Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Naam kind
Datum
Groep
Soort medicijn
Naam en Tel. arts
Wijze van toediening
Dosering
Tijdstip van dosering
Medicijn bewaren	*Koelkast / op kamertemperatuur
Noodtelefoonnummer
Bijzonderheden (bijv. niet in te nemen met melkproducten, op schoot, liggend, voor of na de maaltijd.

*Doorstrepen wat niet van toepassing is

Hierbij verleen ik toestemming aan de pedagogisch medewerkers van de groep, om het medicijn toe te dienen. Ik heb de bijsluiter en de verpakking bijgeleverd en het medicijn zelf al minimaal één keer toegediend. Ik verklaar hierbij dat Kinderdagverblijf Puk op geen enkele wijze aansprakelijk zal worden gesteld voor eventuele gevolgen na toedienen van het medicijn, of niet toedienen van het medicijn.

Naam ouder:                   

Handtekening: _                           

(Invullen door pedagogisch medewerker)

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend door:

Naam pedagogisch medewerker:………………………………………………………………….

Kinderopvang Puk 1

Helmondseweg 15 Tel 0000-000000 KVK 17.28.37.25

0000 XX Xxxxxx E Xxxx@xxx-xxx.xx IBAN NL10 RABO 01195.40.541 I xxx.xxx-xxx.xx