Aanvraag voor een Eigen Vervoerverzekering
Aanvraag voor een Eigen Vervoerverzekering
Dit formulier betreft aanvraag van nieuwe verzekering(en) Ingangs/wijzigingsdatum - -
Contractduur: 1 jaar
1 Gegevens over de verzekering
1 a Naam van de verzekeringnemer b Adres
c Postcode en woonplaats d Telefoon- en faxnummer(s) e Bankrekeningnummer
f Beroep en/of aard van het bedrijf
Bij welke Kamer van Koophandel is het bedrijf
ingeschreven? KvK te Inschrijvingsnummer Handelsregister
2 Gegevens over het te verzekeren risico
2 a Welke zaken wenst u te verzekeren? Omschrijving zaken voor eigen gebruik (gereedschappen e.d.)
Omschrijving handelsgoederen
b Verzekerd bedrag per vervoermiddel Aantal beveiligde vervoermiddelen* Aantal onbeveiligde vervoermiddelen
€ 5.000
€ 10.000
€ 15.000
€ 20.000
Totaal aantal te verzekeren vervoermiddelen
* Beveiligd volgens klasse “Alarmsysteem” van het VbV-SCM Keurmerk Voertuigbeveiliging EN geblindeerde laadruimte; als slechts één van deze beveiligingen aanwezig is beschouwen wij dit niet als een beveiligde auto.
3 Premie- en schadeverloop
3. a Is de onderneming verzekerd (geweest) nee ja, bij
b Hoeveel is door de onderneming gedurende Jaar Bedrag de laatste vier jaren betaald aan premie voor €
een goederen transportverzekering? €
€
€
c Hoeveel is door de onderneming gedurende Jaar Aantal schaden Bedrag de laatste vier jaren ontvangen aan schade- €
vergoedingen en gereserveerd voor schade €
uit hoofde van een goederentransport- €
verzekering? €
Betaling vindt plaats aan
Betaling vindt plaats aan a.s.r., per automatische afschrijving* IBAN rekeningnummer:
Betalingstermijn jaar half jaar kwartaal maand
* Kiest u voor automatische afschrijving? Dan machtigt u ons om de premie af te schrijven van uw bankrekening door dit formulier te ondertekenen.
Slotvragen
Belangrijk
a.s.r. heeft uw antwoorden op de gestelde vragen nodig voor een juiste risicobeoordeling en premieberekening. Niet volledige of onjuiste antwoorden kunnen ertoe leiden dat u in geval van schade uw recht op uitkering verliest.
Wij verzoeken u de vragen niet alleen voor u zelf in te vullen maar ook voor de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Met belanghebbenden bedoelen wij de:
− medeverzekerden;
− leden van de maatschap;
− medevennoten;
− statutair directeur(en)/bestuurders;
− aandeelhouders met een belang van 25% of meer en hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) (en aandeelhouders met een belang van 25% of meer);
− andere belanghebbende (UBO).
Bij aandeelhouders of uiteindelijk belanghebbenden met een belang van 25% of meer graag opgave van:
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
a Naam en voorletters b Adres
c Postcode en Woonplaats d Geboortedatum
Bent u, of een andere belanghebbende, de laatste 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor:
- Diefstal, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe.
- Vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing, of een misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven of een poging daartoe.
- Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten.
- Een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsoverschrijding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding.
Let op: Ook als u of een andere belanghebbende als verdachte een schikking hebt getroffen, bent vrijgesproken of als de rechter u een maatregel heeft opgelegd
moet u deze vraag met ‘ja’ beantwoorden. ja nee
Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord, ontvangt u van ons een apart vragenformulier waarop u dit antwoord toe kunt lichten.
Op deze manier kunnen wij garanderen dat uw informatie vertrouwelijk wordt behandeld, door medewerkers die daar speciaal voor zijn aangewezen.
Bent u, of is een andere belanghebbende de laatste 8 jaar geweigerd of opgezegd door een verzekeraar of betrokken (geweest)
bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? ja nee Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Bent u, of is een andere belanghebbende de laatste 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord
gegaan met een (uitstel) surseance van betaling? ja nee
Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een andere belanghebbende? ja nee Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Bent u, of is een andere belanghebbende de laatste 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken of is de rechter akkoord
gegaan met een (uitstel) surseance van betaling? ja nee
Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of een andere belanghebbende? ja nee Als u deze vraag met Ja hebt beantwoord kunt u hier een toelichting geven:
Heeft u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf, de andere belanghebbenden, dat voor het
beoordelen van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn? Bijvoorbeeld een sluiting in de laatste 5 jaar op last van de overheid. ja nee
Ondertekening
Wat doen wij met uw persoonsgegevens?
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij om met u een contract te kunnen sluiten en om dat contract te kunnen onderhouden. Naast de informatie die wij van u krijgen, vragen wij informatie op via externe bronnen die wij betrouwbaar vinden om risico’s te beoordelen, onze dienstverlening te verbeteren en om gerichte aanbiedingen te kunnen doen. Bijvoorbeeld het CBS, RDW, het Kadaster, marktonderzoeksbureaus en dienstverleners op het gebied van kredietregistratie en dataverrijking. We gebruiken de gegevens ook om fraude te bestrijden en om u op de hoogte te houden van onze producten en diensten. Als u geen persoonlijke aanbiedingen wenst te ontvangen, kunt u ons dit laten weten.
U kunt uw persoonsgegevens die wij geregistreerd hebben, bekijken en door ons laten aanpassen. Meer informatie over uw rechten vindt u op xxx.xxx.xx bij ’Privacyverkla- ring’. Daar vindt u ook de contactgegevens van de privacy officer van a.s.r.
Wij kunnen uw schade- en verzekeringsgegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS (Centraal Informatie Systeem van in Nederland werkzame verzekeringsmaat- schappijen). Dit doen we om risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd zodat ze beschikbaar zijn als dat noodzakelijk is. Namelijk bij ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie. Zo kan bijvoorbeeld bij een calamiteit sneller achterhaald worden waar een persoon of bedrijf verzekerd is. Meer informatie en het privacyreglement vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Als dat wettelijk is toegestaan kunnen wij de gegevens die nodig zijn voor de dienstverlening uitwisselen met uw adviseur. Daarnaast schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren die te maken hebben met de verzekeringsovereenkomst. Bijvoorbeeld een expertisebureau en een incassobureau. Met deze partijen leggen wij afspraken vast om uw privacy te waarborgen. Wij blijven verantwoordelijk voor de verwerking van uw gegevens.
Wij houden ons aan de gedragscode
Op de verwerking van de persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. Hierin staan de rechten en plichten van partijen genoemd. De volledige tekst vindt u op de website van het Verbond van Verzekeraars, xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Gezondheidsgegevens en strafrechtelijke gegevens
Als wij informatie over uw gezondheid of een strafrechtelijk verleden van u verwerken, dan houden wij ons aan de regels die hiervoor gelden.
Verzekeringskaart(en)
Ik ga ermee akkoord dat mijn adviseur de verzekeringskaart(en) van de aangevraagde verzekering(en) digitaal aan mij verstrekt. ja nee De verzekeringskaart(en) kunt u vinden op xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Als u deze vraag met Nee hebt beantwoord,
dan moet uw adviseur de verzekeringskaart(en) op papier aan u verstrekken.
Uw handtekening en verklaring
Ik verklaar:
- dat de volledige tekst van alle acceptatievragen door de adviseur met mij besproken is;
- dat mijn antwoorden juist en volledig zijn;
- dat ik de polisvoorwaarden en verzekeringskaarten die horen bij deze verzekering heb ontvangen;
- dat ik akkoord ga met de toepasselijkheid van de polisvoorwaarden die bij deze verzekering horen;
- dat ik een verzekering wil sluiten volgens de dekking zoals omschreven in deze polisvoorwaarden;
- dat ik de afgesproken premie en kosten betaal als ik de polis ontvang die volgens deze aanvraag is opgemaakt;
- dat a.s.r. informatie over mijn schade- en verzekeringsverleden mag opvragen bij andere verzekeraars of adviseurs;
- dat ik de personen waarvan persoonsgegevens op dit aanvraagformulier staan, heb geïnformeerd dat deze gegevens door a.s.r. worden verwerkt.
Op xxx.xxx.xx/xxxxxxx vindt u de privacyverklaring waarin staat hoe a.s.r. met deze gegevens omgaat.
- dat de tekeningsbevoegde(n) zich geïdentificeerd heeft/hebben met een geldig en origineel identiteitsbewijs. De gegevens hiervan zijn bekend bij de adviseur.
Naam / Functie Datum / Plaats Handtekening
Verzekeringsadviseur Adres Relatienummer
MKB Verzekeringscollectief
Xxxxx Xxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX XXXXX
249777
Post reeds aangemeld nee ja, gesproken met