VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VLAAMSE HANDBALVERENIGING

aanvraagformulier

VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VLAAMSE HANDBALVERENIGING

Uw aansluiting bij de Vlaamse Handbalvereniging geeft uw vereniging de mogelijkheid om bij Ethias een « verzekering van de aansprakelijkheid van bestuurders van vzw’s » af te sluiten aan speciale voorwaarden.

U kunt deze verzekering onderschrijven door dit formulier ingevuld, gedateerd en ondertekend terug te bezorgen.

AF 2

Terug te sturen naar:

Ethias - Zetel voor Vlaanderen

Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx xxxx.xxxxxx@xxxxxx.xx

0000000000

Tel. nr.

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Adres

Benaming .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IDENTITEIT VAN DE AANVRAGENDE VZW

165,00 euro

250 000,00 euro

125,00 euro

125 000,00 euro

Premie (incl. taksen 9,25 %)

Waarborgbedrag

Gelieve de gewenste waarborg aan te duiden in functie van het budget van uw vzw (ontvangsten, subsidies, ...). De vermelde premies zijn van toepassing op alle bestuurders van uw vzw.

BEDRAGEN VAN DE TOEGESTANE WAARBORGEN

• Heeft de vzw achterstallige betalingen bij de RSZ, btw of de fiscus?	Ja	Neen
• Heeft de vzw kennis van lopende minnelijke of gerechtelijke schade-eisen ingesteld tegen haar bestuurders of omstandigheden en/of professionele fouten die hun burger- of strafrechtelijke aansprakelijkheid in het gedrang	Ja	Neen
zouden kunnen brengen?
• Beschikt de vzw over onvoldoende middelen of subsidies om haar werking te garanderen?	Ja	Neen

De verzekering neemt aanvang op de dag van onvangst van dit document door Ethias.

AANVANG

De ondertekenaar verklaart dat de in dit document meegedeelde inlichtingen juist zijn en dat hij geen enkel feit bewust heeft weggelaten. De ondertekenaar verbindt zich ertoe Ethias op de hoogte te brengen van alle wijzigingen aan zijn verklaringen, welke zich zouden kunnen voordoen tussen de dag waarop dit document werd ingevuld en ondertekend en de ingangsdatum van de verzekeringsovereenkomst.

Indien u op één van voorgaande vragen « Ja » antwoordde, vragen wij u contact op te nemen met onze diensten voor een gepersonaliseerde offerte.

Xxxxxxx volgende vragen te beantwoorden.

BIJKOMENDE INLICHTINGEN

Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep.

U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden.

Verzet u zich tegen dit gebruik?……….

Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan:

• Ethias – Dienst 2000 Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 000 00 00 00 xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

2154-Aanvraagform VHV Handbal-hb/mj • 09/17

• Ombudsdienst Verzekeringen – de Xxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 00 000 00 00 xxxx@xxxxxxxxx.xx

Het indienen van een klacht doet geen afbreuk aan de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure aan te spannen. Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst.

Opgemaakt te

Naam, functie en handtekening van de bevoegde vertegenwoordiger

Ethias nv xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx

Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)

RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX

Document Metadata

Table of Contents

VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VLAAMSE HANDBALVERENIGING

Document Metadata