Verzekeringsnemer

Verzekeringsnemer

Natuurlijk persoon Rechtspersoon – Toetredingsnummer Willemot:             _

Naam, voornaam, Maatschappelijke benaming:

Adres*:   Nr:   _ Bus:   

Postcode:   Gemeente:    

E-mail:   

Telefoon:   

Ondernemingsnummer:   

GSM:  

Onderworpen aan BTW: JA NEEN Zo Ja, aan welk percentage: %

Professionele activiteit

Hoofdactiviteit:   

NACE-code:  

Bijkomende activiteit(en):        

NACE-code:  

Hoofd-exploitatiezetel

Adres:    

Nr:   _ Bus:   

Postcode:   Gemeente:     

Overige exploitatiezetels

Adres*:    

Nr:   _ Bus:   

Postcode:   Gemeente:    

Adres*:   Nr:   _ Bus:   

Postcode:   Gemeente:    

Adres*:   Nr:   _ Bus:   

Postcode:   Gemeente:

Jaarlijkse premie

Aantal IBA-leden en werkende vennoten:                      _

Aantal tewerkgestelde werknemers(incl. de tijdelijke) gedurende het referentiejaar:   

Tarief geldig voor 1 beoefenaar van een vrij beroep
Aantal andere medewerkers in het kantoor/per uitbatingszetel*
1-3	4-6	7-8	9-10
395 €	499 €	650 €	800 €

*Xxxx dan 10 personen(zaakvoerder inbegrepen):contacteer maatschappij. Stagiaires zijn gratis verzekerd

De 2de exploitatiezetel wordt gedekt zonder bijpremie indien opgenomen in bijzondere voorwaarden. Uitbreiding innovatie en reputatie zijn gedekt. Vanaf meer dan 2 exploitatiezetels komt er 104,51€ bij per bijkomende exploitatiezetel

NCN690000823_Toetreding_20181120

1/3

Professionele Antecedenten

Bent u reeds houder geweest van een professionele Rechtsbijstand?

NEEN Risico geweigerd door de verzekeringsmaatschappij bij onderschrijving JA Bij de maatschappij    

Voor de dekkingen      

Is de verzekering opgezegd of zal deze opgezegd worden? JA NEEN Reden:          

Xxxx u betrokken partij geweest in een burgerlijke, strafrechtelijke, administratieve, disciplinaire procedure tijdens de laatste 3 jaar?

NEEN JA

Gelieve te preciseren:                      _

Zijn Sommige van uw professionele polissen (BA onderneming, Professionele Brand,…) opgezegd door een verzekeringsmaatschappij gedurende de laatste 3 jaar of werden zij gesaneerd (tariefverhoging…)?

NEEN JA

Gelieve te preciseren:                      _

Heeft u ons bepaalde elementen te vermelden die van aard zijn dat ze het risico kunnen verzwaren?

NEEN JA

Gelieve te preciseren:                      _

Uitbreiding innovatie

Heeft u of bent u van plan in de toekomst industriële eigendomsrechten (brevetten, merken, tekeningen, modellen….) neer te leggen of uw literaire- en artistieke eigendomsrechten (auteursrechten…) te laten gelden?

NEEN JA

Gelieve te preciseren:                      _

Heeft u ons bepaalde elementen te melden die van de aard zijn dat ze het risico kunnen verzwaren, meer bepaald in verband met een even- tueel conflict betreffende uw reputatie, handelspraktijken, bescherming van de consument, concurrentierecht of uw intellectuele rechten?

NEEN JA

Gelieve te preciseren:                      _

                                    Voorstel                                   

Dit voorstel verplicht noch de kandidaat-verzekeringsnemer, noch de Maatschappij tot het sluiten van het contract. Indien binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel, de Maatschappij aan de verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod gedaan heeft, de verzekering niet afhankelijk gesteld heeft van een onderzoek of de dekking niet geweigerd heeft, is ze gehouden tot het afsluiten van het contract, op straffe van schadevergoeding.

                                    Privacy                                   

Ons kantoor verwerkt uw persoonsgegevens voor het beheer van deze overeenkomst. Daarbij worden deze gegevens ook overgemaakt aan de betrokken verzekeringsmaatschappij AXA Belgium. Uw persoonsgegevens worden door ons kantoor niet langer verwerkt en bewaard dan noodzakelijk is. Meer informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens kan u terugvinden in onze privacy verklaring die u op onze website kan vinden. U heeft te allen tijde het recht op toegang tot en verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen over gegevensverwerking en -bescherming kan u verkrijgen bij de Gegevens-beschermingsautoriteit te 0000 Xxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 00.

De persoonsgegevens die door de betrokkene worden meegedeeld of die op een legitieme wijze door AXA Belgium, dat verantwoordelijk is voor de verwerking ervan, worden ontvangen, kunnen door de maatschappij verwerkt worden met het oog op het beheer van het personenbestand, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en schadegevallen, de dienstverlening aan de klant, het beheer van de relatie met de verzekeringstussenpersoon direct marketing, op het opsporen, voorkomen en bestrijden van fraude, op het bestrijden van het witwassen van geld en van het financieren van terrorisme, het aanvaarden van de risico’s, het toezicht houden op de portefeuille, statistische studies. Deze verwerking is noodzakelijk voor het uitvoeren van het verzekeringscontract en voor het naleven van een wettelijke verplichting of voor het behartigen van de gerechtvaardigde belangen van AXA Belgium. In zoverre het meedelen van de persoonsgegevens noodzakelijk is om het realiseren van de hierboven opgesomde doelstellingen

mogelijk te maken, kunnen deze gegevens meegedeeld worden aan andere ondernemingen die lid zijn van de groep AXA, aan ondernemingen en/of personen die er verband mee houden alsook aan de bevoegde publieke autoriteiten en aan het schaderegelingsbureau aangesteld door AXA om de schadegevallen te beheren die betrekking hebben op een waarborg rechtsbijstand. De betrokkene toestemming kan toegang, verbetering, wissen of overdraagbaarheid van zijn persoonsgegevens vragen, kan ervoor kiezen om het gebruik ervan te beperken of kan zich verzetten tegen de verwerking ervan. Indien de betrokkene een speciale en uitdrukkelijke toestemming heeft gegeven om sommige van zijn gegevens te gebruiken, kan hij deze te allen tijde intrekken op voorwaarde dat het geen informatie betreft die een invloed heeft op de uitvoering van zijn contract en het beheer van de schadegevallen.

AXA Belgium waakt erover een gepast beschermingsniveau te waarborgen wanneer de persoonsgegevens worden overgedragen buiten de Europese Unie.

De betrokkene kan meer informatie bekomen en zijn rechten uitoefenen ofwel door het consulteren van zijn algemene voorwaarden ofwel via zijn klantenruimte MyAXA, ofwel via de website xxx.XXX.xx of ook via briefwisseling op het volgende adres: AXA Belgium - Data Protection Officer (TR1/884), Xxxxxxxxxx, 0, 0000 Xxxxxxx.

Door dit document te ondertekenen geeft de betrokkene zijn uitdrukkelijke toestemming om gegevens met betrekking tot zijn gezondheid en zijn voorafgaande gerechtelijke uitspraken te verwerken, wat noodzakelijk is voor het aanvaarden van het risico en voor het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen

Algemene voorwaarden

De toetreder heeft kennis genomen van de tekst van deze Rechtsbijstandpolis bij Axa Belgium NV (met als schaderegelingsbureau Legal Village NV) onder nr 568400048 (te raadplegen op de webstek xxx.XXXXxxxxxxx0000.xx).

De toetreder verklaart hierbij tot bovenvermelde collectieve polis toe te treden en bevestigt dat alle gegevens waarheidsgetrouw zijn opgegeven.

De toetreder: (handtekening)	Opgemaakt op:   / /
	Gewenste aanvangsdatum:  / /