Declaratieformulier reiskosten zittend ziekenvervoer

Declaratieformulier reiskosten zittend ziekenvervoer

Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier met de bijlagen op naar: Promovendum | Xxxxxxx 000 x 0000 XX Xxxxxxxx

1. Machtigingscheck

Heb je een machtiging (toestemming) van ons voor vervoer / logeerkosten?

Ja. Ga verder naar vraag 2.

Nee. Zonder toestemming krijg je geen vergoeding.

Nog geen machtiging? Vervoer voor nierdialyse, oncologische behandelingen, vervoer naar een verpleegkundig kinderdagverblijf of logeerkosten kun je telefonisch aanvragen: 078 648 13 00 (werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur).

2. Persoonsgegevens

Voor wie worden er vervoerskosten / logeerkosten gedeclareerd?

Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam

Klantnummer Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

3. Behandeling

Voor welke behandeling wil je vervoerskosten declareren? (graag één optie aankruisen)

Chemo-, radio-, of immuuntherapie Rolstoelafhankelijk

Nierdialyse Visueel gehandicapt

Intensieve kindzorg Langdurige behandeling (hardheidsclausule)

Transplantatie Dagbehandeling kwetsbare patiënten (GZSP)

Geriatrische revalidatiezorg

4. Soort vervoer

Welk soort vervoer wil je declareren? (graag één optie aankruisen)

Eigen vervoer Openbaar vervoer Taxivervoer door een vervoerder zonder contract (voeg vervoersbewijs toe als je declareert) (voeg taxifactuur toe als je declareert)

5. Traject invoeren

Geef hieronder aan welk traject je wilt declareren. Je kunt per formulier één traject declareren.

Reistraject van xxxx

Postcode	Huisnummer		Toevoeging	Postcode	Huisnummer		Toevoeging
Naam bestemming				Naam bestemming
Is dit jouw huisadres?	Ja	Nee		Is dit jouw huisadres?	Ja	Nee

TIP! Let op dat je geen postbus invult. Dan kunnen wij jouw declaratie helaas niet verwerken.

Aantal kilometers heenrit Aantal kilometers terugrit

TIP! Gebruik voor het berekenen van de kilometers de ANWB Routeplanner (snelste route). Deze gebruiken wij ook voor een kilometer-check voor de vergoeding.

6. Gemaakte ritten + datum

Vul hieronder in wanneer je de ritten hebt gemaakt.

	Datum heen dd	mm	jjjj	Datum terug dd	mm	jjjj	Vul jouw totale boot-, tunnel- of tolkosten in
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

7. Logeerkosten

Wil je logeerkosten declareren?

Xxxxx jouw behandeling in een ziekenhuis of behandelcentrum minimaal 3 aaneengesloten dagen? Dan kun je met dit formulier logeerkosten declareren. Voeg bij jouw declaratie ook de factuur van jouw logeerkosten toe.

Naam verblijf Postcode Huisnummer Datum aankomst Aantal nachten

dd mm jjjj

1

2

8. Controleren en versturen

Controleer jouw declaratie. Is alles goed en leesbaar ingevuld? Dit is belangrijk, zo kunnen wij jouw declaratie zo snel mogelijk verwerken voor jou.

Bewaar jouw afsprakenkaart

Bewaar jouw afsprakenkaarten en/of verklaringen minimaal 5 jaar. Deze kunnen wij ter controle opvragen.

TIP! Declareer je openbaar vervoer, taxivervoer, logeerkosten of boot-, tunnel- of tolkosten? Voeg dan bij jouw declaratie ook een kopie, scan of foto van de factuur of bon toe.