voorwaarden
Hospitaal-Plus
2023
voorwaarden
Algemene
Denta Plus
1. INHOUD
1. Begrippen en definities 3
2. Toetredingsvoorwaarden 4
3. Aanvang, duur, schorsing en beëindiging van het contract 5
a. Aanvang en duur van het contract 5
b. Schorsing en beëindiging van het contract 5
4. Wachttijd 6
a. Wachttijden 6
b. Vervallen van de wachttijd 6
5. Waarborg 6
6. Grensbedragen 7
7. Tegemoetkoming bij schadegeval buiten België 8
8. Aanvraag tot tegemoetkoming - verjaringstermijn 8
9. Uitsluitingen 8
10. Premies 8
11. Algemene bepalingen 10
1. Begrippen en definities
Conventietarief
De honoraria voor consultaties, ingre- pen en behandelingen zoals die jaar- lijks worden vastgelegd in een natio- naal akkoord tussen de ziekenfondsen en de syndicaten van tandartsen en geneesheren.
Curatieve tandverzorging
Deze verzamelnaam omvat volgende tandzorgkundige verstrekkingen: tan- dextracties, verstrekkingen voor bewa- rende tandverzorging, verstrekkingen voor orale beeldvorming, kleine mond- chirurgie en de supplementen voor dringende technische verstrekkingen.
Erkende verstrekker
De houder van een bijzondere beroeps- titel in de tandheelkunde (met name de algemeen tandarts, de tandarts-spe- cialist in de orthodontie en de tand- arts-specialist in de parodontologie), de geneesheer-specialist in de stoma- tologie en de geneesheer met een tand- heelkundig diploma.
Gelijkaardige tandzorg- verzekering
Elke facultatieve verzekering die voor- ziet in een kostendekkende vergoe- ding van de kosten voor tandzorg, ge- lijkaardig aan die van Denta Plus. Een tandzorgverzekering is gelijkaardig aan Denta Plus wanneer premies en tege- moetkomingen gelijkaardig zijn aan die van Denta Plus en het jaarlijkse plafond voor terugbetaling ten minste 500 EUR bedraagt.
Gerechtigde
Natuurlijk persoon die door zijn/haar beroepsactiviteit of gelijkgestelde toestand rechten in de verplichte ziek- teverzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen heeft of kan krijgen en die in die hoedanigheid bij een van de Liberale Mutualiteiten is aangesloten.
Geschrift
Het geheel van een boodschap in alfabetische en/of numerieke tekens die op een duurzame drager wordt ge- steld en toegankelijk is voor de verzeke- ringnemer : zowel papieren als elektro- nische documenten. Een aangetekend geschrift kan op papier via de post als elektronisch via een geauthentificeer- de elektronische brievenbus (eBox of Doccle) verzonden worden.
Jaarpremie
De premie verschuldigd om gedurende een heel jaar de dekking van Denta Plus te genieten. Deze bedraagt het twaalf- voud van de maandelijkse premie, vermeld in de tabellen in deze alge- mene voorwaarden. De jaarpremie is verschuldigd uiterlijk op de jaarlijkse vervaldatum van het contract.
Kennisgeving
Een mededeling van een beslissing of een feit van de ene aan de ande- re partij. De kennisgevingen tussen partijen worden per post of per e-mail uitgevoerd. De verzekeringnemer aan- vaardt uitdrukkelijk dit communicatie- middel. Het elektronisch adres is datgene die wordt vermeld in het verze- keringsvoorstel. De verzekeringnemer zal de verzekeraar verwittigen als hij een ander e-mailadres wil gebruiken.
Kleine mondchirurgie
De verstrekkingen uit artikel 14, l) van de bijlage van het Koninklijk Besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundi- ge verstrekkingen betreffende de ver- plichte verzekering voor geneeskundi- ge verzorging en uitkeringen, waarvan de codes gevolgd worden door ‘+’.
Ongeval
Elke plotse gebeurtenis die een licha- melijk letsel veroorzaakt en waarvan de oorzaak of een van de oorzaken vreemd is aan het organisme van het slachtoffer. De letsels moeten worden vastgesteld door een geneesheer die gemachtigd is zijn praktijk uit te oefe- nen hetzij in België, hetzij in het land waar de verzekerde zich bevindt op het
moment van het voorval.
Orthodontie
De preventie, de diagnose, de intercep- tie, de planning van de behandeling en de behandeling zelf van elke afwijking in de stand van tanden en kaken en van de eventuele ermee geassocieer- de functionele stoornissen, alsook het toezicht op de evolutie ervan.
Parodontologie
Differentiatie binnen de tandheelkunde die zich richt op diagnose, preventie en behandelingen van de steunweefsels van de gebitselementen: het kaakbot, het tandvlees en het parodontale liga- ment.
Persoon ten laste
Natuurlijk persoon die in het kader van de verplichte verzekering voor genees- kundige verzorging en uitkeringen niet als gerechtigde is aangesloten, maar als persoon ten laste van een gerechtigde.
Preventief gedrag
VMOB Hospitaal-Plus bepaalt of ie- mand al dan niet aan preventief gedrag heeft gedaan aan de hand van terugbe- talingen in de verplichte ziekteverze- kering voor tandverzorging in het ver- zekeringsjaar dat voorafgaat aan elke nieuwe terugbetalingsaanvraag. Bij minstens één dergelijke terugbetaling is er sprake van preventief gedrag.
Preventieve tandverzorging
Denta Plus
Deze categorie van tandzorg omvat het bucco-dentaal onderzoek (mond- en tandonderzoek), het parodontaal onderzoek (DPSI-test), het profylac- tisch reinigen, het verwijderen van tandsteen, de verzegeling van groeven en putjes in het tandoppervlak en de raadplegingen in het kabinet van een licentiaat tandheelkunde, een tandarts die houder is van een bekwaamheids- getuigschrift, een stomatoloog of een geneesheer-tandarts.
Prothetische behandeling
Functionele rehabilitatie van het kauw- proces door het vervangen van ontbre- kende of beschadigde tanden door mid- 3
del van een tandprothese, waarbij een tandprothese een kunstmatige vervan- ging van een of meerdere natuurlijke tanden is. Het kan hier gaan om een uit- neembare prothese die de verzekerde persoon zelf uit de mond kan verwijde- ren of een vaste prothese die de verze- kerde persoon niet zelf uit de mond kan verwijderen (bijvoorbeeld kroon- en brugwerk, inlay en onlay). In het kader van een prothetische behandeling be- schouwt VMOB Hospitaal-Plus als een tandimplantaat: een prothetisch ele- ment aangebracht in de alveolaire kam met het oog op het bevestigen van een vaste of uitneembare tandprothese.
RIZIV (Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeits- uitkering)
Een openbare instelling van sociale ze- kerheid die onder de bevoegdheid van de Minister van Sociale Zaken valt.
Startdatum van het contract
De datum waarop het contract in wer- king treedt. Op deze datum gaat de wachttijd in of zijn bij vervallen van de wachttijd de waarborgen van kracht, op voorwaarde dat de volledige start- premie is betaald tegen het einde van de eerste maand van het contract. De startdatum van het contract staat ver- meld in de bijzondere voorwaarden, doch valt nooit vóór de eerste dag van de maand volgend op die waarin VMOB Hospitaal-Plus het ingevulde en on- dertekende verzekeringsvoorstel ont- vangt.
Startpremie
De premie die overeenstemt met de leeftijd van de verzekerde op het mo- ment dat het contract ingaat.
Vervaldag
Denta Plus
De jaarlijkse vervaldag van de verzeke- ringsovereenkomst is de datum waarop het verzekeringscontract elk jaar ver- valt. De jaarpremie voor het volgende verzekeringsjaar is verschuldigd, ten laatste op de jaarlijkse vervaldag. De eerste vervaldag valt een jaar na de startdatum van het contract.
4
Verzekeraar
Verzekeringsmaatschappij van onder- linge bijstand (VMOB) Hospitaal-Plus met als maatschappelijke zetel Livor- nostraat 25 in 0000 Xxxxxxx, onderne- mingsnummer 0471.459.194 en erkend door de Controledienst voor de zieken- fondsen en de landsbonden van zie- kenfondsen (CDZ) onder het nummer 450/01 om verzekeringen aan te bieden in de takken 2 (ziekte) en 18 (bijstand).
Verzekerde
Persoon op wie het risico rust. Dit is de rechthebbende van het verzeke- ringscontract, tenzij anders vermeld in het verzekeringscontract.
Verzekeringnemer
De natuurlijke persoon die het contract heeft ondertekend. De verzekeringne- mer is titularis van het contract en is verantwoordelijk voor het betalen van de premie voor alle verzekerden in het contract.
Verzekeringscontract
Contract gesloten tussen VMOB Hospitaal-Plus als verzekeraar en de verzekeringnemer. Het contract be- staat uit de algemene en bijzondere voorwaarden van de verzekering. Het komt tot stand op het ogenblik dat de VMOB de door de verzekeringnemer getekende polis ontvangt.
Verzekeringsjaar
Een verzekeringsjaar begint elk jaar op de dag waarop het verzekeringscon- tract gestart is en eindigt op de jaarlijk- se vervaldag.
Wachttijd
De periode die begint te lopen vanaf de startdatum van het contract tijdens dewelke de verzekerde geen recht heeft op tegemoetkomingen door VMOB Hos- pitaal-Plus.
Wettelijk voorzien remgeld
Het verschil tussen het conventietarief en het bedrag van de tegemoetkoming door de verplichte ziekteverzekering geneeskundige verzorging en uitkerin- gen.
Wettelijke tegemoetkoming (kosten in België)
Voor kosten gemaakt in België is de wettelijke tegemoetkoming elke uitke- ring voorzien in het kader van de Bel- gische wetgeving inzake de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering (al- gemene regeling), arbeidsongevallen en beroepsziekten.
Wettelijke tegemoetkoming (kosten in het buitenland)
Voor kosten gemaakt in het buiten- land is de wettelijke tegemoetkoming elke terugbetaling waarin een met het betreffende land afgesloten overeen- komst inzake de sociale zekerheid van de loontrekkenden voorziet of bij ge- brek hieraan een fictief bedrag gelijk aan de terugbetaling bepaald in de Bel- gische wetgeving van toepassing op de loontrekkenden.
In geval van twijfel over de be- tekenis van een beding, preva- leert in alle gevallen de voor de verzekeringnemer meest gunstige interpretatie. Indien de verzeke- ringnemer en de verzekerde niet één en dezelfde persoon zijn, prevaleert de voor de verzekerde meest gunstige interpretatie.
2. Toetredings voorwaarden
1.1
Wie lid is van één van de Liberale Mu- tualiteiten aangesloten bij VMOB Hos- pitaal-Plus, kan zich verzekeren bij Denta Plus, op voorwaarde dat hij/zij:
- de bijdragen voor de aanvullende diensten heeft betaald bij het zie- kenfonds waar hij/zij is aangeslo- ten;
- de hoofdverblijfplaats in België, Ne- derland, Frankrijk, Duitsland of het Groothertogdom Luxemburg heeft;
- de leeftijd van 66 jaar nog niet heeft bereikt.
De kandidaat-verzekerde vult het daar- toe bestemde verzekeringsvoorstel in.
Deze toetredingsvoorwaarden gelden ook voor eventuele personen ten laste.
1.2
De natuurlijke persoon die, in een zie- kenfonds dat is aangesloten bij VMOB Hospitaal-Plus, een lid wordt waarvan de mogelijkheid om te genieten van de voordelen van de aanvullende verzeke- ring is opgeschort, kan zich verzekeren Denta Plus. Hij kan evenwel slechts genieten van de waarborg van deze ver- zekering indien hij de ervoor voorziene premies betaalt.
1.3
De persoon die, in een ziekenfonds dat is aangesloten bij VMOB Hospi- taal-Plus, een lid wordt waarvan de mo- gelijkheid om te genieten van de voor- delen van de aanvullende verzekering is opgeheven, kan zich niet verzekeren bij Denta Plus en kan dus niet genieten van de waarborg van deze verzekering.
Hij kan zich slechts verzekeren bij Denta Plus en slechts van de waarbor- gen zoals bedoeld in deze algemene voorwaarden genieten indien hij in regel is met de bijdragen voor de aan- vullende diensten sinds de aanvang van de periode van 24 maanden waarin hij deze bijdragen moet betalen zonder van de voordelen te kunnen genieten, om opnieuw lid te kunnen worden dat kan genieten van de voordelen van de aanvullende verzekering.
Bij vertraging van 6 maanden in de be- taling van deze bijdragen sinds de aan- vang van de periode van 24 maanden, verliest deze persoon zijn hoedanig- heid van verzekerde van VMOB Hospi- taal-Plus.
Deze periode van 6 maanden wordt op- geschort:
- wanneer de persoon die niet in regel is met de betaling van de bijdragen voor de aanvullende verzekering zich in een toestand van collectieve schuldenregeling of van faillisse- ment bevindt;
- gedurende de periode waarin de persoon de hoedanigheid van ge-
rechtigde in de aanvullende verze- kering heeft verloren en persoon ten laste is van een gerechtigde die niet in regel is met de betaling van de bijdragen voor de diensten van de aanvullende verzekering.
2.
De leeftijdsvoorwaarde is niet van toe- passing op wie tot onmiddellijk vooraf- gaand aan de toetredingsaanvraag bij Denta Plus verzekerd was bij een ge- lijkaardige tandzorgverzekering aange- boden door een andere mutualistische entiteit (VMOB), op voorwaarde dat:
- de kandidaat-verzekerde in orde was met het betalen van de premies van deze voorgaande verzekering;
- er geen onverzekerde periode is tussen het einde van de voorgaan- de verzekeringsovereenkomst en de aanvang van het contract bij VMOB Hospitaal-Plus.
Als bewijs voegt de kandidaat-verze- kerde een attest van verzekering, op- gemaakt door de vorige verzekeraar, bij zijn/haar ingevulde en ondertekende verzekeringsvoorstel. Dit attest moet voor alle verzekerden duidelijk aange- ven wanneer de overeenkomst startte, wanneer hij is stopgezet en of alle bij- dragen betaald zijn.
3.
Een verzekeringsovereenkomst bij Denta Plus kan enkel worden onder- schreven door een gerechtigde of meederjarige persoon ten laste. De ge- rechtigde kan zichzelf verzekeren, maar ook de minderjarige personen die bij hem/haar ten laste staan voor de ver- plichte ziekteverzekering voor genees- kundige verzorging en uitkeringen. Deze perso(o)n(en) ten laste kunnen zich bijgevolg niet alleen verzekeren.
De VMOB Hospitaal-Plus beoordeelt de leeftijdsvoorwaarde bij toetreding per persoon.
3. Aanvang, duur, schorsing en beëindiging van het contract
a) Aanvang en duur van het contract
Het contract gaat in na aanvaarding door de VMOB en op de startdatum ver- meld in de bijzondere voorwaarden, op voorwaarde dat de kandidaat-verzeker- de(n) aan de toetredingsvoorwaarden voldoe(t)(n). De waarborg gaat in op de startdatum van het contract, op voor- waarde dat de verzekeringnemer de startpremie heeft betaald. Deze premie moet betaald zijn voor het einde van de eerste maand van het contract.
De ontvangstdatum van het onder- tekende verzekeringsaanbod door het ziekenfonds of de VMOB geldt als aan- sluitingsdatum.
Het contract bij Denta Plus kan nooit ingaan vóór aanvang van de aansluiting in de verplichte aanvullende verzeke- ring bij één van de Liberale Mutualitei- ten die lid is van VMOB Hospitaal-Plus.
Het spontaan betalen van een premie zonder dat men daartoe een betalings- uitnodiging heeft ontvangen, geldt niet als totstandkoming van een verzeke- ringscontract.
De verzekeringsovereenkomst met VMOB Hospitaal-Plus is van onbepaal- de duur en duurt in principe levenslang.
b) Schorsing en beëindiging van het contract
1.1
Denta Plus
De persoon die, in een ziekenfonds dat is aangesloten bij VMOB Hospi- taal-Plus, een lid wordt waarvan de mogelijkheid om te genieten van de voordelen van de aanvullende verzeke- ring is opgeschort, behoudt de hoeda- nigheid van verzekerde van de VMOB. Hij kan evenwel slechts genieten van de waarborg van de VMOB indien hij de ervoor voorziene premies betaalt.
5
1.2
De persoon die, in een ziekenfonds dat is aangesloten bij VMOB Hospi- taal-Plus, een lid wordt waarvan de mo- gelijkheid om te genieten van de voor- delen van de aanvullende verzekering is opgeheven, verliest zijn hoedanig- heid van verzekerde van de VMOB en kan dus niet genieten van de waarborg van de VMOB, zelfs indien hij in regel was met de betaling van de premies voor de VMOB.
Hij kan slechts opnieuw verzekerde worden van de VMOB en opnieuw genie- ten van de waarborgen zoals bedoeld in deze algemene voorwaarden indien hij in regel is met de bijdragen voor de aanvullende diensten sinds de aanvang van de periode van 24 maanden waarin hij deze bijdragen moet betalen zonder van de voordelen te kunnen genieten, om opnieuw lid te kunnen worden dat kan genieten van de voordelen van de aanvullende verzekering.
Bij vertraging van 6 maanden in de be- taling van deze bijdragen sinds de aan- vang van de periode van 24 maanden, verliest deze persoon zijn hoedanig- heid van verzekerde van de VMOB.
Deze periode van 6 maanden wordt op- geschort:
- wanneer de persoon die niet in regel is met de betaling van de bijdragen voor de aanvullende verzekering zich in een toestand van collectieve schuldenregeling of van faillisse- ment bevindt;
- gedurende de periode waarin de persoon die de hoedanigheid van gerechtigde in de aanvullende ver- zekering heeft verloren en persoon ten laste is van een gerechtigde die niet in regel is met de betaling van de bijdragen voor de diensten van de aanvullende verzekering.
Denta Plus
1.3
Het contract neemt van rechtswege een einde wanneer de verzekerde overlijdt. VMOB Hospitaal-Plus betaalt desge- vallend de betaalde premie voor de
6 resterende maanden van het verzeke-
xxxxxxxxx terug aan de nabestaanden. Deze terugbetaling gebeurt binnen een termijn van 30 dagen, overeenkomstig artikel 73 van de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen.
2.
De verzekerde of verzekeringnemer kan het contract opzeggen, ten minste drie maanden voor de jaarlijkse vervaldag. Dit doet hij/zij met een aangetekende brief, bij deurwaardersexploot of door afgifte van de opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs. Het contract eindigt in dat geval op de jaarlijkse verval- dag. Wie het verzekeringscontract met VMOB Hospitaal-Plus vrijwillig opzegt en zich op een later moment opnieuw wil verzekeren, kan dit op voorwaarde dat er minstens drie jaar is verstreken tussen de opzeg en de nieuwe verzeke- ringsaanvraag. De wachttijden zullen opnieuw moeten worden doorlopen.
De verzekerde die als persoon ten las- te is verzekerd bij Denta Plus heeft, voor zover hij/zij voldoet aan de toetre- dingsvoorwaarden, het recht het verze- keringscontract verder te zetten indien het contract dat werd afgesloten door de gerechtigde een einde neemt naar aanleiding van één van de gevallen zo- als bedoeld in paragraaf 1 of 2.
3.
VMOB Hospitaal-Plus heeft overeen- komstig de artikelen 69 tot en met 72 van de wet van 4 april 2014 het recht het verzekeringscontract te schorsen en op te zeggen, ingeval van laattij- dige of niet-betaling van de premies (zie 10. Premies). In dat geval blijven niet-betaalde premies de VMOB Hos- pitaal-Plus verschuldigd, beperkt tot twee opeenvolgende jaarpremies.
4. Wachttijd
a) Wachttijden
Nieuwe verzekerden moeten een wachttijd van 6 maanden doorlopen alvorens zij van VMOB Hospitaal-Plus een tegemoetkoming in de kosten voor tandzorg kunnen ontvangen.
b) Vervallen van de wachttijd
De wachttijd vervalt in volgende gevallen:
- voor de kosten van tandzorgver- strekkingen die het gevolg zijn van ongevallen met traumatische letsels, op voorwaarde dat ze zich na de startdatum van het contract voordoen;
- bij personen die tot precies voor het contract bij Denta Plus een gelijk- aardige tandzorgverzekering had- den, aangeboden door een andere mutualistische entiteit (VMOB) of door een privéverzekeraar. Er mag geen onderbreking zijn tussen het contract bij de vorige tandzorgver- zekering en dat bij Denta Plus. De persoon moet minstens zes maan- den verzekerd zijn geweest bij deze voorgaande verzekering en er de premies voor hebben betaald. Was deze periode korter, dan wordt het aantal volledige maanden van de looptijd van het contract in minde- ring gebracht op de wachttijden bij Denta Plus. Als bewijs voegt de kan- didaat-verzekerde een attest van verzekering dat is opgemaakt door de vorige verzekeraar bij zijn/haar verzekeringsvoorstel. Dit attest moet voor alle verzekerden duide- lijk aangeven wanneer het contract startte, wanneer het is stopgezet en of alle bijdragen betaald zijn;
- voor een pasgeborene of adoptie-
kind jonger dan drie jaar dat toe- treedt in de eerste twee maanden na de geboorte of adoptie, op voor- waarde dat de gerechtigde al min- stens zes maanden verzekerd is bij Denta Plus of bij een gelijkaardige voorgaande tandzorgverzekering. Was de looptijd van dit contract kor- ter dan zes maanden, dan wordt het aantal volledige maanden in minde- ring gebracht op de wachttijden bij Denta Plus.
5. Waarborg
De verzekeringswaarborg begint te lo- pen op de startdatum van het contract, voor zover de verzekerde de wacht- tijden heeft doorlopen en de startpre-
mie is bepaald. De waarborgen van Denta Plus zijn door de algemene ver- gadering vastgelegd en kunnen enkel worden gewijzigd in overeenstemming met artikel 204 van de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen.
Denta Plus vergoedt de hierna genoem- de kosten op basis van het gefactureer- de bedrag. Er wordt daarbij geen reke- ning gehouden met de kosten als zij gedekt kunnen worden door:
- de verplichte verzekering genees- kundige verzorging en uitkeringen, georganiseerd door de op 14 juli 1994 gecoördineerde wet en haar uitvoeringsbesluiten en door het KB van 30 juni 1964;
- de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen (wet van 10 april 1971 en haar uitvoeringsbesluiten) en de beroepsziekten (wet van 3 juni 1970 en uitvoeringsbesluiten);
- de Europese verordeningen nrs. 1408/71, 547/72 en 883/04 of door een multilaterale of bilaterale soci- ale zekerheidsovereenkomst geslo- ten door België;
- de verplichte aanvullende verzeke- ring van de ziekenfondsen en/of de Landsbond;
- de dienst ‘dringende zorg in het buitenland’ van de ziekenfondsen en/of de Landsbond (Mutas).
Heeft de verzekerde, om welke reden dan ook, geen recht op bovenvermelde tegemoetkomingen, dan zal Denta Plus hem/haar op dezelfde manier vergoe- den als iemand die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
De terugbetaling van Denta Plus kan nooit hoger liggen dan het verschil tussen het gefactureerde bedrag en de wettelijke en reglementaire tegemoet- komingen.
Denta Plus doet volgende tegemoetko- mingen voor tandzorgverstrekkingen die opgenomen zijn in het Koninklijk Be- sluit van 1 juni 1934 dat de uitoefening van de tandheelkunde reglementeert, het Koninklijk Besluit van 9 november 1951 ter aanvulling van het Koninklijk
besluit van 1 juni 1934 en de wet van 15 januari 2014 tot wijziging van het Ko- ninklijk Besluit van 1 juni 1934:
1. Preventieve tandverzorging Een tegemoetkoming van 100% van het bedrag ten laste van de verzekerde, na aftrek van andere terugbetalingen voortvloeiend uit andere reglemente- ringen.
2. Parodontologie
Een tegemoetkoming van 50% van het bedrag ten laste van de verzekerde na aftrek van andere terugbetalingen voortvloeiend uit andere reglemente- ringen of 80% indien de verzekerde aan preventief gedrag heeft gedaan.
In het eerste verzekeringsjaar wordt preventief gedrag vermoed en bedraagt de vergoeding sowieso 80% van het be- drag ten laste van de verzekerde, na af- trek van andere terugbetalingen voort- vloeiend uit andere reglementeringen.
3. Orthodontie
Een tegemoetkoming van 60% van het bedrag ten laste van de verzekerde, na aftrek van andere terugbetalingen voortvloeiend uit andere reglemente- ringen.
4. Curatieve tandverzorging Voor verstrekkingen waarvoor een tegemoetkoming door de verplichte ziekteverzekering is voorzien, een te- gemoetkoming ten bedrage van 100% van het wettelijk voorzien remgeld en ofwel 50% van het bedrag ten laste van de verzekerde na aftrek van andere tegemoetkomingen voortvloeiend uit andere reglementeringen, ofwel 80% indien de verzekerde aan preventief ge- drag heeft gedaan.
Voor verstrekkingen waarvoor geen te- gemoetkoming door de verplichte ziek- teverzekering is voorzien, bedraagt de tegemoetkoming van 50% van het be- drag ten laste van de verzekerde, na af- trek van andere terugbetalingen voort- vloeiend uit andere reglementeringen, of 80% indien de verzekerde aan pre- ventief gedrag heeft gedaan.
In het eerste verzekeringsjaar wordt preventief gedrag vermoed en bedraagt de vergoeding voor curatieve tandzorg- verstrekkingen zonder tegemoetko- ming door de verplichte ziekteverzeke- ring sowieso 80% van het bedrag ten laste van de verzekerde, na aftrek van andere terugbetalingen voortvloeiend uit andere reglementeringen.
5. Prothetische behandelingen Een tegemoetkoming van 50% van het bedrag ten laste van de verzekerde, na aftrek van andere terugbetalingen voortvloeiend uit andere reglemente- ringen of 80% indien de verzekerde aan preventief gedrag heeft gedaan.
In het eerste verzekeringsjaar wordt preventief gedrag vermoed en bedraagt de vergoeding sowieso 80% van het be- drag ten laste van de verzekerde, na af- trek van andere terugbetalingen voort- vloeiend uit andere reglementeringen.
6. Grensbedragen
Tijdens het eerste verzekeringsjaar bedragen de gezamenlijke tegemoet- komingen van Denta Plus op jaarbasis maximaal 350 EUR. In het tweede ver- zekeringsjaar is dat 600 EUR, vanaf het derde verzekeringsjaar van het contract ligt het jaarplafond op 1025 EUR.
De tegemoetkoming in de kosten voor orthodontie, pardontologie en protheti- sche behandelingen is vanaf het derde verzekeringsjaar op jaarbasis ook be- perkt tot 1025 EUR. Dit bedrag zit in het jaarplafond van 1025 EUR begrepen.
Denta Plus
Indien er sprake is van een voorgaan- de gelijkaardige tandzorgverzekering, wordt, bij de bepaling van het jaar- plafond, het aantal verzekeringsjaren bij deze voorgaande tandzorgverzeke- ring overgenomen.
7
7. Tegemoetkoming bij schadegeval buiten België
Denta Plus voorziet tegemoetkomingen in de kosten voor tandzorg op het vaste- land van volgende aangrenzende buur- landen van België, namelijk Frankrijk, Nederland, Duitsland en het Groother- togdom Luxemburg. Voor tandzorgver- strekkingen in één van deze landen geldt dat ze moeten worden toegediend door verstrekkers met een erkenning op het grondgebied van het vasteland van deze landen.
8. Aanvraag tot tegemoetkoming – verjaringstermijn
Om een terugbetaling te bekomen, moet de verzekerde een aanvraag- formulier voor tegemoetkoming op pa- pier of elektronisch indienen. Dit for- mulier moet zowel door de verzekerde als door de zorgverstrekker ingevuld worden. Samen met dit ingevulde for- mulier bezorgt de verzekerde een inge- vuld getuigschrift voor verstrekte hulp, afgeleverd in het kader van een terug- betaling door de verplichte ziektever- zekering. Gaat het om een verstrekking waarvoor geen wettelijke tegemoetko- ming is, dan voegt de verzekerde een factuur of ereloonnota bij het formulier.
VMOB Hospitaal-Plus kan steeds extra bewijsstukken vragen als zij meent dat de haar toegezonden stukken niet vol- staan om het schadegeval te beoorde- len. De verzekerde dient de documen- ten desgevallend zo spoedig mogelijk over te maken.
Denta Plus
De verzekerde kan de uitbetaling laten gebeuren aan een derde, maar moet uitdrukkelijk op het aanvraagformulier voor tegemoetkoming vermelden op welk rekeningnummer de uitbetaling moet gebeuren.
De aanvraag tot tegemoetkoming moet gebeuren binnen drie jaar, te rekenen
8 vanaf de dag van het voorval dat het
vorderingsrecht doet ontstaan. Kan de verzekerde evenwel bewijzen dat hij/zij pas later van het voorval kennis kreeg, dan begint de verjaringstermijn van drie jaar te lopen vanaf dat tijdstip. Deze termijn verstrijkt echter hoe dan ook vijf jaar na het voorval.
VMOB Hospitaal-Plus kan een tege- moetkoming weigeren indien de verze- kerde de bepalingen in dit hoofdstuk moedwillig niet nakomt.
9. Uitsluitingen
De volgende schadegevallen zijn niet gedekt door de waarborgen van Denta Plus, wanneer zij het gevolg zijn van:
- oorlogsfeiten, behalve wanneer de verzekerde bewijst dat hij/zij niet actief en niet vrijwillig aan deze fei- ten heeft deelgenomen;
- betaalde sportactiviteit, met inbe- grip van de trainingen;
- rellen, burgeroorlogen of andere gewelddaden van politieke, ideolo- gische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of een andere er- kende macht, behalve wanneer de verzekerde bewijst dat hij/zij niet actief en niet vrijwillig aan deze fei- ten heeft deelgenomen;
- invloed van bedwelmende of verdo- vende middelen of andere drugs;
- vrijwillige deelname aan een mis- daad of misdrijf;
- een opzettelijke handeling van de verzekerde of een vrijwillige vergro- ting van het risico door de verzeker- de, behalve wanneer hij/zij dit deed om personen of goederen te redden;
- alcoholintoxicatie, dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie;
- kernreacties.
Denta Plus kent geen tegemoetkoming toe voor volgende verstrekkingen:
- verstrekkingen uit artikel 14, l) van het Koninklijk Besluit van 14 sep- tember 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundi- ge verstrekkingen inzake verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, waarbij de codes niet worden gevolgd door ‘+’;
- geneesmiddelen,
- tandzorgverstrekkingen van esthe- tische of cosmetische aard (ble- aching, facing), behalve wanneer hiervoor een tegemoetkoming is door de verplichte ziekteverzeke- ring en na voorafgaand akkoord van de adviserend geneesheer van Hos- pitaal-Plus.
10. Premies
1.
Wie verzekerd is bij Denta Plus, betaalt daarvoor een premie. Deze premie is per verzekeringsjaar verschuldigd, maar kan in periodes van drie maanden opgevraagd worden. De premie moet betaald worden volgens de afgespro- ken periodiciteit.
De premie is een haalschuld. Wanneer de premie niet rechtstreeks aan VMOB Hospitaal-Plus wordt betaald, is de pre- miebetaling aan een derde bevrijdend indien deze de betaling vordert en hij voor de inning van de premie als last- hebber van VMOB Hospitaal-Plus op- treedt.
2.
De verzekeringnemer die ervoor kiest de premie te betalen via overschrijving zal driemaandelijks of jaarlijks een overschrijvingsformulier ontvangen dat hem/haar uitnodigt de verschuldig- de jaarpremie voor het volgende kwar- taal of het volgende verzekeringsjaar te betalen uiterlijk op de vervaldag.
De verzekeringnemer die ervoor kiest de premie te betalen bij wijze van do- miciliëring, zal dit doen per kwartaal of jaarlijks. De betaling is verschuldigd op de jaarlijkse vervaldag of binnen de eerste tien dagen van het kwartaal, af- hankelijk van de gekozen wijze en peri- odiciteit van betaling.
De startpremie is afhankelijk van de
leeftijd van de verzekerde op de start- datum van het contract. Wanneer de verzekeringnemer de eerste premie niet tijdig betaalt, zoals voorzien in de bijzondere voorwaarden, dan wordt de waarborg niet geactiveerd.
Leeftijdsgebonden verhogingen van de premie gaan vanaf het verzekeringsjaar dat volgt op de verjaardag die aanlei- ding geeft tot de verhoging.
3.
Verzekerden die reeds verzekerd zijn bij een van de kostendekkende hospitali- satieverzekeringen van Hospitaal-Plus, Hospitaal-Plus 100, Hospitaal-Plus 200 of Hospitaal-Plus Franchise, genieten een vermindering van vijf procent op de premie voor Denta Plus. De korting wordt berekend op de premies inclusief eventuele leeftijdstoeslagen.
Eventuele taksen en belastingen die betrekking hebben op de geïnde pre- mies zijn uitsluitend ten laste van de verzekeringnemer. Deze worden samen met de premie geïnd.
4.
Met uitzondering van de jaarlijkse in- dexering en na wederzijds akkoord tussen VMOB Hospitaal-Plus en de verzekerde, kan die eerste de premies ingevolge artikel 204 van de wet be- treffende de verzekeringen van 4 april 2014 niet meer wijzigen na het sluiten van de overeenkomst. Een wijziging van de premie kan bovendien enkel gebeu- ren in het belang van de verzekerde. De premies worden niettemin verhoogd rekening houdend met de ter zake gel- dende taksen.
Op de eerste dag van elk verzekerings- jaar kan VMOB Hospitaal-Plus de pre- mies aanpassen op basis van de pro- centuele verhoging/verlaging tussen de consumptieprijzenindex (CPI) van de maand juli van de twee voorgaande jaren. Het basisjaar van het gebruikte indexcijfer is 2013 (2013 = 100).
De premie kan eveneens aangepast worden op grond van verschillende
specifieke indexcijfers die gelden voor de private ziekteverzekeringsovereen- komsten, zoals bedoeld in het konink- lijk besluit van 1 februari 2010 tot vast- stelling van de specifieke indexcijfers bedoeld in artikel 204 §3 van de wet van 4 april 2014 betreffende de verze- keringen (verder “medische index(en)” genoemd). De medische indexen wor- den één keer per jaar berekend en wor- den gepubliceerd op de eerste werkdag van de maand juli (basis: 2015 = 100). De aanpassing gebeurt in functie van de procentuele verhoging van de medi- sche index tussen die gepubliceerd het tweede jaar voorafgaand aan het jaar vanaf hetwelk de aangepaste premie van toepassing wordt en die gepubli- ceerd het jaar voorafgaand dit jaar.
Het waarborgtype verbonden aan Denta Plus is het waarborgtype tand- zorgen.
Overeenkomstig artikel 204 van de wet van 4 april 2014 mag VMOB Hospi- taal-Plus de premies voor haar verze- keringen op redelijke en proportionele wijze aanpassen:
- aan de wijzigingen in het beroep van de verzekerde wat de niet-verplich- te ziektekostenverzekering, de ar- beidsongeschiktheidsverzekering, de invaliditeitsverzekering en de zorgverzekering betreft;
- aan de wijzigingen in het inkomen van de verzekerde wat de arbeids- ongeschiktheidsverzekering en de invaliditeitsverzekering betreft;
- wanneer de verzekerde verandert van statuut in het stelsel van so- ciale zekerheid wat de verplichte ziekteverzekering en de arbeidson- geschiktheidsverzekering betreft, voor zover deze wijzigingen een be- tekenisvolle invloed hebben op het risico en/of de kosten of de omvang van de verleende dekking.
- wanneer een reële en significante stijging van de kostprijs van de ge- waarborgde prestaties of de evolutie van de gedekte risico’s dit vereist.
5.
Er geldt voor Denta Plus een premievrij-
stelling voor kinderen van jonger dan 8 jaar op voorwaarde dat:
- één van de ouders verzekerd is bij VMOB Hospitaal-Plus;
- het kind verzekerd is bij hetzelfde verzekeringsproduct als de ouder.
De premievrijstelling loopt tot de eerste vervaldag van het contract volgend op de 8ste verjaardag.
6.
Bij laattijdig of niet-betalen van de premie stelt de VMOB Hospitaal-Plus de verzekeringnemer in gebreke per aangetekend geschrift of per deurwaar- dersexploot. Deze brief vermeldt het bedrag van de verschuldigde premie en maant de verzekeringnemer aan tot be- taling binnen een termijn van minimum 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op de datum van de poststempel van de brief of op de datum vermeld op het deurwaardersexploot. Deze brief vermeldt ook dat indien de verschuldig- de premie niet wordt betaald binnen de periode van minimum 15 dagen, VMOB Hospitaal-Plus de waarborgen van het verzekeringscontract kan schorsen of het contract kan opzeggen wegens wanbetaling, alsook de begindatum van de schorsingsperiode en de datum waarop het contract wordt opgezegd, ingeval van blijvende wanbetaling.
Indien de premie niet betaald is binnen deze termijn van minimum 15 dagen, dan schorst VMOB Hospitaal-Plus de waarborg. De schorsing gaat in op de dag die volgt op de bovenvermelde be- talingstermijn van minimum 15 dagen en duurt eveneens minstens 15 dagen. Tijdens de schorsingsperiode is de verzekerde niet gedekt door de waar- borgen van Denta Plus. De schorsing eindigt zodra de verzekeringnemer de achterstallige premie(s) heeft betaald vóór het einde van de schorsingsperi- ode.
Denta Plus
Heeft de verzekeringnemer ook na af- loop van de schorsingsperiode de pre- mie niet betaald, dan zal VMOB Hos- pitaal-Plus overgaan tot het opzeggen van het verzekeringscontract. VMOB
Hospitaal-Plus vermeldt dit voornemen 9
tot opzegging van het contract in de bovenvermelde ingebrekestelling. Het
contract eindigt desgevallend op de datum vermeld in de ingebrekestelling
en wordt door VMOB Hospitaal-Plus be- vestigd per gewone brief.
De maandelijkse premies, geldig vanaf 1 januari 2023, zijn de volgende voor verzekerden die geen kostendekkende hospitali- satieverzekering hebben bij Hospitaal-Plus:
Xxxxxxxx | 0 - 39 | Leeftijd op moment van toetreden 40 - 44 45 - 59 | 60 ≤ | |
0 – 3 | € 0,08 | / | / | / |
4 – 6 | € 4,20 | / | / | / |
7 – 17 18 – 29 | € 8,14 | / | / | / |
€ 8,75 | / | / | / | |
30 – 39 40 – 44 | € 11,35 | / | / | / |
€ 11,35 | € 13,96 | / | / | |
45 – 59 60 ≤ | € 15,98 | € 19,68 | € 23,05 | / |
€ 17,10 | € 21,07 | € 24,65 | € 27,15 | |
De maandelijkse premies, geldig vanaf 1 januari 2023, zijn de volgende voor verzekerden die wel een kostendekkende hospi- talisatieverzekering hebben bij Hospitaal-Plus:
Xxxxxxxx | 0 - 39 | Leeftijd op moment van toetreden 40 - 44 45 - 59 | 60 ≤ | |
0 – 3 | € 0,07 | / | / | / |
4 – 6 | € 3,97 | / | / | / |
7 – 17 | € 7,72 | / | / | / |
18 – 29 | € 8,30 | / | / | / |
30 – 39 | € 10,77 | / | / | / |
40 – 44 | € 10,77 | € 13,25 | / | / |
45 – 59 | € 15,17 | € 18,70 | € 21,88 | / |
60 ≤ | € 16,23 | € 20,03 | € 23,40 | € 25,77 |
11. Algemene bepalingen
Denta Plus
De verzekerde is gebonden aan de be- paling in artikel 74 van de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekerin- gen, die stelt dat de verzekerde de ter- mijn tot melding van een schadegeval respecteert zoals die is bepaald in de verzekeringsovereenkomst, namelijk binnen 3 jaar na het schadegeval. De verzekerde is tevens gebonden aan de bepaling in artikel 75 van diezelfde wet, die stelt dat bij elke verzekering tot ver- goeding van schade de verzekerde alle redelijke maatregelen moet nemen om de gevolgen van het schadegeval te
10 voorkomen en te beperken. Het met
bedrieglijk opzet niet naleven van deze bepalingen door de verzekerde geeft VMOB Hospitaal-Plus het recht of de dekking te weigeren.
De verzekerde aanvaardt dat de aange- tekende brief of het deurwaardersex- ploot een voldoende aanmaning vor- men met betrekking tot het schorsen en opzeggen van de waarborg door Hospi- taal-Plus zoals beschreven in artikel 10 van deze algemene voorwaarden. Hij/ zij aanvaardt tevens dat de verzendda- tum van het aangetekend schrijven en de datum van het deurwaardersexploot definitief bewezen zijn.
De verzekerde verplicht zich tot het
aanvaarden van alle geschriften, kennisgevingen en ingebrekestellingen die hem door VMOB Hospitaal-Plus per e-mail of per post worden toegezonden.
De verzekeringnemer en de verzekerde zijn verplicht:
- verklaringen en mededelingen schriftelijk in te dienen bij de maat- schappelijke zetel van VMOB Hos- pitaal-Plus of één van de Liberale Mutualiteiten die aangesloten zijn bij VMOB Hospitaal-Plus;
- VMOB Hospitaal-Plus zo snel mo- gelijk op de hoogte te brengen wan- neer de voorwaarden voor het be- houd van het verzekeringscontract niet meer vervuld zijn;
- VMOB Hospitaal-Plus zo snel moge- lijk in te lichten over het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaar- dig of identiek risico gedeeltelijk of volledig dekt;
- VMOB Hospitaal-Plus alle gevraag- de inlichtingen te bezorgen.
Wanneer de verzekeringnemer en/of verzekerde deze verplichtingen niet na- leeft en deze tekortkoming na een scha- degeval een nadeel blijkt op te leveren voor VMOB Hospitaal-Plus, kan deze zijn prestaties dienovereenkomstig verminderen.
Wanneer de schade vermoedelijk ver- goed zal worden door het gemeen recht of een andere wetgeving, dan kan VMOB Hospitaal-Plus een tegemoetko- ming toekennen in afwachting van de effectieve betaling van de schadever- goeding. VMOB Hospitaal-Plus treedt in dit geval wettelijk in alle rechten die de verzekerde kan doen gelden ten aan- zien van de schuldenaar van de schade- vergoeding, na kennisgeving.
De schikkingen die de verzekerde des- gevallend zou treffen met de aanspra- kelijke derde of diens verzekeraar, zonder schriftelijke toestemming van de VMOB Hospitaal-Plus, zijn aan deze laatste niet tegenstelbaar, gelet op de subrogatie.
De verzekerde verbindt zich ertoe deze subrogatie zo nodig op verzoek van de VMOB Hospitaal-Plus schriftelijk te bevestigen.
De VMOB kan de terugbetaling vorde- ren van de betaalde vergoeding ten be- lope van het door haar geleden nadeel, indien de subrogatie door toedoen van de verzekerde geen gevolg kan hebben.
De VMOB draagt er zorg voor dat een subrogatie de verzekerde die slechts gedeeltelijk vergoed is, niet benadeelt. In dat geval kan de verzekerde zijn rechten uitoefenen voor hetgeen hem nog verschuldigd is, bij voorrang boven de VMOB.
De VMOB Hospitaal-Plus heeft geen verhaal op de bloedverwanten in de rechte opgaande of nederdalende lijn, de echtgenoot of samenwonende part- ner en de aanverwanten in de rechte lijn van de verzekerde, noch op de bij hem inwonende personen, zijn gasten en zijn huispersoneel, behoudens kwaad opzet.
De verzekeringnemer en de verzekerde verklaren door het ondertekenen van het verzekeringsvoorstel dat zij VMOB Hospitaal-Plus hun uitdrukkelijke toe- stemming geven hun persoonlijke en medische gegevens te verzamelen en te verwerken. VMOB Hospitaal-Plus mag deze gegevens gebruiken voor het sluiten, beheren en uitvoeren van het verzekeringscontract, conform de doel- stellingen van dat contract.
VMOB Hospitaal-Plus verklaart dat de medische en persoonsgegevens enkel verzameld, verwerkt en gebruikt wor- den voor de realisatie van die doelstel- lingen en dat de verzamelde gegevens en informatie passend, relevant en niet overdreven zijn, zoals het hoort in het licht van die doelstellingen. Elk gebruik van deze gegevens zal gebeuren in na- leving van de Europese en Belgische privacywetgeving.
VMOB Hospitaal-Plus staat onder het toezicht van de Controledienst voor de ziekenfondsen en landsbonden van zie- kenfondsen (CDZ), die haar de toelating heeft verleend verzekeringen aan te bieden in de zin van takken 2 en 18. De CDZ kende Hospitaal-Plus hiervoor het toelatingsnummer 450/01 toe.
VMOB Hospitaal-Plus is onderworpen aan volgende wetten en hun uitvoe- ringsbesluiten:
- de wet van 6 augustus 1990 betref- fende de ziekenfondsen en lands- bonden van ziekenfondsen;
- de wet van 26 april 2010 houdende diverse bepalingen inzake de orga- nisatie van de aanvullende ziekte- verzekering;
- de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen;
- de wet van 13 maart 2016 op het statuut van en het toezicht op de verzekerings- of herverzekeringson- dernemingen;
- de circulaires van de Nationale Bank van België (NBB), de FSMA en de mededelingen van de Controle- dienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen (CDZ).
Elke klacht met betrekking tot de verze- keringen van VMOB Hospitaal-Plus kan gericht worden aan:
- de effectieve leiding van VMOB Hos- pitaal-Plus, Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx,
- Ombudsman van de verzekerin- gen vzw, de Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx (xxx.xxxxxxxxx.xx)
Deze algemene voorwaarden beschrij- ven de statutaire bepalingen van de ver- zekeringen van VMOB Hospitaal-Plus zoals die zijn vanaf 1 juli 2023. Bij twij- fel of betwisting over de interpretatie of uitvoering van deze algemene voor- waarden, gelden enkel de statuten van VMOB Hospitaal-Plus. Deze statuten kunnen na afspraak ingekeken worden in de maatschappelijke zetel van VMOB Hospitaal-Plus, Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
Denta Plus
11
Hospitaal-Plus
Verantwoordelijke uitgever: Xxx Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx - D+1 - juli 2023