Zorgovereenkomst met een zorginstelling
versie 2024 PGB Portaal
Zorgovereenkomst met een zorginstelling
Let op: gebruik dit formulier alleen als uw zorgkantoor of gemeente met het PGB Portaal werkt.
51.424NT/1123
Met deze zorgovereenkomst met een zorginstelling legt u de afspraken over uw zorg vast. In deze zorgovereenkomst worden afspraken overeengekomen tussen de budgethouder en de zorginstelling. De SVB is geen werkgever of opdrachtgever van de zorgverlener.
Het gebruik van de laatste versie van deze zorgovereenkomst is verplicht. Voor het PGB Portaal staan de overeenkomsten op xxxxxxx.xx. Hier vindt u ook meer informatie over het portaal en de formulieren.
Betreft het een vervangende overeenkomst? Is de zorgovereenkomst bedoeld om een vaste zorgverlener tijdens ziekte of zwangerschap te vervangen?
ja nee
1 Budgethouder (werkgever) De budgethouder is de persoon die zorg krijgt.
voorletters en achternaam
burgerservicenummer (BSN)
8 of 9 cijfers
relatienummer PGB Portaal
geboortedatum dag-maand-jaar man vrouw
straat
huisnummer huisnummer toevoeging
postcode en woonplaats
telefoonnummer
Onderstaande gegevens kunnen door de zorginstelling ingevuld worden. Deze gegevens worden niet geregistreerd in het PGB Portaal.
contractnummer zorginstelling
51.424NT/1123
klantnummer zorginstelling
Ter beschikking gesteld door SVB PGB
volgende
2 Zorginstelling (opdrachtnemer)
naam zorginstelling
contactpersoon zorginstelling man vrouw
functie contactpersoon
straat
huisnummer huisnummer toevoeging
postcode en woonplaats
telefoonnummer
AGB-code
KvK-nummer
rekeningnummer (IBAN)
BIC-code
op naam van
betreft het een wooninitiatief
nee ja
18 tekens
Alleen van toepassing bij buitenlands rekeningnummer
3 Looptijd van de zorgovereenkomst
Wanneer gaat de
zorgovereenkomst in dag-maand-jaar
Hoelang is de zorgovereenkomst geldig
voor onbepaalde tijd
voor bepaalde tijd, namelijk tot en met
dag maand jaar
De zorgverlener werkt als vervanging van de vaste zorgverlener. De vaste zorgverlener is ziek of met verlof. De overeenkomst stopt zodra de vaste zorgverlener weer begint met werken.
Naam vaste zorgverlener
51.424NT/1123
Kies bij een vervangingsovereenkomst voor achteraf declareren per uur (punt 5).
4 Werkafspraken Kies hier voor A of B.
Welke werkafspraken heeft u met de zorginstelling gemaakt
A. de zorginstelling verleent een onregelmatig aantal uur zorg (Ga naar 5)
B. de zorginstelling verleent een vast aantal uur zorg, namelijk uur per week maand
Geef hieronder aan op welke dagen en hoeveel uur per dag gewerkt wordt. Geef ook per dag aan of er sprake is van 24-uurs zorg.
Let op: heeft u aanvullende afspraken gemaakt over begin- en eindtijden? Neem deze dan op in de overige afspraken
(zie punt 8)
maandag
uur
24-uurs zorg
dinsdag
uur
24-uurs zorg
woensdag
uur
24-uurs zorg
donderdag
uur
24-uurs zorg
vrijdag
uur
24-uurs zorg
zaterdag
uur
24-uurs zorg
zondag
uur
24-uurs zorg
5 Vergoeding
Vraag na bij uw gemeente of zorgkantoor of u rekening moet houden met een maximum uurtarief en of een vast bedrag per maand is toegestaan. Anders kiest u voor een vergoeding per uur. De vergoeding is altijd bruto. Bij vervoer kan btw worden berekend, de vergoeding is in die gevallen inclusief btw.
Hoe kunt u uw vergoeding regelen?
- de zorginstelling ontvangt een vast bedrag per maand
Kies alleen voor deze optie als de zorginstelling een vast aantal uren zorg verleent.
- de zorginstelling declareert achteraf in uren
Kies voor deze optie als de zorginstelling een onregelmatig aantal uren zorg verleent of als de zorginstelling de vaste zorgverlener vervangt.
- de zorginstelling declareert achteraf in afwijkende tijdseenheden
Kies voor deze optie als de zorginstelling een onregelmatig aantal uren zorg verleent en in een andere tijdseenheid dan uren declareert.
51.424NT/1123
- werkt de zorginstelling met een tarievenlijst? Stuur dan een kopie van de meest recente tarievenlijst mee met deze zorgovereenkomst. Geef daarop aan welke tarieven van toepassing zijn.
Wlz
begeleiding individueel per uur
per maand
anders, per bestaat uit uur
Let op: u kunt kiezen uit de volgende afwijkende tijdseenheden:
- dagdeel
- dag
- nacht
- etmaal
- weekend
- midweek
- week
U dient daarnaast ook aan te geven uit hoeveel uur deze afwijkende tijdseenheid bestaat.
begeleiding groep per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
per rit
vervoer van en naar begeleiding per uur per km
huishoudelijke hulp per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
Let op: Heeft u meer dan
1 vergoeding? Vul deze in bij punt 6 ‘Andere vergoeding’ of verwijs naar uw tarievenlijst.
logeeropvang per uur per maand
anders, per
bestaat uit uur
persoonlijke verzorging per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
verpleging per uur per maand
anders, per
bestaat uit uur
Wmo
begeleiding per uur per maand
anders, per bestaat uit uur
beschermd wonen per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
dagbesteding per uur per maand
51.424NT/1123
anders, per
bestaat uit uur
hulp bij het huishouden € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
kortdurend verblijf € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
overige maatwerk arrangementen € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
persoonlijke verzorging € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
vervoerdiensten € per uur
per km
per rit
Jeugdwet
dagbehandeling € per uur
per maand
anders, per bestaat uit uur
generalistische basis-ggz € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
jeugd-ggz € per uur per maand
anders, per
bestaat uit uur
jeugdhulp ambulant € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
jeugdhulp verblijf (excl. behandeling) € per uur
51.424NT/1123
per maand anders, per
bestaat uit uur
jeugdhulp verblijf (incl. behandeling) € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
maatwerkarrangementen jeugd € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
persoonlijke verzorging € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
specialistische ggz € per uur
per maand anders, per
bestaat uit uur
51.424NT/1123
vervoerdiensten € per uur
per km
per rit
6 Andere vergoedingen
Heeft u ook andere vergoedingen afgesproken? Bijvoorbeeld voor bijzondere taken of als de zorgverlener extra komt werken? Vul deze dan hier in
Nee, op alle werktijden geldt de vergoeding die ik hiervoor heb ingevuld.
(Ga naar 7)
Ja, namelijk
vergoeding 2 voor
omschrijving
Let op: u kunt kiezen uit de volgende afwijkende tijdseenheden:
- dagdeel
- dag
- nacht
- etmaal
- weekend
- midweek
- week
U dient daarnaast ook aan te geven uit hoeveel uur deze afwijkende tijdseenheid bestaat.
per uur
per maand
anders, per bestaat uit uur
Deze vergoeding wordt betaald uit het Wlz-budget
Wmo-budget Jeugdwet-budget
vergoeding 3 voor
omschrijving
per uur
per maand
anders, per bestaat uit uur
Deze vergoeding wordt betaald uit het Wlz-budget
Wmo-budget Jeugdwet-budget
vergoeding 4 voor
omschrijving
per uur
per maand
anders, per bestaat uit uur
Deze vergoeding wordt betaald uit het Wlz-budget
51.424NT/1123
Wmo-budget Jeugdwet-budget
7 Wat verder nog geldt
Algemene afspraken - De zorginstelling garandeert dat zorgverleners beschikbaar zijn voor de duur
van de overeenkomst.
- De maximale jaarlijkse indexering van de afgesproken tarieven die de zorginstelling mag toepassen is gelijk aan de indexering van het budget voor dat jaar. De zorginstelling is bevoegd deze indexering door te voeren. Overige tariefswijzigingen zijn altijd in overleg met de budgethouder.
- De zorginstelling garandeert de kwaliteit van de hulp en de zorgverlener verricht zijn werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De instelling voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en de beroepscodes.
- De zorginstelling zorgt er bij overdracht van de werkzaamheden voor dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de budgethouder.
Geheimhouding De zorginstelling verplicht de zorgverlener, alles geheim te houden wat hij of zij weet of te weten komt over de budgethouder en diens gezin, partner of huishouden.
Ziekte zorgverlener Bij ziekte wendt de zorgverlener zich tot de zorginstelling voor eventuele
loonaanspraken. De zorginstelling waarborgt de zorgcontinuiteit door een andere zorgverlener voor de budgethouder te verzorgen.
Wie er verantwoordelijk is voor de veiligheid
De budgethouder en de zorginstelling zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken. De zorginstelling is aansprakelijk voor eventueel door de zorgverlener, budgethouder of derde geleden schade tijdens uitvoering van de werkzaamheden door de zorgverlener.
Wie de sociale lasten afdraagt De zorginstelling is als werkgever van de zorgverlener verantwoordelijk voor de afdrachten van loonbelasting, sociale verzekeringspremies en andere inhoudingen of afdrachten waartoe de zorginstelling verplicht is op grond van de wet of CAO.
Wel of geen btw Koopt u vervoer in, dan kan daarover btw worden geheven. Betreft het andere zorg, dan mag dit niet. Bewaar de facturen, want deze kunnen door uw gemeente of zorgkantoor worden opgevraagd.
51.424NT/1123
Waar moet een factuur aan voldoen
Een factuur moet de volgende specificaties bevatten:
- Naam budgethouder
- Burgerservicenummer (BSN) of relatienummer PGB Portaal of adres budgethouder
- Welke zorg er is verleend
- Het aantal te betalen uren
- Het uurtarief zoals vermeld in de zorgovereenkomst
- Naam zorgverlener
- AGB-code of KvK-nummer zorgverlener
- Factuurdatum en factuurnummer
De periode waarover gedeclareerd wordt, moet al verstreken zijn.
Vooraf declareren is dus niet mogelijk. Binnen zes weken na de maand waarin de zorg is verleend moet de zorgverlener de gewerkte uren en onkosten declareren bij de budgethouder. Let op: over zorg mag geen btw geheven worden.
Voer de factuur in het PGB Portaal in of verstuur per post naar:
SVB PGB Portaal, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx. De SVB kan een declaratie afkeuren en terugsturen en terugsturen wanneer deze niet aan de bovenstaande voorwaarden voldoet. Dit kan vertraging opleveren voor de betaling.
Welke opzegtermijn geldt er Deze overeenkomst heeft een opzegtermijn van 1 maand. U kunt ook een kortere opzegtermijn of geen opzegtermijn afspreken. Leg dit vast bij punt 8 ‘Overige afspraken die u maakt met de zorginstelling’.
De budgethouder kan de overeenkomst altijd opzeggen. De zorginstelling mag de overeenkomst voor bepaalde tijd alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek.
De zorginstelling mag de overeenkomst voor onbepaalde tijd altijd opzeggen.
Wanneer eindigt de overeenkomst per direct en zonder opzegtermijn
Deze zorgovereenkomst wordt aangegaan onder een ontbindende voorwaarde, wat inhoudt dat de overeenkomst direct eindigt zonder opzegtermijn:
- als de budgethouder overlijdt;
- als de zorginstelling failliet is verklaard of surséance van betaling is verleend.
- als de instantie die het budget verstrekt, beslist dat het recht op een budget stopt zonder toedoen van de budgethouder.
- als de instantie die het budget verstrekt géén toestemming geeft voor de in de zorgovereenkomst afgesproken werkzaamheden of de zorgovereenkomst afkeurt.
Wijzigingen op deze overeenkomst
De budgethouder en de zorginstelling gaan er mee akkoord dat voor wijzigingen op deze overeenkomst, het door de SVB ter beschikking gestelde model ‘Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling’ wordt gebruikt. In sommige gevallen moet bij een wijziging een nieuwe zorgovereenkomst ingevuld worden.
Meer informatie hierover en de juiste formulieren vindt u op xxxxxxx.xx.
Derdenbeding Indien het zorgkantoor/college het persoonsgebonden budget heeft ingetrokken of heeft herzien, omdat het te veel persoonsgebonden budget heeft verstrekt en dit is veroorzaakt door toerekenbaar handelen van de persoon die ten laste van het persoonsgebonden budget zorg/maatschappelijke ondersteuning/jeugdhulp levert, heeft het zorgkantoor/college een vordering op die persoon.
De vordering bedraagt het bedrag gelijk aan het door de persoon, vanwege het toerekenbaar handelen, ten laste van het persoonsgebonden budget ten onrechte ontvangen bedrag.
51.424NT/1123
Dit beding is onherroepelijk en blijft ook na beëindiging van deze overeenkomst van kracht.
Hier kunt u aanvullende afspraken tussen u en de zorginstelling opnemen over onderwerpen die in deze zorgovereenkomst niet zijn benoemd. Ook afspraken over onderwerpen die wel in de zorgovereenkomst zijn benoemd maar waar u aanvullende bepalingen over wilt opnemen, kunt u hier vastleggen. Bijvoorbeeld over de werktijden en werkdagen. Deze afspraken gelden alleen tussen u en de zorginstelling. Let op: Als de hier vastgelegde aanvullende afspraken strijdig zijn met
de kernbepalingen van de zorgovereenkomst, dan gaan de kernbepalingen onder
51.424NT/1123
1 t/m 7 voor.
Let op: gebruik deze ruimte niet voor een zorgbeschrijving of zorgplan. Een zorgbeschrijving of zorgplan is alleen voor het zorgkantoor of de gemeente.
Stuur alleen bijlagen mee die op uw situatie en deze zorgovereenkomst van toepassing zijn.
Tarievenlijst
10 Ondertekening
Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de zorgovereenkomst, inclusief de bepalingen onder punt 7 van deze zorgovereenkomst.
uw handtekening of die van de vertegenwoordiger
Als de budgethouder een wettelijk vertegenwoordiger heeft, moet
de vertegenwoordiger tekenen.
naam
budgethouder
of
vertegenwoordiger
handtekening vertegenwoordiger zorginstelling
naam vertegenwoordiger zorgverlener
51.424NT/1123
datum
dag-maand-jaar
Controleren en verzenden
Controleer de zorgovereenkomst goed. Heeft u alle vragen die op uw situatie van toepassing zijn, ingevuld? Controleer ook of u de complete zorgovereenkomst verzendt en er geen pagina’s ontbreken.
Onvolledige of onjuiste informatie kan vertraging in de verwerking van uw zorgovereenkomst en betalingen aan de zorginstelling veroorzaken.
Bewaar het origineel van deze zorgovereenkomst voor uw eigen administratie. Heeft u een Wlz-budget? Stuur de zorgoveenkomst dan direct naar uw zorgkantoor.
Voor Wmo- en Jeugdwetbudget, stuur een kopie naar:
SVB PGB Portaal postbus 8064
3503 RB Utrecht
Heeft u nog vragen? Neem dan contact op met uw zorgkantoor of gemeente.
printen