegnecnas de versement

Tarievenlijst Beleggingsplan

A. Toepasselijke maxima en minima

Minimum per afkoop of overdracht : 600 EUR

Afkopen – Overdrachten

Op elk ogenblik dient de reserve van het contract minimum 600 EUR te bedragen

Minimumreserve van het contract

B. Uitvoering van de verrichtingen

Elke omzetting in eenheden van beleggingsfondsen, elke afkoop en elke overdracht zoals vermeld in de productvoorwaarden, gebeurt ten laatste de derde valorisatiedag volgend op de dag waarop we uw premie of aanvraag tot overdracht of afkoop ontvangen hebben.

C. Kosten

4% van de premie

Instapkosten

J.Van Breda Euro Bonds: 1,00% per jaar J.Xxx Xxxxx Defensief Fonds: 0,40% per jaar1

J.Xxx Xxxxx Xxxxxxxxx Fonds: 0,40% per jaar1 J.Xxx Xxxxx Aandelenfonds: 0,35% per jaar Gespecialiseerde fondsen2: 1,00% per jaar Strategische World- en Eurofondsen3: 1% per jaar Market Opportunities: 1,50% per jaar

Cashfonds (Satellite) : max. 1% per jaar

Beheerskosten (uitgedrukt in % van het gemiddeld beheerd vermogen)

Overdracht van het afgezonderd fonds naar de beleggingsfondsen / van de beleggingsfondsen naar het afgezonderd fonds: 1% van het overgedragen bedrag

Overdrachtkosten

• Voor het gedeelte in het afgezonderd fonds

1% van de overgedragen reserve vermenigvuldigd met de nog te verstrijken duur van het contract, uitgedrukt in jaren en maanden, met een maximum van 5% en waarbij elke maand telt voor 1/12e (contracten “pensioensparen” en “langetermijnsparen”: 0% gedurende de laatste 5 jaar van het contract)

• Voor het gedeelte in beleggingsfondsen 1e jaar: 2,00%

2e jaar: 1,50%

3e jaar: 1,00%

4e jaar: 0,50%

nadien: 0%

Afkoopvergoeding (uitgedrukt in % van de afgekochte reserve)

1 De vermelde percentages zijn diegene die op dit ogenblik van toepassing zijn. Ze zijn niet gewaarborgd voor de toekomst.

2 Gamma sectoriële fondsen: Information Technology - Telecom - Internet - Finance - Health Care Gamma Investment Style fondsen: Small Caps - Emerging Markets – Real Estate

3 «World» Gamma: Comet (100% obligaties)

Planet (30% aandelen + 70% obligaties)

Galaxy (50% aandelen + 50% obligaties)

Universe (70% aandelen + 30% obligaties)

Cosmos (100% aandelen)

«Euro» Gamma : Comet Euro (100% obligaties)

Planet Euro (30% aandelen + 70% obligaties) Galaxy Euro (50% aandelen + 50% obligaties) Universe Euro (70% aandelen + 30% obligaties) Cosmos Euro (100% aandelen)

D. Premievoeten overlijden

Deze tabel geeft de toe te passen maandelijkse premievoeten weer voor de overlijdensdekking in functie van de leeftijd en van het geslacht.

Leeftijd	Vrouw	Man	Leeftijd	Vrouw	Man	Leeftijd	Vrouw	Man
6	0,0000638	0,0000815	33	0,0001060	0,0001757	60	0,0010444	0,0015195
7	0,0000641	0,0000823	34	0,0001115	0,0001863	61	0,0011636	0,0016680
8	0,0000645	0,0000830	35	0,0001175	0,0001978	62	0,0012968	0,0018317
9	0,0000647	0,0000839	36	0,0001243	0,0002106	63	0,0014463	0,0020120
10	0,0000650	0,0000849	37	0,0001318	0,0002248	64	0,0016136	0,0022104
11	0,0000655	0,0000860	38	0,0001403	0,0002403	65	0,0018008	0,0024290
12	0,0000658	0,0000871	39	0,0001500	0,0002574	66	0,0020106	0,0026696
13	0,0000663	0,0000886	40	0,0001607	0,0002764	67	0,0022452	0,0029343
14	0,0000669	0,0000899	41	0,0001728	0,0002974	68	0,0025075	0,0032254
15	0,0000674	0,0000915	42	0,0001863	0,0003205	69	0,0028008	0,0035455
16	0,0000682	0,0000934	43	0,0002014	0,0003460	70	0,0031289	0,0038976
17	0,0000689	0,0000953	44	0,0002185	0,0003742	71	0,0034952	0,0042841
18	0,0000698	0,0000974	45	0,0002375	0,0004051	72	0,0039043	0,0047087
19	0,0000708	0,0000998	46	0,0002589	0,0004394	73	0,0043607	0,0051747
20	0,0000718	0,0001024	47	0,0002829	0,0004773	74	0,0048697	0,0056858
21	0,0000729	0,0001054	48	0,0003099	0,0005189	75	0,0054371	0,0062463
22	0,0000743	0,0001086	49	0,0003401	0,0005649	76	0,0060685	0,0068599
23	0,0000759	0,0001123	50	0,0003738	0,0006157	77	0,0067709	0,0075319
24	0,0000776	0,0001160	51	0,0004119	0,0006716	78	0,0075517	0,0082665
25	0,0000795	0,0001204	52	0,0004545	0,0007334	79	0,0084179	0,0090695
26	0,0000817	0,0001251	53	0,0005023	0,0008014	80	0,0093783	0,0099454
27	0,0000841	0,0001305	54	0,0005558	0,0008766	81	0,0104412	0,0109005
28	0,0000868	0,0001363	55	0,0006159	0,0009593	82	0,0116153	0,0119401
29	0,0000898	0,0001426	56	0,0006832	0,0010508	83	0,0129105	0,0130705
30	0,0000932	0,0001498	57	0,0007588	0,0011513	84	0,0143353	0,0142974
31	0,0000969	0,0001575	58	0,0008433	0,0012623	85	0,0159004	0,0156266
32	0,0001013	0,0001662	59	0,0009381	0,0013848

Fortis AG

Beheerssites

Noord Grotesteenweg 214 B-2600 Antwerpen

Tel. x00(0)0 000 00 00

Fax x00(0)0 000 00 00

Brussel, Brabant & Limburg

Xxxxxxxxx 00 X-0000 Xxxxxxx

Tel. x00(0)0 000 00 00

Fax x00(0)0 000 00 00

Sud

Xxxxxxxxx Xxxxx 000 X-0000 Xxxxxxxxx

Tel. x00(0)00 00 00 00

Fax x00(0)00 00 00 00

xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx

Fortis Insurance Belgium nv

X. Xxxxxxxxxxxx 00, X-0000 Xxxxxxx RPR Brussel – BTW BE 0404.494.849

Onderneming toegelaten onder het codenummer 0079 om de takken 21 en 22 ‘Levensverzekeringen’

(KB 4/7/79 – BS 14/7/79), 23 ‘Levensverzekeringen verbonden met beleggingsfondsen’ (KB 30/3/93 – BS 7/5/93), 26 ‘Kapitalisatieverrichtingen’

(Beslissing CBFA 26/4/05 – BS 12/5/05) en alle takken ‘Niet-Leven’ (takken 1 tot 18) te beoefenen (KB 4/7/79 – BS 14/7/79, KB 29/12/86 – BS 14/1/87, KB 7/12/88 –

0079-2241004N-30062006

BS 20/12/88, Beslissing CBFA 31/5/05 – BS 14/6/05)

Document Metadata

Table of Contents

Algemene en productvoorwaarden

Document Metadata