Schadeformulier Reisverzekering

Unigarant N.V., Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx, handelsregister nr. 04023408.

De verzekerde risico’s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V.

Om uw schade sneller te kunnen behandelen, vragen wij u:

- het formulier zo volledig en duidelijk mogelijk in te vullen

- relevante bijlagen, zoals originele bewijsstukken en nota’s mee te sturen.

Heeft u ruimtegebrek? Gebruik dan een bijlage. Aantal bijlagen toegevoegd:

Soort reisverzekering

polisnummer dag maand jaar

Kortlopende verz. gesloten op

Doorlopend

Kortlopend

polisnummer

Schadenr.

Indien bekend

Gegevens verzekerde

voorletters tussenvoegsel

Naam | | | | | | | | | M V

achternaam

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

straatnaam huisnummer

postcode woonplaats

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

dag

maand

jaar

Geboortedatum

Nationaliteit

| | |

Bankrekeningnr. / IBAN

Verschilt naam en/of adres van de rekeninghouder met bovengenoemde verzekerde? Dan graag onderstaande gegevens invullen.

achternaam postcode huisnummer

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Invullen door tussenpersoon Agentnummer | | | | Informatie over schade? ja nee

| | |

RSS01 (04-17)

Bankrekeningnr. / IBAN

Schadegegevens

dag maand jaar

dag maand jaar

De schade betreft

verlies/beschadiging ziekte* overlijden* staking uitval auto mechanisch diefstal/beroving ongeval* natuurramp uitval auto ongeval uitval vakantieverblijf

*Gaat het om ziekte, ongeval of overlijden? Wilt u dan onderstaande vragen invullen?

familie, welke familierelatie betreft dit?

zaakwaarnemer goede vriend(in) huisdier

In geval van overlijden:

dag maand jaar

ANWB Alarmcentrale ingeschakeld? ja nee Dossiernr. (indien bekend) | | | | | | | | |

Aangegeven bij politie of vervoerder ja nee, omdat Aangifte bijgevoegd? ja nee

Onderdeel A (altijd invullen)

Naam en geboortedata van eventuele reisgenoten Geboortedatum

dag maand jaar

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Wat is er gebeurd? Geef een nauwkeurige beschrijving van de schadegebeurtenis. Heeft u ruimtegebrek? Gebruik dan een bijlage.

Onderdeel B Bagage/Kostbaarheden/Geld/Aansprakelijkheid

Heeft u naast deze verzekering een andere (bagage)verzekering waarop dit mogelijk verzekerd is? Dan verzoeken wij u om daar de schade in te dienen.

Heeft u ergens anders nog verzekeringen?	nee
	ja, voor	caravan	inboedel	sieraden	camera’s
		mobiele apparatuur	caravaninventaris	surfplank	telefoon

dag maand jaar

Heeft u ooit eerder reisschade geclaimd? nee ja Datum | | | | | | |

Diefstal

Vond diefstal plaats uit auto? ja nee, ga naar “Omschrijving beschadigde/verloren gegane goederen”

Merk auto | | | | | | | | | | | Type sedan station bus Omschrijf gedetailleerd waar de gestolen goederen zich bevonden.

Waarom werden de goederen daar achtergelaten?

Was u op doorreis of reeds op of in de omgeving van bestemming?

Waar bevond de auto zich tijdens de diefstal?

Voor hoelang werd de auto achtergelaten?

Omschrijving beschadigde/verloren gegane goederen

Aankoop- Reparatie Geschatte

Omschrijving Aankoopprijs Datum aankoop nota? mogelijk? reparatiekosten

ja nee ja nee

1 € | | | |, | | | | | | € | | | |, |

2 € | | | |, | | | | | | € | | | |, |

3 € | | | |, | | | | | | € | | | |, |

4 € | | | |, | | | | | | € | | | |, |

Totaal bagageschade € | | | |, |

Nota of andere bewijzen bijgevoegd? ja nee, omdat

Verlies/diefstal van geld en/of cheques (alleen invullen indien geld door middel van de extra dekking is meeverzekerd)

aantal

geldsoort

bedrag

Specificatie valuta | | |

€

| ,

| | |

€

| ,

| | | | , |

Totaal geldschade €

Onderdeel C Onvoorziene extra uitgaven

Specificatie van bel-, fax- en e-mailkosten met:

| | | | , |

ANWB-Alarmcentrale of Steunpunt ANWB-Alarmcentrale €

| | | | , |

Anderen (alleen voor de schade noodzakelijke kosten) €

| | | | , |

Totaal communicatiekosten €

Nota of andere bewijzen bijgevoegd? ja nee, omdat

Extra vervoerskosten

De kosten werden gemaakt wegens

| | | | , |

Kostenspecificatie | | | | | | | | | | | | | €

| | | | , |

| | | | | | | | | | | | | €

| | | | , |

| | | | | | | | | | | | | €

| | | | , |

Totaal vervoerskosten €

Heeft u geld voor het oorspronkelijke ticket teruggevraagd? nee ja

Bijlagen ja nee Bewijsstukken zoals bijv. medische verklaring, vervoersbewijs, oude en/of nieuwe tickets, enz. bijsluiten.

Extra verblijfkosten

Aantal dagen langer of vervangend verblijf | Aantal personen |

dag maand jaar

| | | | , |

Kostenspecificatie | | | | | | | | | | | | | €

| | | | , |

| | | | | | | | | | | | | €

| | | | , |

| | | | | | | | | | | | | €

| | | | , |

Totaal verblijfskosten €

Onderdeel D Kosten Vervangend Vervoer/Verblijf (alleen invullen als u dit heeft meeverzekerd)

Vervangend vervoer/verblijf noodzakelijk door

mechanische storing

aanrijding

diefstal

Dagen autohuur | Gereden kilometers | | |

Dagen verblijf | Aantal personen |

| | | |, |

Gebruiksdoel heenreis terugreis vakantiebestemming Kostenspecificatie €

€

Totaal kosten vervangend verblijf € | | | |, |

| | | | |

Bouwjaar

| | |

Kilometerstand

| | | | |

Onderdeel E Pech of schade (alleen invullen indien meeverzekerd) Kenteken auto

Omschrijving pech/schade

Onderdeel F Kosten van medische behandeling

De dekking Medische kosten is een aanvullende dekking op uw ziektekostenverzekering. Dien medische nota’s dan ook eerst in bij uw zorg- verzekeraar. De zorgverzekeraar stuurt dan een overzicht welke kosten hij wel en niet vergoedt. Dit overzicht kunt u vervolgens naar ons sturen. Wij vergoeden dan de kosten die de zorgverzekeraar niet vergoedt en die verzekerd zijn volgens uw polis.

Gegevens patiënt

voorletters tussenvoegsel

Naam | | | | | | | | | M V

achternaam

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

straatnaam huisnummer

postcode woonplaats

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

dag maand jaar

Wie is uw zorgverzekeraar?

(Let op: een kopie van uw zorgpolis moet u altijd meesturen)

Heeft u een vrijwillig eigen risico? ja nee

Zo ja, hoe hoog is dit risico? € | | | |, |

Schade in verband met ziekte of ongeval

Behandeling vindt plaats door huisarts, naam

door specialist, naam niet meer

Ziekenhuisopname nee ja Aantal dagen |

dag maand jaar

Datum constatering eerste ziekteverschijnselen/ongeval | | | | | | |

Bevestigd door arts (naam)

| | |

| |

dag

maand

jaar

Eerder dezelfde ziekte gehad? nee ja wanneer? |

| | | | | |

Hoe lang duurde genezing toen?

Kostenspecificatie van medische kosten, ambulancevervoer, e.d.

€ | | | | , |

Totaal € | | | | , |

Geef aan welke documenten u heeft meegestuurd:

kopie zorgpolis originele nota’s kopie-nota’s afrekenstaat zorgverzekeraar

Uw gegevens worden vastgelegd bij de Stichting CIS te Zeist. Doel hiervan is de risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan

(zie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). Wij zijn lid van het Verbond van Verzekeraars en houden ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen (zie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx).

Fraudebestrijding

In uw en ons belang controleren wij iedere claim op waarheid. Dat is nodig om deze verzekering ook in de toekomst betaalbaar te houden en aan te kunnen bieden. Is er fraude in het spel dan kunnen we een aantal maatregelen nemen, zoals:

- de schade niet vergoeden;

- de verzekering beëindigen;

- fraudemelding doen bij stichting CIS.

Altijd meesturen

• Reserverings- en annuleringsnota. (ingeval van annulering van xx xxxx)

• Kopie zorgpolis. (in geval van medische kosten)

• Kopie verzekeringsbewijs of ander bewijs van premiebetaling.

• Bewijsstukken, zoals:

- bevestiging van ziekenhuisopname

- rouwkaart

- bewijzen van inschrijving en huurovereenkomst of van aankoop woning

- kopieën van brieven inzake ontslag of verkrijgen van baan na werkloosheid

- kopieën van brieven inzake in gang gezette echtscheidingsprocedure of ontbinding samenlevingsovereenkomst

- zwangerschapsverklaring.

Inzenden

Stuur het schadeformulier en eventuele bijlagen naar Unigarant, Xxxxxxx 00.000, 0000 XX xx Xxxxxxxxx. Wij adviseren u om kopieën van de meegestuurde stukken te bewaren.

Reactie Unigarant

Binnen tien werkdagen ontvangt u een reactie van ons.

Ondergetekende verklaart:

• kennis te hebben genomen van dit formulier en deze volledig en naar waarheid te hebben ingevuld;

• dat met dit formulier alle gevraagde gegevens worden meegestuurd en eventueel nog ontbrekende gegevens zo spoedig mogelijk worden toegestuurd. Als alle informatie is ontvangen, kan de omvang van de schade en het recht op vergoeding worden vastgesteld.

Datum

dag maand jaar

Handtekening

Unigarant N.V., Xxxxxxx 00.000, 0000 XX Xxxxxxxxx, handelsregister nr. 04023408. De verzekerde risico’s worden gedragen door UVM Verzekeringsmaatschappij N.V.

Document Metadata

Table of Contents

Schadeformulier Reisverzekering

Document Metadata