AVB ALG
Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Algemeen
Aanvraagformulier
2
Persoonsgegevens/UBO
De bij de aanvraag of wijziging van de verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door verzekeraar geregistreerd en verwerkt. Verzekeraar gebruikt
deze gegevens voor het sluiten en uitvoeren van overeenkomsten, voor analyses, voor het voorkomen en bestrijden van fraude en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Verzekeraar kan in het kader van een goed acceptatie-, risico- en fraudebeleid (persoons) gegevens raadplegen of laten opnemen in het Centrale
Informatiesysteem van de Nederlandse Verzekeraars bij de stichting CIS.
Xxxxxx zal tevens onderzoek doen naar de Ultimate Benificiary Owner (UBO) van de verzekeringnemer. De verzekeraar zal hiertoe de UBO’s van de verzekeringnemer screenen tegen de relevante sanctielijsten. Indien Markel de uiteindelijke begunstigde eigenaar (Ultimate Beneficial Owner, UBO) en/of bestuursleden van een entiteit niet kan identificeren, zal Xxxxxx u verzoeken de benodigde informatie over te leggen. In dat geval zal Markel een
UBO-formulier ter invulling voorleggen en worden offertes alleen verstrekt onder voorbehoud van een succesvolle UBO check.
Op de verwerking van persoonsgegevens is de “Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars” van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten
en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kan geraadpleegd worden via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx).
Mocht u behoefte hebben aan meer informatie ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens door Xxxxxx, dan verwijzen wij u graag naar ons privacy statement, te
raadplegen via xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx-xx licy/
Mededelingsplicht
1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording
is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere
belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot
misleiden van verzekeraar heeft gehandeld of indien de verzekeraar bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft verzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen.
2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een (dochter)vennootschap of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor:
– de maten van de maatschap;
– de vennoten van de vennootschap onder firma (VOF)/ commanditaire vennootschap (CV) of andersoortige personenvennootschap;
– de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
– de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer].
Bovenstaande geldt tevens voor de maten, vennoten, directie/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon
is (zijn)- hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer] van een dochtervennootschap.
3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient u alsnog aan verzekeraar mede te delen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u heeft ingevuld.
4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, Burgerlijk Wetboek gelden ten aanzien van de
mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
– een niet beantwoorde of opengelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
– de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en/ of omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd worden voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid
moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
Aanvraagformulier AVB Algemeen_v5 23-10
3
1 Algemene gegevens
Naam onderneming en rechtsvorm | ||
KvK-nummer | ||
Adres | ||
Postcode en plaats | ||
E-mailadres/Website | ||
E-mailadres voor verzending nota | ||
Aanvrager is akkoord met digitale verzending van de polis(sen), nota’s en andere belangrijke mededelingen met betrekking tot de aangevraagde verzekeringspolis? | Ja | Nee |
Heeft de onderneming buitenlandse vestigingen? | Ja | Nee |
Bestaat er een economische/organisatorische eenheid met andere bedrijven? | Ja* | Nee |
*Bij ja graag een organogram sturen.
Is de onderneming of zijn de directeuren, vennoten en/of bestuurders lid van een branchevereniging en/of beroepsorganisatie? Zo ja, welke?
Xxxxxxx personen zijn er werkzaam voor de onderneming?
%
%
%
Personen FTE Vrijwilligers Graag opgave van het soort personeel:
%
Vast personeel Uitzendkrachten/gedetacheerden
ZZP’ers/freelancers Overig
2 Omzetgegevens
Graag opgave van de omzetgegevens
Verwachte omzet (exclusief btw) lopende jaar | Verwachte omzet (exclusief btw) komende jaar | |
Nederland | € | € |
EU (zonder NL) | € | € |
USA | € | € |
Overige landen (zonder USA) | € | € |
Graag opgave van het loon (indien van toepassing)
Onder loon wordt verstaan het uniform loon, zonder maximering, te vermeerderen met het totale bedrag dat is betaald aan leerlingen, stagiaires, uitzendkrachten, geleende krachten e.d.
Verwachte loon lopende jaar | Verwachte loon komende jaar | |
Nederland | € | € |
Aanvraagformulier AVB Algemeen_v5 23-10
4
3 Algemeen
Welke diensten, werkzaamheden of producten worden door de onderneming (op)geleverd/verricht? Graag een volledige omschrijving.
Auto-industrie Bio-industrie Agrarische sector Scheepsbouw Treinenbouw
Off-shore
(Petro) chemische industrie Energie sector
Medische/ Farmaceutische sector Kernreactoren
Lucht,- en ruimtevaart industrie Voedingsindustrie
4 Bedrijfsactiviteiten
a. Gaat de onderneming (in de toekomst) werkzaamheden in het buitenland verrichten?
Ja*
Nee
*Zo ja, graag een toelichting.
b. Voert de onderneming brandgevaarlijke werkzaamheden uit op de eigen (bedrijfs)locatie?
Ja*
Nee
*Zo ja, welke werkzaamheden betreft het en welke voorzorgsmaatregelen worden hierbij getroffen ter voorkoming van brand?
c. Worden er door de onderneming brandgevaarlijke-, explosieve-, agressieve-, reprotoxische-
en/of radioactieve stoffen vervaardigd, verhandeld, gebruikt, vervoerd of opgeslagen? Ja* Nee
*Zo ja, dan graag opgave soort stoffen en betreffende hoeveelheden. Op welke wijze vindt opslag plaats van deze stoffen?
Aanvraagformulier AVB Algemeen_v5 23-10
d. Worden door de onderneming werkzaamheden uitbesteed aan derden?
*Zo ja, voor welk percentage en om welke werkzaamheden gaat het?
Ja*
Nee
%
5 Bouw/aannemen van werk/installatie/montage
– indien van toepassing –
a. Welke opdrachten neemt de onderneming aan en voor welk percentage?
B&U nieuwbouw (t/m 4 hoog) B&U nieuwbouw (v.a. 5 hoog) B&U restauratie-/renovatiebouw
Grond-, weg- en waterbouw Sloopwerk
%
%
%
%
%
%
Overige
b. Welke van de hieronder genoemde (bouw)werkzaamheden worden door of onder verantwoordelijkheid van de onderneming verricht?
Asbestsanering Bodemsanering
Boringen met bodem-/grondraketten Bronbemaling
Bruggen-/viaducten-/tunnelbouw Grondverzet en graafwerkzaamheden Heien en damwanden inbrengen/trekken
Xxxxxx, leidingen en buizen leggen/onderhouden
c. Welke van de volgende installatie-/montagewerkzaamheden worden door of onder verantwoordelijkheid van de onderneming verricht en voor welke percentage?
%
%
%
Beveiligingssystemen
Klimaat-, water- en/of vochtregelingsinstallaties voor de agrarische sector PV systemen (zonnepanelen)
d. Voert de onderneming brandgevaarlijke werkzaamheden uit bij derden?
*Zo ja, voor welk percentage van de totale omzet?
Ja*
Nee
%
Dakdekken Xxxxxx Xxxxxxx
Solderen Overig
e. Heeft de onderneming een beleid ter voorkoming van schade veroorzaakt door
brandgevaarlijke werkzaamheden? Ja* Nee
*Zo ja, hoe wordt dit brandpreventiebeleid gewaarborgd?
Aanvraagformulier AVB Algemeen_v5 23-10
6
f. Worden er brandgevaarlijke werkzaamheden uitgevoerd door onderaannemers van de
onderneming? Ja* Nee
*Zo ja, welke en hoe wordt gecontroleerd dat ook zij zich aan het brandpreventiebeleid houden?
6 Producten – indien van toepassing –
a. Welke producten fabriceert de onderneming?
b. Welke producten verhandelt de onderneming?
c. Worden deze producten in de onderneming nog behandeld/bewerkt?
Ja*
Nee
*Zo ja, wat voor behandeling/bewerking?
d. Zijn er producten die de onderneming verhandelt waarbij de onderneming zich presenteert als producent door het aanbrengen van de eigen naam (private label)? Zo ja, zijn er in dat geval bijzondere voorwaarden overeengekomen inzake aansprakelijkheid? | Ja* | Nee |
*Zo ja, graag kopie(ën) hiervan meesturen. | ||
e. Worden door de onderneming producten geïmporteerd? | Ja* | Nee |
*Zo ja, waar vandaan, van wie en welke producten?
f. Vindt er door de onderneming in- en uitgangscontrole plaats?
Ja*
Nee
*Zo ja, hoe is deze geregeld?
Aanvraagformulier AVB Algemeen_v5 23-10
7
g. Wordt er door de onderneming geëxporteerd?
*Zo ja, hoeveel bedroeg de omzet export?
Ja*
Nee
Verwachte omzet (excl. btw) lopende jaar | Vorig boekjaar | Komende jaar | |
EU (zonder NL) | € | € | € |
USA | € | € | € |
Overige landen (zonder USA) | € | € | € |
Is het bij de onderneming bekend of zij afnemers heeft die haar producten (door)
verhandelen naar de USA (indirecte export)? Ja* Nee
*Zo ja, welke?
h. Exporteert de onderneming naar USA (directe export)? Ja Nee*
*Zo nee, ga verder naar vraag 7.
i. Indien van toepassing - ivm export naar USA.
Welke producten worden naar de USA geëxporteerd?
Sinds wanneer zijn deze producten daar in het economisch verkeer gebracht?
Voldoen de producten aan de in de USA geldende normen/wetten/regelgeving? | Ja | Nee |
Hanteert de onderneming (Engelstalige) leveringsvoorwaarden jegens de afnemers in de USA? | Ja* | Nee |
*Zo ja, graag kopie(ën) hiervan meesturen. | ||
Worden gebruiksaanwijzingen meegeleverd? | Ja* | Nee |
*Zo ja, in welke taal/talen zijn deze opgesteld? |
Is er gezorgd voor adequate productwaarschuwingen (o.a. etiketten en veiligheidsstickers)? Ja Nee
Aanvraagformulier AVB Algemeen_v5 23-10
8
7 Algemene voorwaarden
a. Hanteert de onderneming eigen leverings- en/of inkoopvoorwaarden?
*Zo ja, graag kopie(ën) hiervan meesturen.
b. Hoe maakt de onderneming de gehanteerde leverings- en/of inkoopvoorwaarden kenbaar
Ja*
Nee
aan opdrachtgevers en worden ze voor of tijdens het sluiten van de overeenkomst ter hand gesteld?
c. Doet de onderneming ten opzichte van haar leveranciers afstand van verhaalsrecht of vrijwaart zij hen voor aanspraken van derden? | Ja* | Nee |
*Zo ja, graag kopie(ën) hiervan meesturen. | ||
d. Bestaat er binnen de onderneming beleid met betrekking tot het aangaan van een opdracht waarbij de eigen voorwaarden niet van toepassing zijn? | Ja* | Nee |
*Zo ja, graag een toelichting. |
e. Maakt de onderneming gebruik van een advocaat of juridisch adviseur om de
leveringsvoorwaarden/contracten te beoordelen? Ja Nee
8 Overige vragen | ||
a. Is er de afgelopen tien jaar een aanspraak tot schadevergoeding binnen de te verzekeren hoedanigheid ingesteld tegen de onderneming, de vroegere onderneming, of enig ander belanghebbende bij deze verzekering? | Ja* | Nee |
b. Is één van de vennoten, directeuren of enig ander belanghebbende bij deze verzekering bekend met een omstandigheid die zou kunnen leiden tot een aanspraak onder deze verzekering? | Ja* | Nee |
c. Is de onderneming, de vroegere onderneming of enig andere belanghebbende bij deze verzekering momenteel betrokken in een lopende procedure of verwacht men op korte termijn daarin betrokken te raken? | Ja* | Nee |
d. Is de onderneming, de vroegere onderneming of enig ander belanghebbende bij deze verzekering de afgelopen jaren een soortgelijke verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er in een soortgelijke verzekering de afgelopen jaren beperkende voorwaarden gesteld? | Ja* | Nee |
e. Is de onderneming, de vroegere onderneming of enig ander belanghebbende bij deze verzekering de afgelopen jaren betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissement? | Ja* | Nee |
*Zo ja, graag een toelichting. | ||
Aanvraagformulier AVB Algemeen_v5 23-10
9
9 Bedrijfsongevallen en beroepsziekten
a. Heeft zich binnen de onderneming de afgelopen 10 jaar het volgende voorgedaan?
Bedrijfsongeval aantal: aard: Nee
Beroepsziekte aantal: aard: Nee
b. Heeft de Inspectie SZW in de laatste 5 jaar een sanctie (of meerdere) opgelegd aan de
onderneming? Ja* Nee
*Zo ja, graag nadere informatie.
c. Beschikt de onderneming over een RI&E rapportage in het kader van de ARBO-wetgeving
van maximaal 5 jaar (60 maanden) oud? Ja Nee
Beoordeelt de onderneming eenmaal per jaar het RI&E plan van aanpak? Ja Nee
10 Verzekerde bedragen
a. Wat is het gewenste verzekerde bedrag?
€
€1.250.000 €2.500.000 €5.000.000 Anders, namelijk
b. Wat is het gewenste eigen risico?
€
€1.000 €2.500 €5.000 Anders, namelijk De premies zijn exclusief assurantiebelasting en eventuele termijntoeslagen.
Is termijnbetaling gewenst? Nee kwartaal (toeslag 4%) halfjaar (toeslag 3%)
11 Ingangsdatum
Wat is de gewenste ingangsdatum (er kan een ingangsdatum in het verleden en de toekomst worden gekozen)?
– –
12 Inloop
Wij bieden standaard een inloopdekking voor de duur dat de onderneming voorafgaand aan deze verzekering een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering heeft gehad. Indien de onderneming niet of gedurende een korte periode verzekerd is geweest kan inloop (tegen een aanvullende premie) worden meeverzekerd.
Dient het inlooprisico te worden meeverzekerd?
Nee 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar Langer jaar
Aanvraagformulier AVB Algemeen_v5 23-10
10
13 Slotvragen/slotverklaring
a. Beschikt u, één van de bestuurders, directeuren, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering over andere gegevens die voor de beoordeling
van onderhavige aanvraag van belang kunnen zijn? Ja* Nee
*Zo ja, graag een toelichting.
b. Bent u, één van de bestuurders, directeuren, commissarissen/toezichthouders of enig ander belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering
van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? Ja Nee
– Welk strafbaar feit is gepleegd/wat is de verdenking?
– Is hiervoor een rechtszaak geweest?
– Wat was het resultaat van de rechtszaak?
– Is een (straf)maatregel opgelegd? En zo ja, is deze al uitgevoerd?
– Mocht er geen strafzaak zijn geweest, dan vernemen wij graag of de zaak is geschikt met het Openbaar Ministerie?
Zo ja, wat waren de voorwaarden voor de schikking?
Bijlagen
Wij verzoeken u enkele noodzakelijke bijlagen mee te zenden voor de beoordeling: het organogram.
(Digitale) ondertekening
Met het hieronder invullen van uw naam (uw namen), functie(s), datum en uw (digitale) handtekening(en)* verklaart u als vertegenwoordigingsbevoegde(n) van aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat u dit formulier persoonlijk geheel heeft ingevuld en volledig achter de antwoorden staat die u heeft gegeven op de door verzekeraar gestelde vragen.
Als u dit verklaart, verklaart u tevens dat verzekeraar met deze verklaring het bewijs heeft van het feit dat dit uw antwoorden zijn op alle gestelde vragen.
Naam Functie Datum
(Digitale) handtekening*
* klik op veld uw digitale handtekening. Mocht u nog geen digitale handtekening hebben dan kiest u voor: nieuw digitaal ID aanmaken. Vervolgens voert u de gegevens in die u wilt gebruiken voor uw digitale ID.
Markel
Xxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxx