Zorgleveringsovereenkomst

Zorgleveringsovereenkomst

Overeenkomst tot het aangaan van de zorg met of zonder verblijf

Naam: Zinzia Zorggroep, locatie; ……………………………………………………………………..

Gevestigd te: ……………………………………………………………………………………………………………..

Adresgegevens: ……………………………………………………………………………………………………………..

Bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door het afdelingshoofd: mevrouw/ de heer: ……………………………………………………………………………………………………………..

Hierna te noemen de zorgaanbieder

En:

mevrouw/ de heer: ……………………………………………………………………………………………………………..

Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………………………………..

BSN nummer: ……………………………………………………………………………………………………………..

Adres: ……………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon: ……………………………………………………………………………………………………………..

Bank/gironummer: ……………………………………………………………………………………………………………..

Hierna te noemen de cliënt,

Verklaren het volgende te zijn overeengekomen:

1. De overeenkomst is van kracht per …../……./… (dag/maand/jaar)

2. De zorg wordt verleend op basis van de geïndiceerde zorg.

3. Het op te stellen zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst.

4. De cliënt maakt wel/ geen gebruik van aanvullende zorgarrangementen en diensten zoals in de bijlage is vermeld. De cliënt verplicht zich de kosten hiervan te vergoeden.

5. De zorgaanbieder is verplicht om jaarlijks de kwaliteit van de zorg te meten. Hier wordt o.a. het zorgleefplan voor gebruikt. De gegevens van de metingen van zorginhoudelijke indicatoren worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. De zorgaanbieder zal uw gegevens alleen geanonimiseerd doorleveren aan derden.

Voor een aantal zorginhoudelijke indicatoren¹ moet per meting apart toestemming worden gevraagd. Indien de cliënt hierop niet onderzocht wil worden ten behoeve van de metingen, dan wordt dit vastgelegd in het zorgleefplan.

Daarnaast kan het Zorgkantoor via controles van een aantal dossiers nagaan of de door de instelling in rekening gebrachte kosten terecht zijn. De zorgaanbieder vraagt indien een materiële controle plaatsvindt toestemming aan de cliënt voor inzage van het dossier en ziet erop toe dat de zorgverzekeraar zich houdt aan de van toepassing zijnde privacyregels.

6. De cliënt bevestigt hierbij dat hij/ zij de algemene voorwaarden heeft ontvangen en dat deze algemene voorwaarden onderdeel uitmaken van de overeenkomst.

7. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de zorgaanbieder- zoals omschreven in deze overeenkomst- door de cliënt, ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen.

8. De overeenkomst kan door de cliënt of zorgaanbieder worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden onder het hoofdstuk ‘Beëindiging van de overeenkomst’.

9. De cliënt geeft toestemming voor het maken van foto’s voor intern gebruik, bijvoorbeeld voor in het personeelsblad.

10. De contactpersoon en cliënt stemmen ermee in dat persoonlijke informatie over de cliënt via het e-mailadres ‘… ’ wordt uitgewisseld.

Door geen e-mailadres in te vullen, geeft u aan hier niet mee in te stemmen.

11. Bij beëindiging van een verblijf door overlijden of vertrek is de bewoner/ familie zelf verantwoordelijk voor het weghalen van persoonlijke bezittingen. Ook meegebracht meubilair valt hieronder. Het ontruimen gebeurt in overleg en binnen een periode van 7 dagen. Gelet op onze zorgplicht (inhuizing nieuwe bewoner) en in overleg met de cliëntenraad streven wij hiervoor een termijn van 72 uur na.

Plaats en datum:

……………………………………………………….., ……/……../ (dag/maand/jaar)

Ondertekening door:

Cliënt of diens vertegenwoordiger Xxxxxxxxxxxx of diens gemachtigde

…………………………………………………. ………………………………………………………..

¹ Het betreft de volgende indicatoren: huidletsel, voedingstoestand, depressieve symptomen, incontinentie, probleemgedrag.