Voor reeds aangesloten verzekerden onder het contract FORCMS-HOSPI-128, dient dit formulier enkel ingevuld te worden indien men een wijziging wenst door te geven.

aansluitingsformulier

BEROEPSGEBONDEN VERZEKERING GEZONDHEIDZORG FORCMS-HOSPI-128

Voor reeds aangesloten verzekerden onder het contract FORCMS-HOSPI-128, dient dit formulier enkel ingevuld te worden indien men een wijziging wenst door te geven.

Formulier invullen in hoofdletters en terugsturen naar uw werkgever

Nieuwe aansluiting Wijziging in de gezinstoestand Wijziging in de waarborgformule Wijziging statuut (actief/gepensioneerd)

Bosa / (gelieve naam werkgever te vermelden aub)

IDENTITEIT XXX XX XXXXXXXXXXXXXXXXX

0

1222222223 E-mail 1222222222222222223

Gsm

Postcode 1223 Gemeente 000000000000000000000000

Tel. nr. privé 0000000000

nr. 123 bus 1223

Datum indiensttreding 13 - 13 - 1223

Geboortedatum 13 - 13 - 1223

Straat 1222222222222222222223

Naam 1222222222222223 Voornaam 1222222222223

Mevrouw - De heer (het onnodige schrappen) - gehuwde vrouw of weduwe: meisjesnaam

Gepensioneerd personeelslid

Actief personeelslid

Hoofdverzekerde

2 IDENTITEIT VAN DE HOOFDVERZEKERDE (invullen in drukletters a.u.b.!)

3 IDENTITEIT VAN DE NEVENVERZEKERDEN
Naam	Voornaam	Geboortedatum	Geslacht M/V	Verwantschap met de hoofdverzekerde	Kinderbijslaggerechtigd (enkel voor een kind) J/N
..............................................................................	.............................................................	.........................................................	...................................	............................................................................	..........................................................
..............................................................................	.............................................................	.........................................................	...................................	............................................................................	..........................................................
..............................................................................	.............................................................	.........................................................	...................................	............................................................................	..........................................................
..............................................................................	.............................................................	.........................................................	...................................	............................................................................	..........................................................
..............................................................................	.............................................................	.........................................................	...................................	............................................................................	..........................................................
..............................................................................	.............................................................	.........................................................	...................................	............................................................................	..........................................................

De gekozen waarborgformule is dezelfde voor alle leden van het verzekerd gezin.

Uitgebreide formule

Basisformule

4 KEUZE VAN DE WAARBORGFORMULE

Trimestrieel

Jaarlijks

5 GEWENSTE BETALINGSWIJZE

Form Bosa_NL • 10/23

Ethias nv xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx

Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)

RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX

Gelieve een verzekeringsattest met begin- en eindddatum toe te voegen! De nieuwe verzekering met Ethias zal aanvang nemen vanaf de vermelde einddatum.

Einddatum van huidige verzekering 13 - 13 - 1333

13333333

133333333333333333333333333333

1333333333333333333333333333333

Bedrijfsnaam Xxxx xxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxx

Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 0000 - 0000 - 0000 - 0000

Xxxxxx maatschappij ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

133333333333333333333333333333

13333333

Ethias

Maatschappij

Naam titularis Polisnummer

Indien u reeds bij Ethias verzekerd bent (individueel of via een andere collectieve polis dan deze van uw werkgever) kan uw huidige verzekering worden stopgezet voor uzelf en de personen vermeld onder punt 3 en zal het eventueel teveel betaalde premiegedeelte worden teruggestort.

6 ANDERE ANALOGE VERZEKERINGEN

7 DOMICILIËRING

Xxxxxxx dit vak enkel in te vullen indien u uw premie wenst te domiciliëren.

Mandaat Europese Domiciliëring SEPA BC

Uniek Mandaatreferte

Door dit mandaatdocument te handtekenen geeG u de toestemming aan:

• de schuldeiser om invorderingen te sturen naar uw bank teneinde uw rekening te debiteren;

• uw bank om uw rekening te debiteren naargelang de instructies ontvangen van de schuldeiser.

Onder bepaalde voorwaarden heeG u het recht om een terugbetaling van een domiciliëring aan uw bank te vragen.

De termijn om uw terugbetaling te vragen vervalt in principe 8 weken nadat het bedrag van uw rekening werd gedebiteerd.

Uw bank verstrekt u graag meer informatie over uw rechten en verplichtingen.

Schuldeisersidentificatie BE60 ZZZ 0404484654

Ethias nv

00 Xxx xxx Xxxxxxxxx - 0000 Xxxx

Bankrekeningnummer 1223 - 1223 - 1223 - 1223

BIC van de bank 12222223

Ik verbind mij ertoe, alle wijzigingen die zich in de huidige toestand van mijn gezin zullen voordoen, onmiddellijk kenbaar te maken aan Ethias, door middel van een nieuwe ingevulde versie van dit aansluitingsformulier.

Recht op individuele voortzetting (overeenkomstig de bepalingen van de Wet van 20 juli 2007)

Ik verklaar kennis te hebben genomen van mijn recht en dat van mijn eventueel aangesloten gezinsleden op individuele voortzetting van mijn/ hun verzekeringsdekking wanneer ik/zij het voordeel van deze collectieve verzekering zouden verliezen.

Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan:

• Ethias – Dienst 2035 Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 000 00 00 00 xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

• Ombudsdienst Verzekeringen – de Xxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 00 000 00 00 xxx.xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx

Verwerking van gegevens die verband houden met de gezondheid en/of andere gevoelige gegevens

U geeG toestemming aan Ethias voor de verwerking van gegevens die verband houden met uw gezondheid en deze van de minderjarige kinderen waarover u het ouderlijk gezag uitoefent, evenals voor de verwerking van de andere gevoelige gegevens bedoeld in artikel 9 GDPR en dit, wanneer zij noodzakelijk zijn voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, voor het beheer ervan, voor het beheer van de schadegevallen waarbij u of uw kinderen zijn betrokken, alsook voor de strijd tegen verzekeringsfraude. U geeG eveneens uw toestemming voor een eenzijdig medisch onderzoek bij een schadegeval.

Deze gegevens zullen met de grootst mogelijke discretie worden verwerkt en uitsluitend door hiertoe geautoriseerde personen.

De verplichtingen van Ethias op dit vlak worden gedetailleerd in de clausule « Bescherming van de persoonsgegevens » die u hierna kunt lezen. Deze toestemming kan op elk ogenblik worden ingetrokken maar dit zal op geen enkele manier de reeds uitgevoerde verwerkingen van gegevens kunnen ongeldig maken. Bovendien kan in dit geval Ethias zich in de onmogelijkheid bevinden om een gevolg te geven aan uw vraag om een contract te sluiten of te worden vergoed voor een schadegeval(len).

Bescherming van de persoonsgegevens

Om de nieuwe GDPR-regelgeving ter bescherming van uw persoonsgegevens toe te passen engageert Ethias zich ten volle tot het respecteren van uw rechten ter zake.

Zo verzamelt Ethias, als verwerkingsverantwoordelijke, uw persoonsgegevens voor de volgende doeleinden: beheer van klantenbestanden, risicobeoordeling, contract- en schadebeheer, promotie- en getrouwheidsacties, tevredenheidsonderzoeken, prospectie en profilering, opstelling van statistieken en actuariële studies, uitoefening van verhaal, klachten- en geschillenbeheer, uitvoering van de geldende wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen en fraudebestrijding.

Ethias verwerkt uw gegevens op basis van de volgende rechtsgronden:

• om te voldoen aan alle wettelijke en bestuursrechtelijke verplichtingen waaraan zij onderworpen is;

• in het kader van de uitvoering van uw overeenkomsten of het nemen van precontractuele maatregelen op uw verzoek;

• voor de behartiging van haar gerechtvaardigde belangen, waaronder in de eerste plaats:

• de fraudebestrijding;

• kennis van haar klanten en prospecten, om hen te informeren over haar activiteiten, producten en diensten;

• de correcte uitvoering van de door haar verzekerden gesloten overeenkomsten;

• de bescherming van haar eigen belangen en die van haar verzekerden.

In al deze gevallen ziet Ethias erop toe dat er een billijk evenwicht wordt bewaard tussen deze gerechtvaardigde belangen en het respect voor uw privéleven;

• indien van toepassing, wanneer zij uw toestemming heeG verkregen.

Deze gegevens kunnen zo nodig aan de volgende categorieën van ontvangers worden meegedeeld:

• uw adviseurs (advocaten, deskundigen, raadsgeneesheren, ...);

• de medewerkers en adviseurs van Ethias;

• de andere entiteiten van de groep, hun medewerkers en adviseurs;

• de gegevensverwerkers van welke aard dan ook (IT en anderen), en commerciële partners van Ethias;

• alle dienstverleners die betrokken zijn bij de uitvoering van overeenkomsten en de afwikkeling van schadegevallen;

• banken, verzekerings- en herverzekeringsondernemingen, makelaars en regelingskantoren;

• overheidsinstanties en -organen (politie, justitie, sociale zekerheid, …);

• de toezichthoudende autoriteiten en de Ombudsman van de Verzekeringen.

Ons Privacycharter geeG u meer gedetailleerde informatie over de ontvangers in kwestie.

Ethias bewaart uw persoonsgegevens slechts voor de tijd die nodig is voor de verwerking waarvoor ze werden verzameld. Dit houdt in dat de verwerkte gegevens worden bewaard gedurende de gehele looptijd van uw verzekeringsovereenkomst(en), van de schadegeval(len), de wettelijke verjaringstermijn en eventuele andere bewaartermijnen die door toepasselijke wet- en regelgeving worden opgelegd.

De bewaartermijn varieert naargelang de aard van de gegevens en de regelgeving.

U hebt toegang tot uw persoonsgegevens en kunt deze laten verbeteren door middel van een gedateerd en ondertekend verzoek, vergezeld van een recto-verso kopie van uw identiteitskaart, gericht aan:

Ethias

Data Protection Officer Xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx

xxxxxxx_xxxxxxx@xxxxxx.xx

U kunt zich te allen tijde kosteloos verzetten tegen het gebruik van uw gegevens voor commerciële prospectie en/of direct marketing.

Bovendien biedt de GDPR-verordening u, in bepaalde zeer specifieke gevallen, de mogelijkheid om een beperking van de verwerking te vragen, een kopie van uw gegevens te krijgen (recht op overdraagbaarheid) en te vragen om de gegevens te wissen. Dit recht om gegevens te wissen is echter niet absoluut. Voor meer informatie over de uitoefening van uw rechten verwijzen wij u naar het Privacycharter dat beschikbaar is op de website xxx.xxxxxx.xx. Iedere klacht kan tot slot worden gericht aan:

Gegevensbeschermingsautoriteit Xxxxxxxxxxxxxx 00

0000 Xxxxxxx

Tel.: x00 0 000 00 00

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

ik ga akkoord met de voorwaarden van de collectieve verzekering voor hospitalisatie FORCMS-HOSPI-128.

Opgemaakt te op

Handtekening van de hoofdverzekerde