Contract
0
Aanvullende producten en diensten wonen met zorg bestaande cliënt
N
0;:s ::.--i.
N .... .
.....
◄•
,
:-.•
(j)
D>
Inhoud
VOOR EEN LEVEN MET KLEUR
1. Overeenkomst aanvullende producten en diensten 2
2. Doorlopende incassomachtiging 3
Bijlage 1: Zenderpakketten 4
,,ifi1,; De Lingehof
s\ifi1,; De Rijnhof ,,ifi;, Rumah Kita
Versie 8 februari 2023
Oranje Nassau·s Oord
1
1. Overeenkomst aanvullende producten en diensten
Origineel: F&C / kopie: zorgdossier
• Naam cliënt :
• Afdeling :
• Naam vertegenwoordiger : (indien van toepassing)
Producten en diensten | Inhoud van pakket | Vastgesteld tarief* (incl. btw) | Deelname JA (aankruisen) | Deelname NEE (aankruisen) |
Wassen totaalpakket | €135,00 per maand | |||
Pedicure/manicure | Volgens prijslijst leverancier | |||
Producten en diensten | Inhoud van pakket | Vastgesteld tarief* (incl. btw) | Deelname JA (aankruisen) | Deelname NEE (aankruisen) |
Basisabonnement internet, vaste telefonie en televisie (dit abonnement is verplicht wanneer u gebruikt wilt maken van één of meerdere van de hieronder genoemde abonnementen.) | €10,00 p.m. | |||
Tv basisabonnement in de kamer of het appartement van de bewoner** | €19,50 p.m. | |||
Aanvullend zenderpakket** | €3,57 p.m. | |||
Extra pakket ESPN** | €15,30 p.m. | |||
Extra pakket Ziggo Sports** | €15,30 p.m. | |||
Abonnement internet/wifi | €10,00 p.m. | |||
Vaste telefonie abonnement | €10.00 p.m. |
*) De prijzen worden jaarlijks geïndexeerd en betaling is alleen mogelijk via automatische incasso.
**) Voor het zenderpakket zie bijlage 1.
Namens Stichting Zinzia Zorggroep (Namens) de bewoner
Naam: Naam:
Datum: E-mail (voor facturen):
Handtekening: Datum:
Handtekening:
Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u per post sturen naar: Stichting Zinzia Zorggroep, Xxxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxxxxx.
Of mailen naar: xxxxxxxxxx@xxxxxx.xx
2
2. Doorlopende incassomachtiging
Naam: Stichting Zinzia Zorggroep
T.a.v.: Financiële administratie
Adres: Xxxxxxxxxx 0
Xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx: 6704 AV Wageningen Land: Nederland
Incassant ID: NL08ZZZ092023210000
Kenmerk machtiging (in te vullen door Zinzia Zorggroep)
Reden betaling: Doorberekening persoonlijke kosten
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Zinzia Zorggroep om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Zinzia Zorggroep.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Een formulier voor opzegging van de incassomachtiging is te downloaden op xxx.xxxxxx.xx.
Bewoner / cliënt:
Naam en voorletters: …………….…………………………………………….................................
Locatie: Oranje Nassau's Oord / de Lingehof / de Rijnhof / Rumah Kita*
(doorhalen wat niet van toepassing is)
Financieel contactpersoon:
Naam en voorletters: …………………...…………………………………………….......................
Adres: ………………………………………………………………..........................
Postcode en woonplaats: ………………………………………………………………..........................
Land: ………………………………………………………………..........................
IBAN: …………………………..……………………………………………….........
Bank Identificatie (BIC): …………………………………………………………………………….....
(geen verplicht veld bij Nederlands IBAN)
Datum en plaats Handtekening
……………………………………….. ……………………………………..
Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u per post sturen naar:
Stichting Zinzia Zorggroep, Xxxxxxxxxx 0, 0000 XX Xxxxxxxxxx. Of mailen naar: xxxxxxxxxx@xxxxxx.xx
3
Bijlage 1: Zenderpakketten
*Alle zenders in dit doucment zijn onder voorbehoud | |||||
Basis TV pakket | Basis TV pakket | Basis TV pakket | Basis TV pakket | Basis TV pakket | |
Basis TV-zenders | Basis Radio | Regionale TV-zenders | Regionale radiozenders | ||
NPO 1 HD | Canvas | NPO 1-6 | TV Noord | Radio West | |
NPO 2 HD | Ketnet | Veronica | Omrop Fryslan | Omroep Brabant Radio | |
NPO 3 HD | History HD | Skyradio | RTV Drenthe | Radio Gelderland | |
RTL 4 HD | Nickelodeon | Radio 538 | RTV Oost | Radio Rijnmond | |
RTL 5 HD | Eurosport 1 HD | 100% NL | TV Flevoland | Omroep Zeeland Radio | |
SBS6 HD | Insight | Q-music | TV Gelderland | Radio M Utrecht | |
RTL 7 HD | CNN | Classic FM | Omroep Brabant | ||
NET5 HD | Euronews | Radio 10 Gold | L1 TV | ||
Veronica / Disney XD | Das Erste (ARD) | Arrow Classic Rock | NH | ||
RTL 8 HD | ZDF | SLAM | AT5 | ||
Discovery HD | WDR | BNR | Regio TV Utrecht | ||
National Geographic | FOX HD | Sublime FM | TV West | ||
SBS9 | Comedy Central HD | Arrow Caz | TV Rijnmond | ||
MTV | TLC HD | Omroep Zeeland | |||
24Kitchen | XITE HD | ||||
Een HD | RTL Z HD | ||||
Aanvullend pakket | Aanvullend pakket | Aanvullend pakket | Aanvullend pakket | Aanvullend pakket | |
Plus pakket | Documentaire | Wereldpakket | Kids | ||
NPO Nieuws | LoveNature | AnimalPlanet1 | Stargold | Nick Toons | |
Spike | Al Jazeera | Crime & Investigation | ShowTurk | Xxxx xx | |
Viceland | RaiUno | DiscoveryScience | NDR | Boomerang | |
ComedyCentral Extra | France2 | DiscoveryWorld | 3Sat | Baby TV | |
Disney NL | RTL Television | NatGeoWild | Nick Music | ||
NPO Zappelin Extra | TRTTurk | Lifestyle | |||
Cartoon Network | Discovery ID | Family 7 | |||
TV538 | Eurosport2 | OUTtv | |||
Aanvullend pakket | Aanvullend pakket | Extra pakket | Extra pakket | Extra pakket | |
NL Aanvullend | Muziek | ESPN Sports | Ziggo Sport Totaal | Film1 | |
NPO 1 Extra | 192TV | ESPN Sports 1 | Ziggo Sport Golf | Film1 Premiere | |
NPO 2 Extra | MTVMusic24 | ESPN Sports 2 | Ziggo Sport Racing | Film1 Action | |
NPO Politiek | SlamTV | ESPN Sports 3 | Ziggo Sport Docu | Film1 Family | |
ONS | TVOranje | ESPN Sports 4 | Ziggo Sport Extra 2 | Film1 Drama | |
TVOranje | Stingray Classica | ESPN Sports 5 | Ziggo Sport Voetbal HD | ||
100pNL | ESPN Sports 6 | Ziggo Sport Select HD | |||
4