COLLECTIEVE VERZEKERING
VERKLARING ARBEIDSONGESCHIKTHEID
COLLECTIEVE VERZEKERING
Dit document bestaat uit 3 delen:
– Deel A: in te vullen door de werkgever
– Deel B: in te vullen door de arbeidsongeschikte werknemer
– Deel C: in te vullen door de arts
Als werkgever, verzekeringsnemer, dient u deel A in te vullen en de volledige aangifte door te sturen aan uw werknemer.
De werknemer moet dan het volledig ingevulde document (bij voorkeur digitaal) terugsturen aan xx@xxxxxxx.xx of Allianz Benelux NV, Claims Disability, Xxxxxx Xxxxxx-XX Xxxx 00, 0000 Xxxxxxx, ter attentie van de adviserende geneesheer. Health Disability.
Wat is een volledige aangifte?
1. Deze verklaring volledig ingevuld en getekend door: de werkgever (deel A), de werknemer (deel B) en de arts (deel C). In geval van wettelijk bevallings- verlof (zwangerschap of bevalling zonder enige verwikkelingen), moet deel C niet ingevuld worden.
2. Attest met vermelding van de erkende periodes en toegekende vergoedingen, van:
– de wetsverzekeraar in geval van een arbeidsongeval
– de verzekering tegen beroepsziekten in geval van een beroepsziekte
– het ziekenfonds in alle andere gevallen.
3. In geval van ongeval een kopie van uw verklaring en/of het proces verbaal (indien van toepassing).
4. Alle nuttige medische documenten (opnameverslag spoed of hospitalisatie, operatieverslag, evolutierapport, resultaten van scans of andere onderzoe- ken, details behandeling, doktersvoorschrift(en), enz...).
In functie van het dossier kan Allianz Benelux bijkomende informatie opvragen.
Deel A: In te vullen door de werkgever en door te sturen aan de werknemer
B | C | V | R | ||||||
/ | / | ||||||||
Nederlands | Xxxxx | ||||||||
Xxxxxx | |||||||||
Man | Neutraal | ||||||||
Vrouw | |||||||||
Arbeider | Bediende | ||||||||
Kader | Directeur | ||||||||
Zelfstandige | |||||||||
Bedrijf:
Groepsnummer:
Naam verzekerde:
Voornaam verzekerde:
Straat:
Nr./Bus: Postcode/Gemeente: Geboortedatum:
Stamnummer: Rijksregisternummer:
Taal:
Geslacht:
Categorie:
Gedetailleerde jobomschrijving en werkomgeving:
De arbeidsongeschiktheid is te wijten aan:
Arbeidsongeval Zwangerschap / bevalling
Privé-ongeval Ziekte / psychische stoornis / psychosociale risico
Datum van de eerste dag afwezigheid van de verzekerde:
/ /
De verzekerde heeft het werk hervat: Ja Neen
Zo ja: werkhervatting op:
/ / voltijds
/ / deeltijds aan: %
Elke gedeeltelijke of volledige werkhervatting dient onmiddellijk meege- deeld te worden aan de verzekeringsonderneming: xx@xxxxxxx.xx met als referte: 'werkhervatting + dossiernummer + bcvrnr + naam + voornaam van de verzekerde'.
Contactpersoon van de firma:
E-mail:
Tel.:
Opgemaakt te op / /
Handtekening van de werkgever
Datum van indiensttreding bij het bedrijf: / / Werkregime: %
Bruto maandloon op hoofdvervaldag voorafgaand aan arbeidsongeschiktheid*: euro
%
van
tot
Ja
Neen
/
/
* Indien de gegevens van de jaarlijkse berekening nog niet zijn doorgegeven aan Allianz Benelux.
Tijdskrediet:
Ontslag met ingang van: Duur opzegperiode: Verbrekingsvergoeding:
Deel B: In te vullen door de arbeidsongeschikte werknemer
Naam: Voornaam:
E-mail* (facultatief):
Welke factoren zouden u kunnen helpen om het werk (deeltijds) te hernemen?
Tel.:
Wat is het hoogste diploma dat u behaald hebt? (preciseer)
* Door uw e-mailadres in te vullen, gaat u ermee akkoord dat de uitwisseling met het medisch secretariaat en de dienst Claims Disability van Allianz Benelux digitaal wordt uit- gevoerd. Dit adres zal niet worden gebruikt voor commerciële of promotionele doeleinden.
Rekeningnummer van de verzekerde:
IBAN:
BIC:
Welke factor ligt aan de basis van uw werkonderbreking? Xxxx uw keuze aan en preciseer:
Levensgebeurtenis (overlijden, scheiding, geweldpleging, ...) Werkomstandigheden (stress, vermoeidheid, ...)
Ziekte Ongeval
Zwangerschap / bevalling*
Welke beroepen heeft u in het verleden uitgeoefend?
Wat was uw beroep op het ogenblik van uw werkonderbreking? Sinds hoelang?
Beschrijf een werkdag en specifieer of er problemen zijn voor u bij de uitoefe- ning van uw taken:
Welke activiteiten bent u nog blijven doen buiten je beroepsbezigheden?
voorziene bevallingsdatum: reële bevallingsdatum:
e:
/
/
/
/
Ander
* In geval van wettelijk zwangerschapsverlof, moet deel C niet ingevuld worden.
Welke zijn de 3 voornaamste klachten waardoor u een arts bent gaan opzoeken? 1.
2.
3.
U hebt het werk hervat op:
Indien het verzekeringscontract, onderschreven door je werkgever, psychoso- ciale risico’s dekt, voorziet Allianz Benelux in een volledig gratis en vertrouwe- lijke dienstverlening om u in alle rust weer op weg te helpen naar een gezond en professioneel bestaan. Uw contactgegevens (naam, voornaam, geslacht, geboortedatum, telefoonnummer, adres, naam werkgever) zullen gedeeld worden met onze partner die u zo snel mogelijk zal contacteren.
Indien u niet wenst gecontacteerd te worden door deze ondersteunende dienstverlener, gelieve het onderstaand vakje aan te vinken:
/ / voltijds
/ / deeltijds aan: %
Indien U het werk nog niet hebt hervat, wanneer denkt u uw werk of een ander werk te kunnen hernemen, eventueel deeltijds?
/ /
Neen, ik weiger dat mijn contactgegevens gedeeld worden met deze partner en ik weiger de gratis aangeboden ondersteuning door Allianz Benelux.
Voor de clausules 'Bescherming van de persoonsgegevens', 'Waarschuwing', 'Klachtenbehandeling', zie hieronder op het einde van de document.
Als het over een ander werk of opleiding gaat, welke?
Opgemaakt te
op / /
In geval van psychische stoornis, persoonlijkheidsstoornis, chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie of psychosociale risico, gelieve ook op volgende vragen te antwoorden:
Indien u het werk niet denkt te kunnen hernemen, verduidelijk waarom:
Handtekening van de verzekerde
(voorafgegaan door de vermelding 'Gelezen en goedgekeurd')
Naam en voornaam van de verzekerde:
Welke medische behandeling werd opgestart? Werd er medicatie voorge- schreven? Sinds wanneer?
Deel C: In te vullen door de huisarts of de gespecialiseerde arts
De arbeidsongeschiktheid van de verzekerde is te wijten aan:
– een ongeval: Ja Neen
Zo ja, betreft het een:
onbetaalde sportbeoefening arbeidsongeval
betaalde sportbeoefening privé-ongeval Gelieve de exacte omstandigheden en tijdstip van het ongeval te vermelden:
Voorziene periode arbeidsongeschiktheid:
van / / tot / /
Is de arbeidsongeschiktheid volledig?
Ja Neen
Zo neen, wat is de geschatte graad van arbeidsongeschiktheid?
%
– een ziekte: Ja
– zwangerschaps- of bevallingsverwikkelingen: Ja Zo ja, welke:
Neen Neen
Kan de arbeidsongeschiktheid permanent zijn/worden?
Ja Neen
Heeft de verzekerde reeds vroeger aan deze aandoening of stoornis geleden of bestaat er een link met een eerdere aandoening, stoornis of ongeval?
– een psychische stoornis, persoonlijkheidsstoornis, chronisch vermoeid- heidssyndroom, fibromyalgie of psychosociale risico:
Ja Neen
Aard van de aandoening of van de stoornis die aan de basis ligt van de arbeidsongeschiktheid:
Ja
Wanneer? van | / | / | tot | / | / | |||||||
Datum van de eerste behandeling: | / | / | ||||||||||
Zo ja, welke?
Neen
Welke objectieve symptomen (klinische of paraklinische) vormen uw diagnose?
In geval van psychische stoornis, persoonlijkheidsstoornis, chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie of psychosociale risico, gelieve ook op volgende vragen te antwoorden:
Wanneer werd u voor de eerste keer geraadpleegd? / /
Wat is de hoofddiagnose?
Datum van de eerste medische consultatie: / /
Wordt de verzekerde behandeld of zal hij/zij behandeld worden in een ziekenhuis? Ja Neen
Zo ja, welk?
Periode van de opname?
van / / tot / /
Vervolg deel C: In te vullen door de huisarts of de gespecialiseerde arts
Waar klasseert u de hoofddiagnose? (enkel één vakje aankruisen)
Indien het van toepassing is, gelieve de DSM-5 classificatie te gebruiken.
Licht Matig Zwaar
Psychische stoornis:
5. Hospitalisatie (eerder of te voorzien)? Ja eerder:
van / / tot / / te voorzien:
van / / tot / /
6. Aangepast werk? Ja
Neen
Neen
Depressie Boulimie Anorexia
Andere (te preciseren):
Binnen het kader van een reïntegratietraject op het werk Op vraag van de mutualiteit
Op eigen initiatief
7. Andere (te preciseren):
Persoonlijkheids- of gedragsstoornis: Schizofrenie
Theatrale persoonlijkheidsstoornis Andere (te preciseren):
Chronisch vermoeidheidssyndroom Fibromyalgie
Psychosociale risico:
Heeft u de huidige intensiteit van de symptomen gemeten aan de hand van een wetenschappelijk gevalideerd schaal (b.v. schaal van Hamilton) of bevestigd op basis van wetenschappelijk gevalideerde criteria (b.v. ACR, Xxxxxx, DSM 5, ICD-10, …)? Ja Neen
Burn Out Stress Pesterijen
Andere (te preciseren):
Indien ja, kunt u ons de gebruikte schaal/het criterium meedelen alsook het resultaat?
Is de stoornis gelinkt of geassocieerd met een organische pathologie? Indien ja, welke?
Wat zijn de evolutieperspectieven van de huidige toestand van uw patiënt?
Welke therapeutische maatregelen zijn er aangewend?
1. Medicijnen? Ja Neen
Zo ja, welke?
Wanneer denkt u dat uw patiënt het werk zal kunnen hernemen, eventueel deeltijds? / /
Opgemaakt te op / /
2. Herziening of aanpassing van de medicatie? Ja Neen Zo ja, wanneer en in welke zin?
De erelonen van de arts zijn ten laste van de verzekerde.
Handtekening van de geneesheer (+ stempel) Huisarts
Specialist in
3. Psychotherapie? Ja Neen
Zo ja, sinds wanneer? Frequentie van de opvolginsgsessies?
4. Andere gespecialiseerde behandeling? Zo ja, welke?
Ja Neen
Bescherming van de persoonsgegevens
De inzameling van persoonsgegevens in dit document gebeurt in het raam van het beheer van uw contract of een schadegeval en conform de regle- mentering over verzekeringen en de bescherming van persoonsgegevens. Uw gegevens worden bewaard zolang zij noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, inclusief de wettelijke verjaringstermijnen. Zij worden absoluut niet gebruikt voor een ander doel. Door de medische gegevens te verstrekken voor het beheer van uw contract of uw schadegeval en door deze vragenlijst te ondertekenen, stemt u uitdrukkelijk in met de verwerking van deze gegevens bij het beheer van uw contract of uw schade- geval. Voor bijkomende informatie over de verwerking, de bescherming van uw persoonsgegevens, nodigen wij u uit de website te raadplegen (https:// xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx) waar u vragen kunt stellen over de verwerking van de gegevens door de maatschappij. U hebt het recht kennis te nemen van uw persoonsgegevens en deze te laten verbeteren of eventueel vernie- tigen. Al uw vragen kan u doorsturen naar onze Data Privacy Officer, samen met een recto-versokopie van uw identiteitskaart, ofwel via een mail naar xxxxxxx@xxxxxxx.xx ofwel via een brief aan Allianz Benelux, Juridische Dienst en Compliance/Gegevensbescherming, Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00,
0000 Xxxxxxx. U kan ook terecht bij de Gegevensbeschermingsautoriteit, Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, of xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Waarschuwing
Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur, de Meeûs- plantsoen 29 in 0000 Xxxxxxx, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisi- co’s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.
Klachtenbehandeling
Het Belgische recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen, kan u elke klacht over de uitvoering van het contract richten aan de dienst
Klachtenbeheer van Allianz Benelux: Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx, tel. 02/000.00.00, fax 02/000.00.00, xxxxxxxx@xxxxxxx.xx, xxx.xxxxxxx.xx. Indien u niet tevreden bent na het antwoord van onze dienst Klachtenbe- heer, kan u contact opnemen met de Ombudsman van de Verzekeringen: de Meeûssquare 35, 1000 Brussel, tel. 02/000.00.00, fax 02/000.00.00,
xxxx@xxxxxxxxx.xx, xxx.xxxxxxxxx.xx. Allianz Benelux is als verzekeraar verplicht deel te nemen aan een procedure van buitengerechtelijke regeling van consumentengeschillen. De Ombudsdienst van de Verzekeringen is een gekwalificeerde entiteit om een oplossing te zoeken voor een verzekerings- geschil buiten het gerechtelijk systeem om.
Allianz Benelux NV – Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00 – 0000 Xxxxxxx – Tel.: x00 0 000.00.00 – xxx.xxxxxxx.xx – BE 0403.258.197 – RPR Brussel – IBAN: XX00 0000 0000 0000 – BIC: XXXXXXXX – Verzekeringsonderneming toegelaten door de NBB (Nationale Bank van België) en geïdentificeerd onder nummer 0403.258.197 om alle takken "Leven" en "niet-Leven" te beoefenen – NBB: xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, xxx.xxx.xx – V830 – 211222