Bijlage 1 Standaardmodule Implantologie
Bijlage 1 Standaardmodule Implantologie
Deze module is de standaard module bij de overeenkomst Implantologie. Indien, bij voldoende volume, tenminste 95% van de machtigingsaanvragen wordt goedgekeurd kan deze module omgezet worden naar de module Machtigingsvrije Implantologie.
Artikel A Voorwaarden Standaardmodule
1. De Standaardmodule is van toepassing bij de overeenkomst Implantologie, tenzij de Zorgaanbieder in aanmerking komt voor de Module Machtigingsvrije Implantologie.
2. Voldoet u aan de volgende criteria dan komt u in aanmerking voor de Module Machtigingsvrije Implantologie:
- De Zorgaanbieder heeft het afgelopen jaar tenminste 15 behandelingen ten behoeve van implantologie en tandprothetische zorg uitgevoerd waarvoor een toestemming (machtiging) van de Zorgverzekeraar noodzakelijk is.
- Tenminste 95% van de betreffende machtigingsaanvragen is goedgekeurd door de Zorgverzekeraar.
- Er is een positieve beoordeling op het percentage aanvragen boven contractuele tarieven en vervanging binnen termijn.
3. De Standaardmodule kan, op verzoek van de Zorgaanbieder en met goedkeuring van de Zorgverzekeraar, tussentijds omgezet worden in de Module Machtigingsvrije Implantologie indien de Zorgaanbieder volgens de analyse hoger scoort dan de criteria als genoemd in artikel A lid 2.
4. De Zorgaanbieder kan de Zorgverzekeraar maximaal één keer per jaar verzoeken om een analyse op de criteria voor de Module Machtigingsvrije Implantologie
Artikel B Voorwaarden voor verstrekking
1. Voorwaarden voor verstrekking van de prestatie als omschreven in artikel 1 Prestaties vanuit Besluit zorgverzekering zijn dat de verzekerde:
- beschikt over een schriftelijke verwijzing van zijn tandarts;
- een zeer ernstig geslonken edentate kaak heeft met bijbehorende functionele problemen;
- minimaal 6 maanden edentaat is;
- een uitneembare prothetische voorziening krijgt.
2. Het plaatsen van 2 implantaten in de onderkaak kan plaats vinden zonder voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar, tenzij de Cawood classificatie III of minder is. Deze behandeling dient gedeclareerd te worden aan de hand van de in Bijlage 2 opgenomen prestatiecodes.
3. Indien geen voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar is vereist op grond van artikel B lid 2 kan de zorgaanbieder volstaan met een melding in het meldingenregister via xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx
4. Voor het plaatsen van 3 implantaten of meer in de onderkaak en het plaatsen van implantaten in de bovenkaak is voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar vereist. Deze behandelingen worden enkel aangevraagd indien voldaan wordt aan de aanspraakcriteria als genoemd in Bijlage 3 van deze overeenkomst.
5. De tandprothetische zorg opgenomen in Bijlage 2 kan plaats vinden zonder voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar, tenzij:
- de vervanging van de prothese binnen de vervangingstermijn van 5 jaar is;
- de vervanging van een steg binnen de vervangstermijn van 10 jaar is;
- de totale kosten van de behandeling meer bedragen dan de in Bijlage 2 opgenomen tarieven.
6. Het plaatsen van implantaten conform artikel 2 Overige prestaties van deze overeenkomst kan plaats vinden zonder voorafgaande toestemming. Indicatie wordt bepaald door de Zorgaanbieder.
7. Voor behandelingen ten behoeve van een bijzondere individuele zorgvraag voor verzekerden, niet vallende onder de behandelingen als genoemd in Bijlage 2 van deze overeenkomst, is vooraf toestemming vereist van de Zorgverzekeraar. Deze zorgvraag kan voorgelegd worden aan de tandheelkundig adviseur van de Zorgverzekeraar. De zorgvraag wordt te allen tijde onderbouwd met een uitgebreide toelichting, een offerte en het behandelplan voorzien van eventuele foto’s en andere informatie, voor zover noodzakelijk voor het beoordelen van de zorgvraag. De Bijzondere Individuele Zorgvraag wordt aangevraagd via het machtigingenportaal van VECOZO
Artikel C Opslag
1. De Zorgaanbieder brengt voor de honoreringscomponenten behorende bij de prestatiecodes in Bijlage 2 Implantologie maximaal de tarieven als genoemd in de vigerende NZa tariefbeschikking in rekening, met een opslag van 5% voor de uitvoering van het ketenleiderschap.
2. De afronding van het tarief na toevoeging van de opslag, als genoemd in lid 2 van dit artikel, geschiedt, conform de systemen van de Zorgverzekeraar, met 3 cijfers achter de komma.
Artikel D Vastlegging
1. Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de vastlegging van de informatie over het gehele ketenzorgtraject per verzekerde. Voor deze vastlegging kan de Zorgaanbieder gebruik maken van daarvoor bestemde registratiesystemen.
2. De Zorgaanbieder kan bij twijfel over de verzekeringstechnische indicatiestelling van een behandeling, als genoemd in Bijlage 3 van deze zorgovereenkomst, advies vragen van een Medisch Adviseur. Zorgverzekeraar verstrekt tijdig informatie over de invulling van de hulp van Medisch Advies.
3. Indien de Zorgaanbieder vaststelt dat er bij een verzekerde geen verzekeringstechnische indicatie is voor een behandeling als genoemd in Bijlage 3 informeert de Zorgaanbieder de verwijzend tandarts hierover.