SCHADEAANGIFTE

BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID UITBATING - BA BOUWWERKEN -

BA ONDERNEMINGSRISICO’S

Kan U deze aangifte ingevuld mailen of terugsturen naar:

Federale Verzekering, Stoofstraat 12 te 0000 Xxxxxxx - xxxxxx.xxxx@xxxxxxxx.xx

De verzekering BA Uitbating, zijnde een contract BA Ondernemingsrisico’s of BA Bouwwerken, dekt, binnen het kader van de beroepsactiviteiten die in de bijzondere voorwaarden van het contract omschreven zijn, uw buiten-contractuele aansprakelijkheid voor schade aan derden alsook de contractuele aansprakelijkheid voor de schade door een fout/ge- brek dat uw werk of het geleverde product aantast. De schade die het voorwerp van het contract betreft, de herstelling, in het overeenstemming brengen, vervanging, van uw werk of het geleverde product alsook de hier aan verbonden kosten worden uitgesloten door het contract.

Voor alle vragen over de omvang van de waarborgen of om de schadeaangifte in te vullen : tel 02/000.00.00.

1. BETROKKENEN :

a) Naam van de verzekeringsnemer: ......................... ..................... .....................................................................................................................................................................................

Adres: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Postcode + plaats: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Klantnummer: ............................................................................. Polisnummer: 730 of 630/............................................................

E-mail: ............................................................................................................................................................................................................................... Tel/GSM: .....................................................................

Uw eventuele andere contactpersoon voor dit dossier (werfleider,…): ................................................................................................................................................

Xxxx u de hoofdaannemer voor deze werf? 🞏 Ja 🞏 Neen

En / of de leverancier van het gebrekkig product? 🞏 Ja 🞏 Neen

Xxxxxx u op als onderaannemer of nevenaannemer? 🞏 Ja 🞏 Neen

Zo ja : Wat zijn de gegevens (identiteit + adres) van de hoofdaannemer?

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b) Naam van de perso(o)n(en) die schade hebben geleden: ................................................................................................................................. .........................................

Is de schadelijder de bouwheer? 🞏 - Een andere betrokkenen op de werf (hoofdaannemer, onder- (neven) aannemer)? 🞏 - Een derde (buur, …)? 🞏 - Andere : ..............................................................................................................................................................................

c) Is de schade veroorzaakt door uw onderaannemer(s)? Zo ja:

Naam: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Verzekerd door: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

41.03.069/10 09/21

Federale Verzekering – Xxxxxxxxxxx 00 – 0000 Xxxxxxx – Xxxxxx xxx.xxxxxxxx.xx Tel.: 00 000 00 00 – Fax: 00 000 00 00

Coöperatieve Vennootschap voor Verzekering tegen Ongevallen, Brand, Burgerlijke Aansprakelijkheid en Diverse Risico’s CV Financieel reke- ningnummer BIC: XXXXXXXX IBAN: XX00 0000 0000 0000 - RPR Brussel BTW BE 0403.257.506

2. OMSTANDIGHEDEN VAN HET SCHADEGEVAL:

a) Werk of producten die de schade hebben veroorzaakt:

Wat is het voorwerp van uw werk en/of het geleverde product? .................................................................................................................................................................

Plaats (indien verschillend van het adres van de schadelijder(s)) en datum van de schade: ..................................................................................

Startdatum van de werf (of leveringsdatum van het product): …......................................................….. Einddatum van de werf: …......................................................

b) Is de schade ontstaan: 🞏 tijdens werken of 🞏 na de oplevering van het werk of het product?

Op welke datum nam u kennis van de schade, door wie en hoe? ..............................................................................................................................................................

Beschrijving van de oorzaken en omstandigheden (+ schets van de plaats indien nuttig of beschikbare foto’s bij te

voegen): ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Identiteit van de eventuele getuigen + adres: .......................................................................................................................................................................................................................

Identiteit van de verbaliserende overheid en nr. van het proces-verbaal + kopie van uw verhoor uw bezit bijvoegen: ..............

. .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c) Uw standpunt over de verantwoordelijkheden:

Betwist u uw aansprakelijkheid? 🞏 Ja 🞏 Neen 🞏 Te bepalen

Zo ja, waarom? (bij voorbeeld op basis van uw algemene voorwaarden bij te voegen in bijlage) .....................................................................

Zijn uw werken of het geleverde product behept met een gebrek ? 🞏 Ja 🞏 Neen

Zo ja, welk? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Heeft uw klant de totaliteit van uw facturen betaald? 🞏 Ja 🞏 Neen - Xx xxx, voor welk bedrag ?: ...................................................................

3. WAARUIT BESTAAT DE SCHADE DOOR UW WERKEN OF HET GELEVERDE PRODUCT ?

a) Materiële schade:

Beschrijving van de schade: ......................................................................................................................................................................................................................................................................

Was u gebruiker, bewaarder of huurder van de beschadigde goederen? 🞏 Ja 🞏 Neen

Werden de beschadigde goederen u toevertrouwd om het voorwerp van een werk uit te maken? 🞏 Ja 🞏 Neen Werd er een gedetailleerd en becijferd bestek opgesteld? 🞏 Ja (bij te voegen) 🞏 Neen - Bij gebrek, wat is uw raming van de schade?: .................................................................................................................................................................................................................................................................................

Is uw werk verzekerd door een ABR- of een verplichte tienjarige aansprakelijkheidsverzekering? 🞏 Ja 🞏 Neen

Zo ja, door welke verzekeringsmaatschappij?: ...................................................................................................................................................................................................................

Heeft de schadelijder de schade aangegeven aan zijn brandverzekering, indien de schade werd veroorzaakt door water, een storm of een brand? 🞏 Ja 🞏 Neen - Heeft u de schadelijder geadviseerd dit te doen? 🞏 Ja 🞏 Neen

b) Lichamelijke schade:

Wat is, in geval van een letsel, de aard van de verwondingen?

Leeftijd en beroep van het slachtoffer: ..........................................................................................................................................................................................................................................

4. HEEFT U ZELF SCHADE GELEDEN DOOR TOEDOEN VAN EEN DERDE? ZO JA, WELKE?

5. UW EVENTUELE BIJKOMENDE OPMERKINGEN:

Aantal bijlagen bij de aangifte: (onder andere kopie van het aannemingscontract/verkoopovereenkomst): ..............................................................

Datum:

Naam van de aangever + handtekening (indien u dit formulier terugstuurt via de post)

Bescherming van uw persoonsgegevens

Conform de Algemene Verordening voor de gegevensbescherming verzoeken wij u kennis te nemen van de onderstaande informatie.

Doeleinden van de gegevensverwerking - Ontvangers van de gegevens - Rechtsgrond

De meegedeelde persoonsgegevens worden door Federale Verzekering, verwerkingsverantwoordelijke, verwerkt met het oog op: het evalueren van de risico’s, de uitgifte van het verzekeringscontract en de aanpassing ervan, de uitvoering van de prestaties waaronder het beheer van de schadegevallen volgende uit deze verzekering, het ontdekken en voorkomen van fraude, het voldoen aan wettelijke verplichtingen, het beheer van de commerciële relatie en het opvolgen van de portefeuille.

Voor deze doeleinden kunnen de gegevens gecommuniceerd worden aan ondernemingen die deel uitmaken van de groep Federale Verzekering, aan natuurlijke personen of ondernemingen die als dienstverlener of verwerker optreden voor rekening van Federale Verzekering, aan derden in het kader van de uitvoering van een wettelijke verplichting, aan herverzekeraars, en aan elke persoon of entiteit die een verhaal uitoefent of tegen wie een verhaal wordt uitgeoefend in verband met de verzekering in kwestie.

De juridische basis van de gegevensverwerking wordt gevormd door het verzekeringscontract, net als de verplichting die uit dit contract en de eventuele bijakten volgt voor de verzekeraar - verwerkingsverantwoordelijke om desgevallend tot prestatie over te gaan. De verwerking baseert zich bovendien op het legitiem belang van de verzekeraar teneinde verzekeringsfraude te voorkomen, statistieken uit te werken en voor direct marketingdoeleinden.

In de hypothese dat deze documenten niet adequaat zouden worden ingevuld, zal Federale Verzekering zich in de onmogelijkheid bevinden om haar ver¬plichtingen voortvloeiend uit het verzekeringscontract na te komen en desgevallend een gevolg te verlenen aan de vraag tot tussenkomst.

Vertrouwelijkheid

Technische en organisatorische maatregelen werden genomen teneinde de vertrouwelijkheid en de veiligheid van uw gegevens te garanderen. De toegang tot uw persoonlijke gegevens is beperkt tot de personen die deze in het kader van de uitoefening van hun beroepstaken nodig hebben.

Bewaring van de verwerkte gegevens

De verwerkte gegevens worden door Federale Verzekering bewaard gedurende minstens de waarborgperiode van de verzekering of gedurende de looptijd van het schadegeval, die zal aangepast worden telkens dat de omstandigheden het vereisen. Deze duurtijd zal verlengd worden door de verjaringstermijn opdat de verzekeraar het hoofd kan bieden aan eventuele vorderingen na de sluiting van het schadedossier.

Recht op toegang, verbetering en verzet

De betrokken personen kunnen kennis nemen van de gegevens die aangaande hun persoon verwerkt worden, of desgewenst ze laten verbeteren door een verzoek hiertoe te sturen naar Federale Verzekering t.a.v. de Data Protection Officer – Xxxxxxxxxxx 00 xx 0000 Xxxxxxx of een email naar xxxxxxx@xxxxxxxx.xx, ver- gezeld door een recto verso kopie van de identiteitskaart. Deze personen kunnen eveneens, volgens dezelfde modaliteiten, en binnen de limieten voorzien door de Algemene Verordening voor de gegevensbescherming, zich verzetten tegen de verwerking van de gegevens of een beperking ervan en tegen verwer¬kingen voor direct marketingdoeleinden. Zij kunnen tevens de verwijdering of de gegevensoverdraagbaarheid ervan vragen.

Wanneer u aan Federale Verzekering persoonsgegevens meedeelt van personen waarmee we niet rechtstreeks in contact staan, vragen wij u hen te informeren over deze gegevensoverdracht en hun daarmee verband houdende rechten.

Contactgegevens

Meer informatie kan u terugvinden op xxx.xxxxxxxx.xx of u kan zich richten tot xxxxxxx@xxxxxxxx.xx of Federale Verzekering t.a.v. de Data Protection Officer – Stoofstraat 12 te 0000 Xxxxxxx.

Eventuele klachten kunnen gericht worden naar de Gegevensbeschermingsautoriteit.

Klantentevredenheid

De Belgische wetgeving is van toepassing.

Elke mogelijke klacht in verband met de overeenkomst kan gericht worden aan:

Federale Verzekering, Dienst klachtenbeheer, Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx (tel: 00 000 00 00 – fax: 00 000 00 00 – xxxxxx.xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx). Indien u niet tevreden bent met het antwoord van onze Dienst klachtenbeheer, kunt u zich richten tot de Ombudsman van de Xxxxxxxxxxxxx,

xx Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx (fax: 00 000 00 00 – xxxx@xxxxxxxxx.xx).

Deze bepalingen doen geen afbreuk aan het recht van de (Kandidaat-)Verzekeringsnemer om een rechtsvordering in te stellen.

Taalregime

De informatieverstrekking en communicatie door Federale Verzekering zal gebeuren in de taal gekozen door de (Kandidaat-)Verzekeringsnemer. De (Kandidaat-)Verzekeringsnemer heeft hierbij de keuze tussen het Frans en het Nederlands.

Fraude

Elke fraude, oplichting en poging tot fraude of oplichting kan, overeenkomstig de toepasselijke wetgeving en de algemene voorwaarden, niet enkel de opzeg van het contract tot gevolg hebben, maar kan in voorkomend geval ook leiden tot strafrechtelijke vervolging.

Document Metadata

Table of Contents

SCHADEAANGIFTE

Document Metadata