VOORAFGAANDE VERKLARING
Directoraat-generaal Xxxxx, Dier en Voeding
Dierengezondheid en Dierlijke Productie
VOORAFGAANDE VERKLARING
In toepassing van artikel 22 van het koninklijk besluit van 11 september 2016 betreffende de erkenning van beroepskwalificaties en het vrij verrichten van diensten van dierenartsen.
Ik ondergetekende,
NAAM: .................................................................................................................……………………………..…..
VOORNA(A)M(EN): .....................................................................................................................………………..
WETTELIJK ADRES
ADRES: STRAAT...................................................................................................................Nr.........................
POSTNUMMER: ................................... GEMEENTE: ......................................................................….….
LAND: ................................................................................TEL.: ........................................................................
PROFESSIONEEL ADRES BINNEN DE LIDSTAAT VAN VESTIGING
ADRES: STRAAT...................................................................................................................Nr.........................
POSTNUMMER: ................................... GEMEENTE: .....................................................................…..….
LAND: ..................................................................................................TEL.: .......................................................
E-MAIL : …………………………………………………………………………………………………………………….
Houder zijn van een certificaat, diploma of titel als bewijs om de diergeneeskunde uit te oefenen, wens vrij diensten te verrichten in het Koninkrijk België, volgens onderstaande modaliteiten:
1. Professionele Orde of equivalent waar u bent ingeschreven in uw lidstaat van vestiging
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Aard van de diensten
2.1.Modaliteiten van dienstverlening
2.1.1. Zelfstandig dierenarts, O (*)
2.1.2. Dierenarts geassocieerd met een Belgische confrater, O (*) Naam van de confrater:…………………………………………………………………………………….
Adres van de confrater:…………………………………………………………………………….……….
2.1.3. Industriedierenarts, O (*)
2.1.4. Diergeneeskundige handelingen in het kader van permanente vorming of O (*)
wetenschappelijk onderzoek , intership RUG.
2.2. Aard van de diensten
2.2.1. Dieren bestemd voor de voedselketen, O (*)
2.2.2. Dieren niet bestemd voor de voedselketen, O (*)
2.2.3. Gemengd cliënteel. O (*)
3. Plaats (en) waar de dienstverlening plaatsvindt
………………………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………..………………………………………
4. Identiteit van de houder(s) van de dieren in het geval van een dierenarts met contract (bedrijfsdierenarts) of verschillende houders van dieren in geval van een industriedierenarts.
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
5. Keuze van één van de Belgische officiële talen voor het beheer van uw administratief dossier:
NL O (*)
FR O (*)
DE O (*)
6. Bij deze verklaring verplicht bij te voegen documenten:
6.1. Als het om uw eerste verklaring gaat:
61.1. Bewijs van uw nationaliteit,
6.1.2. Attest dat bevestigt dat u rechtmatig gevestigd bent in de lidstaat van vestiging om er de diergeneeskundige activiteiten uit te oefenen, en dat er op het moment
van afgifte van het attest geen beroepsuitoefeningsverbod is opgelegd, ook al is het maar tijdelijk,
6.1.3. Bewijs van beroepskwalificaties,
6.1.4. Informatie met betrekking tot de dekking van een beroepsaansprakelijkheid door een verzekering,
6.1.5. Als u de diergeneeskunde wil uitoefenen voor rekening van een rechtspersoon die gevestigd is in een andere lidstaat van de Europese Unie, dan moet u ook het bewijs leveren dat deze rechtspersoon rechtmatig gevestigd is in deze lidstaat om er de diergeneeskundige activiteiten uit te oefenen
en dat deze , wanneer het attest wordt afgeleverd, geen definitief of tijdelijk beroepsuitoefenings- verbod is opgelegd.
N.B. Als u deze bewijzen niet kan leveren dan zal u de prestaties enkel in eigen naam kunnen uitvoeren.
6.2. Als het gaat om een hernieuwing:
6.2.1. Een attest dat bevestigt dat u nog steeds rechtmatig gevestigd bent in de lidstaat van vestiging om er de diergeneeskundige activiteiten uit te oefenen, en dat er op het moment van afgifte van het attest geen beroepsuitoefeningsverbod is opgelegd, ook al is het maar tijdelijk,
6.2.2. In geval van wijziging van uw situatie ten opzichte van uw vorige verklaring (uw nationaliteit, beroeps- aansprakelijkheid, verzekering(en), uitoefening voor rekening van een rechtspersoon, de documenten die verband houden met die wijziging).
BELANGRIJK: Indien uw verklaring volledig is en vergezeld is van de nodige bewijsstukken, dan zal u binnenkort een schrijven ontvangen van uw (her)inschrijving in het speciaal register voor dienstverleners bij de Belgische Orde der Dierenartsen.
Deze verklaring is 1 jaar geldig vanaf de datum van de inschrijving en wordt niet automatisch verlengd. Het is aan u om een nieuwe verklaring in te dienen voor het vervallen van de vorige verklaring.
Datum en handtekening:
(*) De van toepassing zijnde vakjes aankruisen.