RECHT
RECHT
Xxxxx Xxxxxxx
xxxxxxxx bij AKD advocaten & notarissen, Amsterdam
Xxxxx Xxxxxx
advocaat bij Velink & De Die advocaten, Amsterdam
ADVOCATEN: DE JURIDISCHE VERANKERING VAN DE RELATIE MET DE PATIËNT VERANDERT
Het lot van de geneeskundige behandelovereenkomst
Als per 1 januari 2015 het zelfstandig declaratierecht vervalt, raakt dat volgens advocaten Meersma en Velink ook de geneeskundige behandelovereenkomst. Sluit u als medisch specialist straks nog wel een behandelovereenkomst met de patiënt? En zo niet, is dat erg?
20 MEDISCH CONTACT | 11 SEPTEMBER 2014
D
oor de geneeskundige behan- delovereenkomst verbindt de hulpverlener zich om handelin- gen te verrichten op het gebied
van de geneeskunst voor een opdrachtge- ver, de patiënt.1 In ruil voor de zorg is de patiënt aan de hulpverlener loon verschul- digd.2 Op grond van de wettelijk geregelde zorgverzekering zal de zorgverzekeraar
in de regel het verschuldigde loon recht- streeks aan de hulpverlener voldoen.3 Voor het bestaan van een behandelover- eenkomst moet onderscheid worden gemaakt tussen de medisch specialist in loondienst en de vrijgevestigde specialist die in een ziekenhuis werkzaam is op basis van een toelatingsovereenkomst.4
Ten onrechte wordt nog wel eens aan- genomen dat medisch specialisten in loondienst een behandelovereenkomst sluiten met de patiënt; er komt alleen een behandelovereenkomst tot stand tussen het ziekenhuis en de patiënt.5 De medisch specialist is geen hulpverlener in de zin van de wet omdat hij niet zelfstandig zijn praktijk uitvoert. De verplichtingen die voortvloeien uit de behandelovereenkomst worden door de specialist in loondienst wel nagekomen doordat het ziekenhuis aan
de specialist de nodige instructies geeft en toeziet op naleving daarvan.6
Is een specialist vrijgevestigd, dan be- staan er twee behandelovereenkomsten: één tussen de patiënt en de specialist en één tussen de patiënt en het ziekenhuis.7 Zowel de vrijgevestigde medisch specia- list als het ziekenhuis mag een declaratie versturen. In de regel declareert de specia- list via het ziekenhuis.8
Vanaf 1 januari 2015 mag alleen het zieken- huis een tarief declareren voor de medisch- specialistische zorg.9 Eén van de gevolgen is dat de behandelovereenkomst tussen vrijgevestigde specialist en patiënt vervalt.
Ongelijkheid
Het inkopen van zorg door het ziekenhuis bij het ‘medisch-specialistisch bedrijf’ levert in juridische zin een overeen- komst van opdracht op: het ziekenhuis is opdrachtgever, de medisch specialist is opdrachtnemer.10
De Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Zorgautoriteit noemen de toekomstige relatie tussen ziekenhuis en specialist een ‘samenwerkingsovereen-
komst’.11 12 Die benaming doet ons inziens
geen recht aan de feitelijke relatie. Samen- werking suggereert een gelijkheid die er tussen opdrachtgever en opdrachtnemer niet is. De ongelijkheid komt het best tot uitdrukking door het feit dat de opdracht- gever de opdrachtnemer aanwijzingen kan geven voor de uitvoering van de opdracht.13
MEERSMA
Die wettelijke aanwijzingsbevoegdheid is niet beperkt tot de onderwerpen die vol- gens de huidige toelatingsovereenkomst vatbaar zijn voor een aanwijzing.
De verhouding tussen het ziekenhuis, de opdrachtgever, en de vrijgevestigde
specialist, de opdrachtnemer, sluit vanaf 2015 meer aan bij een arbeidsrelatie,
dan bij de relatie tussen ziekenhuis en medisch specialist zoals die nu geldt onder de toelatingsovereenkomst. Xxxxx dat nog ruimte voor een afzonderlijke behandelovereenkomst tussen specialist en patiënt? In de literatuur is erop gewe- zen dat indien een medisch specialist in opdracht van het ziekenhuis werkt, er net als bij het dienstverband geen aparte
behandelovereenkomst tot stand komt.14
Die constatering lijkt ons juist.
Loon
Vanaf 2015 is er geen betalingsrelatie meer tussen de patiënt of zijn zorgverzekeraar en de vrijgevestigde specialist. De specia- list ontvangt honorarium van het zieken- huis op grond van een overeenkomst van opdracht. Ook dat wijst erop dat er geen behandelovereenkomst tot stand komt tussen specialist en patiënt.15
De wet laat overigens ruimte om over het loon voor de verleende zorg in de behandelovereenkomst te bepalen dat de specialist het loon ontvangt van het ziekenhuis.16 Denkbaar is dat de vrijge-
vestigde specialist ook een behandelover- eenkomst sluit met de patiënt en dat in
Samenwerking sugge- reert een gelijkheid die er tussen opdrachtge- ver en opdrachtnemer niet is
deze overeenkomst (stilzwijgend) wordt overeengekomen dat de patiënt geen loon is verschuldigd, omdat de specialist reeds honorarium ontvangt van het ziekenhuis. Daarmee wordt echter het uitgangs-
punt van de wetgever verlaten die deze mogelijkheid in de wet heeft opgenomen
als vorm van schuldoverneming.17 Dat
laatste kan niet bestaan bij integrale tarie- ven: de medisch specialist kan nooit een vordering op de patiënt krijgen, dus het ziekenhuis kan die ook niet overnemen.
11 SEPTEMBER 2014 | MEDISCH CONTACT 21
RECHT
Onderlinge dienstverlening
Tot slot wijzen ook de nieuwe beleidsregels van de NZa erop dat er geen behandelover- eenkomst tot stand komt tussen patiënt en vrijgevestigde specialist. De declaratie van de medisch specialist aan het ziekenhuis wordt straks beschouwd als onderlinge dienstverlening.18 Onderlinge dienstver-
lening is de overeenkomst tussen twee of meer zorgaanbieders over het leveren van zorg aan een patiënt tegen een onder- ling overeen te komen tarief, waarbij één van de zorgverleners optreedt als eigen
zorgverlener voor de patiënt en uitsluitend deze zorgverlener gerechtigd is om voor de
geleverde zorg een tarief bij de patiënt of zorgverzekeraar in te dienen.19
Als straks alleen het ziekenhuis gerech- tigd is het tarief in rekening te brengen bij de patiënt of zorgverzekeraar, moet het ziekenhuis worden aangemerkt als de ‘eigen zorgverlener’ en degene met wie de patiënt een behandelovereenkomst sluit.
Autonomie
Wij hebben de indruk dat specialisten hechten aan een juridische verankering van hun relatie met de patiënt om daarmee in vrijheid te kunnen beslissen over de zorgverlening aan de patiënt. Ze vrezen wellicht dat zij zonder eigen behandelover- eenkomst met de patiënt hun professionele autonomie verliezen en verplichtingen en regels omtrent de zorgverlening opgelegd kunnen krijgen door het ziekenhuis. Deze vrees lijkt ons ongegrond, althans het zie- kenhuis krijgt door het ontbreken van een behandelovereenkomst niet méér invloed op de behandeling dan nu het geval is.
De medisch specialist is immers ook zon- der behandelovereenkomst gebonden aan
Het ziekenhuis krijgt door het ontbreken van een behandel- overeenkomst niet méér invloed op de behandeling dan nu
de professionele standaard op grond van zijn tuchtrechtelijke en strafrechtelijke aansprakelijkheid.20 Hij blijft verant-
woordelijk voor de door hem te verlenen zorg aan de patiënt. Het gaat daarbij om de eigen verantwoordelijkheid van de specialist die door wensen van de patiënt
of een derde niet opzij kan worden gezet.21
De medisch specialist zal bij het aangaan en naleven van een overeenkomst van opdracht met het ziekenhuis zelf moeten bewaken of hij zich niet verbindt tot zaken die hem in conflict kunnen brengen met zijn professionele verantwoordelijkheid.22
Rechtspositie patiënt
De patiënt ondervindt geen nadeel door het ontbreken van een behandelovereen- komst met de behandelend specialist. De rechtspositie van de patiënt bij een arts in loondienst is immers ook niet in het ge- ding. Het ziekenhuis zal via de opdracht- relatie met de specialist ervoor zorgen dat deze aanspreekbaar is op levering van de medisch-specialistische zorg waartoe het ziekenhuis verplicht is.
In het wetsvoorstel Wet kwaliteit klachten en geschillen in de zorg is afzonderlijk
de verplichting voor de zorgaanbieder opgenomen om de rechten van de patiënt in acht te nemen en zorg te verlenen
conform de professionele standaard.23 De
professionele verantwoordelijkheid van de specialist, ook als er geen behandel- overeenkomst bestaat met de patiënt, ligt daarmee straks expliciet vast in de wet. De wetgever heeft bij de totstandkoming van de behandelovereenkomst niet expli- ciet rekening gehouden met de integrale tarieven die in 2015 gaan gelden. Alles wijst erop dat de geneeskundige behan- delovereenkomst tussen vrijgevestigd me- disch specialisten en patiënt verloren gaat bij de invoering van integrale tarieven. De professionele verantwoordelijkheid in de relatie tot de patiënt blijft echter onveran- derd, en dat is maar goed ook.
cc: xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx
Geen belangenverstrengeling gemeld
22 MEDISCH CONTACT | 11 SEPTEMBER 2014
VELDWERK
DE BESTUURDER
WAARDEN EN NORMEN
In ons ziekenhuis zijn we al een tijd bezig met de vraag naar de optimale besturing. Dat is eigen- lijk het zoeken naar de heilige graal. Ziekenhuizen zijn notoir lastige organisaties, met een delicaat evenwicht tussen de drie machten: de professional, de bestuurder en (toegegeven, op enige afstand) de patiënt.
Ik ken bestuurders die een hekel aan artsen hebben. En artsen die een hekel aan patiënten hebben. En patiënten? Die zijn gewoon ziek.
Als het goed is merken ze niet dat een ziekenhuis ook nog eens bestuurd wordt. Maar ze merken wel wat van de waarden en nor- men die in het ziekenhuis leven.
Die waarden en normen zijn bepa- lend voor de besturing. Dat is een inzicht dat ik overigens pas in de loop van de jaren heb gekregen.
Waarden en normen beginnen met heel kleine dingen. Elkaar groeten en aanspreken – ook als het ongemakkelijk is. Kritiek zien als uitnodiging om te verbeteren, in plaats van een aanval op de macht. Collegialiteit: als de ander
een probleem heeft, dan is dat ook jouw probleem. De beste parkeer- plaatsen aan de patiënten gunnen.
Bestuurders en artsen in zieken- huizen zijn momenteel druk doende om de besturing per 2015 opnieuw in te vullen. Mijn indruk is dat het daarbij nauwelijks gaat over de waarden en normen die je in een ziekenhuis moet koesteren. In plaats daarvan lijkt het normenkader van de belastinginspecteur leidend. Dat wordt vertaald naar besturingsmo- dellen, die vooral fiscaal beoordeeld worden. Of de besturing van een zie- kenhuis daar beter van wordt, mag ernstig worden betwijfeld.
xxxx Xxxxxxxxxx
*Deze column is eerder gepubliceerd in Medisch Contact nr 25 19 juni 2014