Implementatieformulier Collectieve zorgverzekering IM
Implementatieformulier Collectieve zorgverzekering IM
Contractuitgangspunten
Collectiviteit | ||
Naam collectiviteit | ||
Inschrijfnummer KvK | ||
Statutair adres | ||
Contract | ||
Ingangsdatum contract | 01-01-2020 | |
Einddatum contract (looptijd 1 of 3 kalenderjaren) | (met stilzwijgende verlenging) | |
Loopt dit contract Exclusief contract (toelichting: artikel 8 algemene voorwaarden) | ja | nee, er loopt ook een zorgcontract bij: |
Gepensioneerden mogen deelnemen (toelichting: artikel 4.5 algemene voorwaarden) | Ja; tegen dezelfde condities Ja, er gelden echter afwijkende afspraken: Nee, ze mogen niet deelnemen | |
Uw medewerkers krijgen de hieronder genoemde verzekeringen aangeboden | |
Basisverzekering | Zorgbewustpolis, Zorg-op-maatpolis en Zorgkeuzepolis |
Aanvullende verzekering (AV) | Start, Basis Collectief, Plus Collectief, Top Collectief, Jongeren en 50+ |
Tandartsverzekering | Tandarts Collectief en Uitgebreide Tandarts Collectief |
! Geen medische selectie op onze aanvullende verzekeringen m.u.v. Uitgebreide Tandarts Collectief | |
Kortingen | ||
Basisverzekering 5 % | Aanvullende verzekeringen 15 % | |
*Dit zijn de kortingen voor 2019. De korting voor de basisverzekering voor 2020 wordt door de overheid gemaximeerd. Voor 2020 wordt deze korting conform CZ beleid aangepast. | ||
Premie (toelichting: artikel 6 algemene voorwaarden) | ||||
Wie betaalt de premie voor medewerkers? | verzekerde | collectiviteit | ||
Wie betaalt de premie voor de gepensioneerden? | verzekerde | collectiviteit | ||
Betaaltermijn (! enkel invullen als de premie door de collectiviteit / werkgever wordt betaald) | maand | kwartaal | half jaar | jaar |
Premie-incasso (toelichting: artikel 6 algemene voorwaarden) | |
Hoe wilt u uw nota ontvangen? | digitaal via MCZZ De nota wordt standaard in pdf weergegeven U kunt daarnaast ook kiezen voor: txt excel beide (txt en excel) |
Ondertekeningsbevoegde (volgens de Kamer van Koophandel) | ||
Voorletters | ||
Voornaam | ||
Tussenvoegsel | ||
Achternaam | ||
Functie | ||
Geslacht | ||
Telefoonnummer | ||
Persoonlijk e-mailadres | ||
Aanvullende gegevens voor het inregelen van het contract
Tussenpersoon | |
Naam tussenpersoon | Aon |
Relatienummer tussnpersoon | 002388448 |
Algemeen | |||
Onderdeel holding/ moeder | CLC Centrum voor Live Communication | ||
Naam en collectiviteitsnummer holding/ moeder | 003420841 | ||
Bezoekadres collectiviteit (nieuwe collectiviteit) | |||
Postcode en woonplaats | |||
Postadres | |||
Postcode en woonplaats | |||
Telefoonnummer algemeen | |||
Website | |||
Aantal medewerkers Zijn er onder deze medewerkers gedetacheerden naar het buitenland? | ja | nee | |
Nemen de gepensioneerden deel? | ja | nee | |
Zijn er onder deze medewerkers: Werknemers woonachtig in Duitsland? Werknemers woonachtig in België? | ja ja | nee nee | |
Contactpersoon | Dagelijkse administratie | Commercieel | |
Voorletters | |||
Tussenvoegsel | |||
Achternaam | |||
Geslacht | |||
Telefoonnummer | |||
E-mailadres | |||
Functie | |||
Mijn CZ Zakelijk (MCZZ) werkgeversportaal (alleen invullen indien afwijkend van ondertekeningsbevoegde en / of contactpersoon dagelijkse administratie) | |
Inbegrepen bij het collectieve zorgcontract is de toegang tot het werkgeversportaal Mijn CZ Zakelijk (MCZZ). Via dit portal kunt u o.a. werknemers aan- en afmelden, wijzigingen doorvoeren, overzichten, nota’s, premietabel, vergoedingenoverzicht opvragen, nieuwsitems lezen en nog veel meer. De functioneel beheerder (hoofd gebruiker van MCZZ) kan andere medewerkers toegang geven tot dit portaal. De functioneel beheerder ontvangt van ons automatisch een inlogcode en een instructie. | |
Voorletters | |
Tussenvoegsel | |
Achternaam | |
Geslacht | |
Telefoonnummer | |
E-mailadres | |
Functie | |
Opmerkingen
Op deze collectieve overeenkomst tussen Zorgverzekeraar en de Collectiviteit zijn de algemene voorwaarden werkgeverscollectiviteit, die zijn opgenomen in deel 1, van toepassing. Eventuele algemene voorwaarden van de Collectiviteit zijn expliciet uitgesloten. Middels ondertekening en retourzending van de overeenkomst verklaart de Collectiviteit de algemene voorwaarden werkgeverscollectiviteit gelijktijdig met het voorblad en de overige delen van de overeenkomst te hebben ontvangen, te hebben doorgenomen en akkoord te zijn met de inhoud.
Indien sprake is van onderlinge tegenstrijdigheid tussen bepalingen op dit implementatieformulier en bepalingen uit de algemene voorwaarden werkgeverscollectiviteit, dan prevaleren de bepalingen op dit implementatieformulier.
Voor totstandkoming van de overeenkomst dient u dit implementatieformulier in te vullen, voor akkoord te ondertekenen en samen met de overige delen van de overeenkomst aan ons retour te zenden.
U dient de gegevens op dit blad naar waarheid in te vullen. Deze gegevens zijn bepalend voor de door Zorgverzekeraar aan u te offreren aanbiedingen en kortingen. Mocht op enig moment blijken dat u (een deel van) deze gegevens – al dan niet bewust – onjuist heeft ingevuld waardoor verkeerde aanbiedingen en/of kortingen zijn geoffreerd, dan is Zorgverzekeraar gerechtigd om dit met terugwerkende kracht te corrigeren, de overeenkomst hierop aan te passen en eventueel verschillen bij u in rekening te brengen. Zorgverzekeraar zal in dat geval tevens gerechtigd zijn om de overeenkomst per direct schriftelijk te ontbinden.
Overeengekomen en in tweevoud ondertekend op
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep de Collectiviteit
Zorgverzekeraar u.a., Handtekening:
OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA
Naam: | K.C.F. Stolper | Naam: |
Functie: | Directeur M&V | Functie: |
Dit formulier kunt u per mail aan ons terugsturen: