Aanvraag bijzondere bijstand
Aanvraag bijzondere bijstand
voor personen zonder bijstandsuitkering
Ik wil/wij willen aanspraak maken op bijzondere bijstand voor de volgende kosten:
Gewenste ingangsdatum
Partner
Aanvrager
1. Uw gegevens
Burgerservicenummer (BSN) Voorletters en achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer
E-mailadres Geboortedatum Nationaliteit
Nummer identiteitsbewijs
📎Voeg een kopie van een geldig paspoort of ID-kaart (voor- en achterkant) bij, geen rijbewijs. Heeft u niet de Nederlandse nationaliteit, lever dan uw verblijfsvergunning of document van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND)
2. Woonsituatie
🞎
🞎
Ik woon alleen (er wonen geen kinderen of andere volwassenen op mijn verblijfsadres)
Nee, ga hieronder verder Ja, ga door naar 3. Huisvesting
2.1
🞎
🞎
Ik woon/wij wonen samen met eigen, stief-, geadopteerde- of pleegkind(eren) jonger dan 18 jaar
🞎 Ja | 🞎 | Nee |
🞎 Ja | 🞎 | Nee |
🞎 Ja | 🞎 | Nee |
🞎 Ja | 🞎 | Nee |
🞎 Ja | 🞎 | Nee |
Nee, ga door naar 2.2 Ja, vul hieronder de gegevens per kind in
BSN Geboortedatum Voorletters en achternaam Kinderbijslag
🞎
🞎
Er is sprake van co-ouderschap
Nee, ga door naar 2.2 Ja, omschrijf hieronder de inhoud van de regeling
🞎
🞎
Ik woon/wij wonen samen met andere personen vanaf 18 jaar
2.2 Volwassenen
Nee, ga naar door 3 Ja, vul hieronder de gegevens per persoon in
1) BSN Geboortedatum Voorletters en achternaam
Relatie tot deze persoon
🞎
🞎
🞎
een ouder een kind (18 jaar of ouder) ander familielid
🞎
🞎
🞎
🞎
🞎
medebewoner (ver)huurder kostganger
Deze persoon ontvangt studiefinanciering volgens WSF of WTOS
Ja Nee
Volgt voortgezet onderwijs | 🞎 | Pro | 🞎 Vmbo | 🞎 | Havo | 🞎 | Vwo |
Volgt vervolgonderwijs Volgt een andere studie, namelijk | 🞎 | Vavo | 🞎 Mbo | 🞎 | Hbo | 🞎 | Wo |
📎Zo ja, lever bewijs van studiefinanciering
2) BSN Geboortedatum Voorletters en achternaam
Relatie tot deze persoon
🞎
🞎
🞎
een ouder een kind (18 jaar of ouder) ander familielid
🞎
🞎
medebewoner (ver)huurder
Deze persoon ontvangt studiefinanciering volgens WSF of WTOS
kostganger
🞎
🞎
🞎
Ja Nee
Volgt voortgezet onderwijs | 🞎 | Pro | 🞎 Vmbo | 🞎 | Havo | 🞎 | Vwo |
Volgt vervolgonderwijs Volgt een andere studie, namelijk | 🞎 | Vavo | 🞎 Mbo | 🞎 | Hbo | 🞎 | Wo |
📎Zo ja, lever bewijs van studiefinanciering
3) BSN Geboortedatum Voorletters en achternaam
Relatie tot deze persoon
🞎
🞎
🞎
een ouder een kind (18 jaar of ouder) ander familielid
🞎
🞎
🞎
🞎
🞎
medebewoner (ver)huurder kostganger
Pro | Praktijkonderwijs | Vavo | Voortgezet algemeen volwassenenonderwijs |
Vmbo | Voorbereidend middelbaar beroepsonderwijs | Mbo | Middelbaar beroepsonderwijs |
Xxxx | Xxxxx algemeen voortgezet onderwijs | Xxx | Xxxxx beroepsonderwijs |
Vwo | Voorbereidend wetenschappelijk onderwijs | Wo | Wetenschappelijk onderwijs |
Deze persoon ontvangt studiefinanciering volgens WSF of WTOS
Ja Nee
Volgt voortgezet onderwijs Volgt vervolgonderwijs | 🞎 🞎 | Pro Vavo | 🞎 Vmbo 🞎 Mbo | 🞎 🞎 | Havo Hbo | 🞎 🞎 | Vwo Wo |
Volgt een andere studie, namelijk | |||||||
📎Zo ja, lever bewijs van studiefinanciering | |||||||
Voortgezet onderwijs | Vervolgonderwijs | ||||||
4) BSN Geboortedatum Voorletters en achternaam
Relatie tot deze persoon
🞎
🞎
🞎
een ouder een kind (18 jaar of ouder) ander familielid
🞎
🞎
🞎
medebewoner (ver)huurder kostganger
🞎
🞎
🞎
🞎
Deze persoon ontvangt studiefinanciering volgens WSF of WTOS
Ja Nee
🞎
🞎
🞎
🞎
🞎
🞎
Volgt voortgezet onderwijs
Pro
Vmbo Havo Vwo
Volgt vervolgonderwijs
Volgt een andere studie, namelijk
Vavo Mbo Hbo Wo
📎Zo ja, lever bewijs van studiefinanciering
Wijzigingen van of aanvullingen op bovenstaande gegevens
🞎
Ik verblijf/wij verblijven in hoofdzaak op het opgegeven adres
3. Huisvesting
🞎
Ja Nee, ik verblijf
🞎
🞎
Ja Nee, ik verblijf
🞎 Ja 🞎 Nee
Ik betaal/wij betalen woonlasten
Zo nee, om reden
🞎
Ik woon/wij wonen in een koopwoning
🞎
Nee, ga naar 3.1 Xxxxx Ja, ga door naar 3.2. Eigen woning
Ingangsdatum
Ik heb/wij hebben Ik ben/wij zijn
🞎
🞎
Een huurwoning Een kamer(s)
🞎
Inwonend bij ouders Xxxxxxxxxx(s)
🞎
Ik woon/wij wonen anders. Omschrijf uw woonsituatie
De huurprijs is/de woonkosten zijn
€ (per maand)
De huurtoeslag is €
Naam verhuurder/eigenaar/kantoor Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
📎Xxxxx een kopie van uw laatste huurspecificatie of van het wooncontract in (als u die niet heeft, dan een bewijs van betaling)
Ga door naar 4. Inkomsten
3.2
🞎
a) Ik heb/wij hebben een hypotheek op de woning
🞎
🞎
Xxx, ga naar b) Ja, geef antwoord op onderstaande vragen
🞎
🞎
De hypotheek staat op naam van De aanvrager De partner Beide
Hoofdsom hypotheek De restantschuld is
🞎
b) Ik ontvang/wij ontvangen een premie van het Rijk op de woning
🞎
Nee, ga naar c) Ja, geef antwoord op onderstaande vragen.
Zo ja, de hoogte van de premie is
De meest recente WOZ waarde bedraagt
(per maand)
€
De voorlopige aanslag van de belastingdienst bedraagt per maand €
c) Eigendomskosten van de woning (voor zover van toepassing) Per maand
Hypotheekrente
Aflossing hypotheek €
Premie levensverzekering hypotheek €
Spaarpremie hypotheek €
Gemeentelijke heffingen €
Waterschapslasten €
Kosten groot onderhoud €
Erfpachtcanon €
Bijdragen vereniging van eigenaars €
Servicekosten €
0,00%
📎 Lever bewijs in waaruit bovenstaande bedragen blijken (bijvoorbeeld een jaaroverzicht, brieven, specificaties en/ of rekeningafschriften)
🞎 Nee, ga door naar 5. Bezittingen en schulden 🞎 Ja, Vul onderstaande kolom
U heeft en/of uw partner heeft een inkomen
Inkomsten (netto per maand) | Aanvrager | Partner | |
Loon/salaris | € | € | |
Inkomsten uit onderneming/freelance werk | € | € | |
Uitkering UWV. (bijv.: WIA,Wajong, WW, Ziektewet, WIA, WAZ, IOW, IOAW, IOAZ). | € | € | |
Uitkeringen SVB. (bijv.: AOW, ANW, AKW kinderbijslag, PGB, WLZ) | € | € | |
Uitkeringen DUO. (studiefinanciering en tegemoetkoming schoolkosten) | € | € | |
Belastingen. (toeslagen zorg, huur, kinderopvang of kindgebonden budget) | € | € | |
Pensioenfonds, bank of verzekeraar Pensioen, banksparen, lijfrente- en/of koopsompolis, levensverzekering | € | € | |
Partner- en/of kinderalimentatie | € | € |
Inkomsten (netto per maand) Instantie/werkgever | Aanvrager | Partner | ||
🞏 Onkosten vergoeding stage / vrijwilligerswerk | € | € | ||
🞏 Verhuur kamer/garage/box | € | € | ||
🞏 Kostganger(s) | € | € | ||
🞏 Giften, kansspelprijzen zoals staats- of vriendenloterij, de lotto, casino-spelen, enzovoort | € | € | ||
📎Lever de laatste loon- of uitkeringsspecificatie, het contract met de huurder of kostganger en de bewijzen van ontvangen vergoedingen, huur of kostgeld en/of prijzen in
🞎
🞎
Ik heb/wij hebben dit jaar een brief van de belastingdienst gekregen over voorlopige teruggave
Nee Ja
📎Zo ja, lever de brief van de Belastingdienst in
Geef alle bezittingen en schulden op van u, uw partner en van uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar waarvoor u aanspraak heeft op kinderbijslag. | |
Rekeningnummer Ten name van Xxxxx | |
€
€
€
€
€
• De hoeveelheid contant geld €
📎Lever afschriften van alle bank- en spaarrekeningen in.
5.2
🞎
Ik heb/wij hebben eén of meerderde voertuigen (auto’s, motoren, caravans, vouwwagens, etc.)
🞎
Nee, ga naar volgend punt Ja, ga hieronder verder
Voertuig Kenteken Merk en type Bouwjaar Waarde
€
€
€
€
🞎
🞎
Ik heb/wij hebben waardepapieren (effecten, aandelen, obligaties, enz.) Nee, ga naar volgend punt Ja, geef hieronder een beschrijving Waarde
€
€
📎 Zo ja, lever de bewijsstukken
🞎
Ik heb/wij hebben onroerende zaken
(bijvoorbeeld een woning, bedrijfsruimte, grond, enz. Ook als deze zich in het buitenland bevinden)
🞎
Nee, ga naar volgend punt Ja, geef hieronder een beschrijving Waarde
€
€
📎 Zo ja, lever de bewijsstukken
🞎
Ik heb/wij hebben roerende zaken (bijvoorbeeld antiek, sieraden, schilderijen, enzovoort)
🞎
Nee, ga naar volgend punt Ja, geef hieronder een beschrijving Waarde
€
€
📎 Zo ja, lever de bewijsstukken
5.3
🞎
Ik heb/wij hebben de afgelopen periode geld/goederen ontvangen
(bijv. uit een verdeelde erfenis, beëindigd huwelijk of samenwoning)
🞎
Nee, ga naar volgend punt Ja, geef hieronder een beschrijving Waarde
€
€
🞎
Ik heb/wij hebben de laatste 5 jaren schenkingen gedaan
📎 Zo ja, lever de bewijsstukken
🞎
Nee, ga naar volgend punt Ja, geef hieronder een beschrijving Waarde
€
€
📎 Zo ja, lever de bewijsstukken
🞎
Naam schuldeiser(s) Schuldgrootte Er wordt afgelost Per maand
Ik heb/wij hebben schulden en/of betalingsachterstanden
(zo ja, vul onderstaande tabel in of lever een apart overzicht)
🞎
Nee, ga naar volgend punt Ja, geef hieronder een beschrijving
€ |
| 🞎 | Ja | 🞎 | Nee | € | |
€ |
| 🞎 | Ja | 🞎 | Nee | € | |
€ |
| 🞎 | Ja | 🞎 | Nee | € | |
€ |
| 🞎 | Ja | 🞎 | Nee | € | |
📎 Zo ja, lever de bewijsstukken |
🞎
🞎
Ik verwacht/wij verwachten binnenkort te ontvangen of hebben aanspraak op geld/goederen
(bijv. uit een te verdelen erfenis, te beëindigend huwelijk of samenwoning)
Nee, ga naar volgend punt Ja, geef hieronder een beschrijving Waarde
€
€
📎 Zo ja, lever de bewijsstukken
Het afsluiten van een basisverzekering voor zorg- en ziektekosten is verplicht. U mag zelf weten of u ook een aanvullende verzekering afsluit. | ||
Naam zorgverzekeraar | Aanvrager
| Partner
|
Inschrijvings-/polisnummer |
|
|
Aanvullende verzekering(en) | 🞎 Ja 🞎 Nee | 🞎 Ja 🞎 Nee |
Zo ja, welke vorm(en) |
|
|
Hoogte premie(s) |
|
|
Heeft u geen basisverzekering afgesloten, omschrijf dan hieronder de reden
7. Bijzondere kosten
🞎
🞎
Ik heb/wij hebben de bijzondere kosten bij een andere instantie gedeclareerd
Nee, ga naar volgend punt Ja, noteer hieronder bij welke instantie
📎 Zo ja, voeg de bewijsstukken en uitkeringsspecificaties toe
8. Uitbetaling
Ik wil/wij willen de bijzonder bijstand ontvangen op rekeningnummer
IBAN Ten name van
9. Verklaring & Ondertekening
Ik verklaar/wij verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld
Datum Datum
Plaats Plaats
Handtekening aanvrager Handtekening partner
Wij gaan zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Kijk voor meer informatie op xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx
Verstuur het ingevulde formulier en de bewijsstukken digitaal of per post
U verstuurt digitaal. Wat moet u doen
• Vul het formulier in en onderteken het. De eventuele partner moet ook tekenen.
• Stuur, nadat het bestand is opgeslagen, het opgeslagen formulier met de bijlage(n) via de beveiligde e-mailomgeving van Zivver naar IASZ (via Zivver wordt e-mail versleuteld verzonden).
U verstuurt per post. Wat moet u doen
• U kunt het formulier digitaal invullen, ondertekenen en daarna printen,
OF u print het formulier, vult het in en ondertekent het formulier. De eventuele partner moet ook tekenen.
• Stuur het ingevulde formulier met de bijlagen naar: Gemeente Heemstede, IASZ
Xxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxxxxx
Gebruik onderstaande lijst om de meegestuurde bewijzen aan te vinken.
1. Persoonsgegevens
□
□
Geldig identiteitsbewijs (paspoort of ID kaart) aanvrager en partner (geen rijbewijs) Geldige verblijfsvergunning, vreemdelingendocument aanvrager en partner
□
□
□
□
□
Echtscheidings- en alimentatiebeschikking
Bewijzen van lopende echtscheidings- alimentatieprocedure (correspondentie advocaat) Bewijs van co-ouderschap / ouderschapsplan / omgangsregeling
Advies juridisch loket
□
Eigen verklaring van de feitelijke betrokkenheid van de andere ouder, de uitvoering van zijn zorgtaak, financiële bijdrage
Correspondentie Landelijk Bureau Inning Onderhoudsbijdragen (LBIO)
□ Huurcontract en/of brief huurverhoging
□ Bewijs onderhuur / kostgeld
□ Betalingsbewijs van de maandelijkse huur
□ Beschikking huurtoeslag
Bewijsstukken bij woning in eigendom:
□ Eigendomsakte
□ Recent saldo overzicht van de hypotheek
□ Bewijsstuk contante waarde spaardeel hypotheek
□ Aanslag gemeentelijke belastingen, WOZ beschikking
□
□
□
□
□
Overige bewijsstukken woonsituatie / huisvesting
Bewijsstukken andere woonsituatie
Bewijsstukken kostgeld, huur, bijdrage woonlasten van inwonenden Bewijsstukken woonruimte elders
Verklaring feitelijke verblijfplaats volledig ingevuld Zorgovereenkomst verblijf in Zorginstelling
4. Inkomen, bezittingen en schulden
□
□
□
□
□
□
Arbeidscontract, meest recente salarisspecificatie dienstverband, betaalde thuisarbeid Beëindigingsbeschikking van UWV uitkering (WW/ZW/WI/WAO) Beëindigingsbeschikking studiefinanciering
Meest recente inkomstenbewijzen van alimentatie, studiefinanciering en rente-inkomsten, uitkering(en) Toekenningsbeschikking studiefinanciering (WSF, WTOS)
Bewijzen van inkomsten van thuiswonende kinderen van 18 jaar en ouder, van de afgelopen 3 maanden
□ Bij ontslag werk: bewijs van ontslag en vermelding van reden
□ Bewijs indienen aanvraag WW
□ Toekennings- en eventuele beëindigingsbeschikking, meest recente uitkeringsspecificaties sociale verzekeringswetten (WW, WIA, WAO, TW, ANW, ZW,TW)
□
□
Beschikkingen heffingskortingen van de Belastingdienst
Verklaar schriftelijk hoe u de afgelopen 3 maanden in uw levensonderhoud hebt voorzien en overleg bewijsstukken:
• Afschriften van u, uw partner en uw minderjarige kinderen van alle bank- en spaarrekeningen, ook buitenlandse bankrekeningen (ook van rekeningnummers die u niet gebruikt).
• Afschriften van de 3 maanden onmiddellijk voorafgaand aan uw melding voor een uitkering, voorbeeld: uw melding is op 1-12-2022, dan levert u afschriften over de periode van
1-9-2022 t/m 1-12-2022
Uitdraai internet bankieren mag ook als uw naam, banksaldo en de alle transacties te zien zijn
□ Notariële aktes aanspraak op een onverdeelde boedel en/of nalatenschap
□ Polissen levens-, lijfrente- en spaarverzekeringen, koopsompolissen, begrafenispolissen ed.
□
□
□
□
□
□ Eigendomsbewijzen/waardespecificaties aandelen, obligaties, waardepapieren, vorderingen op derden, andere bezittingen, vermogen in andere vorm
Bewijsstuk(ken) schenkingen afgelopen 5 jaar
Per schuld bewijsstuk(ken) van de schuld en het saldo (niet ouder dan 3 maanden) Overzichten en actuele stand credit card(s)
Bewijs verzekering van kostbaarheden Opgaaf contanten
□ Aanvraagformulier Bijzondere bijstand (volledig ingevuld en ondertekend)
□ Inlichtingenformulier Bijzondere bijstand (volledig ingevuld en ondertekend)
□ Offerte/rekening van de kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt
□ Gegevens waaruit de noodzaak van de bijzondere kosten blijkt